王淑良,段志光

中美臨床護(hù)理專(zhuān)家實(shí)踐情況比較分析

王淑良,段志光

摘要:從臨床護(hù)理專(zhuān)家發(fā)展?fàn)顩r、實(shí)踐領(lǐng)域、準(zhǔn)入條件、培養(yǎng)課程和認(rèn)證機(jī)構(gòu)5個(gè)方面對(duì)中美臨床護(hù)理專(zhuān)家的實(shí)踐情況進(jìn)行比較,提出我國(guó)與美國(guó)的差距及發(fā)展建議。

關(guān)鍵詞:護(hù)理學(xué);臨床護(hù)理專(zhuān)家;實(shí)踐

AbstractIt compared the practice of clinical nursing specialists in China and United States from 5 aspects including the development,field of practice,access conditions,training courses and certification institutions.It put forward the gap between China and the United States and the development suggestion.

中圖分類(lèi)號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.003

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)09C-3335-03

基金項(xiàng)目山西省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目。

通訊作者

作者簡(jiǎn)介王淑良,碩士研究生在讀,單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;段志光()單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)。

收稿日期:(2015-07-05;修回日期:2015-08-25)

Comparison and analysis of practice of clinical nursing specialists in China and United States

Wang Shuliang,Duan Zhiguang(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Key wordsnursing；clinical nursing specialist;practice

20世紀(jì)中期,護(hù)理事業(yè)進(jìn)入了專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的階段,護(hù)理學(xué)科邊界向更廣、更深移動(dòng)和擴(kuò)展[1],在醫(yī)療科技的快速發(fā)展、護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化發(fā)展、護(hù)理高等教育的完善等因素的綜合作用下,一些國(guó)家興起了高級(jí)護(hù)理實(shí)踐(Advanced Nursing Practice,ANP)活動(dòng),由具有豐富專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù),其中臨床護(hù)理專(zhuān)家(Clinical Nursing Specialist,CNS)發(fā)展最快,且最具有代表性[2]。美國(guó)最早開(kāi)始培養(yǎng)CNS,對(duì)CNS的各項(xiàng)研究都處于國(guó)際領(lǐng)先水平。

1美國(guó)CNS的實(shí)踐情況

1.1實(shí)踐發(fā)展CNS是由Hildegard Peplau于1938年首次提出,1954年Rutgers(羅格斯)大學(xué)培養(yǎng)了第一個(gè)精神科臨床護(hù)理專(zhuān)家[3]。20世紀(jì)60年代,美國(guó)CNS制度正式確立,英國(guó)、加拿大等一些發(fā)達(dá)國(guó)家也相繼自行培養(yǎng)CNS。隨著護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展以及高等教育的普及,一些學(xué)者認(rèn)為CNS必須經(jīng)過(guò)護(hù)理碩士研究生教育[4]。1960年—1999年關(guān)于護(hù)理實(shí)踐的研究開(kāi)始關(guān)注與人類(lèi)經(jīng)驗(yàn)、健康狀況和行為有關(guān)的現(xiàn)象,在這一時(shí)間段內(nèi)研究的重點(diǎn)包括個(gè)人和家庭健康、疼痛管理、新生兒和青少年發(fā)展、癡呆護(hù)理、過(guò)渡性護(hù)理等[5]。21世紀(jì)護(hù)理研究的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到護(hù)理結(jié)局和護(hù)理管理等問(wèn)題。

1.2實(shí)踐領(lǐng)域隨著疾病譜的不斷變化,護(hù)理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域也在逐漸發(fā)展。通常將CNS的實(shí)踐領(lǐng)域分為服務(wù)人群(如兒科、老年、婦女健康)、護(hù)理問(wèn)題(如疼痛、傷口管理、壓力)、工作環(huán)境(如重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、急診室、社區(qū))、護(hù)理類(lèi)型(如康復(fù)、臨終關(guān)懷)、疾病(如糖尿病、腫瘤、精神病)[6，7]。

1.3準(zhǔn)入條件美國(guó)臨床護(hù)理專(zhuān)家協(xié)會(huì)(National Association of Clinical Nurse Specialist,NACNS)要求CNS必須是臨床注冊(cè)護(hù)士,其學(xué)歷需達(dá)到碩士或博士水平,在某一專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)具有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。不同專(zhuān)科CNS認(rèn)證準(zhǔn)入條件也不一致。如美國(guó)腫瘤臨床護(hù)理專(zhuān)家協(xié)會(huì)要求申請(qǐng)者符合以下條件:①注冊(cè)護(hù)士;②具有碩士研究生學(xué)歷或者從認(rèn)可的護(hù)理計(jì)劃中獲得研究生學(xué)歷;③作為成人腫瘤CNS進(jìn)行至少1 000 h臨床實(shí)踐或者作為成人、外科、家庭、老年或婦女健康CNS至少進(jìn)行500 h的實(shí)踐或作為成人腫瘤注冊(cè)護(hù)士至少進(jìn)行1 000 h的實(shí)踐或者作為成人腫瘤CNS或者研究生教育期間至少進(jìn)行500 h的臨床實(shí)踐;④在具有研究生水平的腫瘤課程中至少獲得2個(gè)學(xué)分或30 h的腫瘤繼續(xù)教育課程[8]。

1.4教育課程美國(guó)自開(kāi)始培養(yǎng)CNS以來(lái),大多數(shù)CNS均接受過(guò)研究生教育。NACNS制定了CNS研究生教育課程,課程內(nèi)容包括護(hù)理學(xué)碩士研究生教育必修課程、CNS實(shí)踐的核心課程和專(zhuān)科課程、護(hù)理實(shí)踐3部分。其中護(hù)理學(xué)碩士研究生教育必修課程包括研究學(xué)、倫理學(xué)、衛(wèi)生政策、健康促進(jìn)、高級(jí)生理/病理生理學(xué)、健康評(píng)估、高級(jí)藥理學(xué)等。CNS實(shí)踐的核心課程包括焦點(diǎn)問(wèn)題的理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、臨床調(diào)查和批判性思維、結(jié)局評(píng)價(jià)、循證實(shí)踐和研究利用等。CNS實(shí)踐要求學(xué)生至少具有500 h的臨床實(shí)踐時(shí)間,實(shí)踐過(guò)程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的CNS教師進(jìn)行指導(dǎo)[7]。所選的專(zhuān)科不同,專(zhuān)科課程設(shè)置也相應(yīng)地發(fā)生變化[9]。

1.5認(rèn)證機(jī)構(gòu)到目前為止,美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center,ANCC)僅認(rèn)證部分專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的臨床護(hù)理專(zhuān)家。以下專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的CNS可以選擇到ANCC認(rèn)證:成人健康護(hù)理、成人精神和心理衛(wèi)生、兒童/青少年精神和心理衛(wèi)生、高級(jí)糖尿病管理、居家護(hù)理、老年護(hù)理、兒科護(hù)理、公共/社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理。腫瘤護(hù)理認(rèn)證中心、危重癥護(hù)理認(rèn)證中心、骨科護(hù)理認(rèn)證中心分別提供腫瘤CNS、危重癥監(jiān)護(hù)CNS、骨科CNS的認(rèn)證考核[10]。認(rèn)證考試是一種基于能力的考試,考核評(píng)估入門(mén)級(jí)的CNS臨床知識(shí)和技能,在認(rèn)證有效期內(nèi)還需要完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分和臨床護(hù)理實(shí)踐[11]。

2我國(guó)CNS的實(shí)踐情況

2.1實(shí)踐發(fā)展有研究報(bào)道,我國(guó)2001年開(kāi)始了對(duì)CNS的研究[12]。引入初期,一些學(xué)者將CNS與護(hù)理專(zhuān)家、專(zhuān)科護(hù)士(Specialist Nurse,SN)的概念混淆。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)1980年對(duì)CNS 的定義:具有碩士或博士學(xué)位,在某一特定領(lǐng)域有豐富的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并精通某一專(zhuān)科領(lǐng)域技能的注冊(cè)護(hù)士。20世紀(jì)90年代,一些學(xué)者介紹了CNS的角色職能[13]、職責(zé)[14]、制度[15]等,將國(guó)外先進(jìn)的護(hù)理理論經(jīng)驗(yàn)引入了我國(guó)。從2001年開(kāi)始,我國(guó)有關(guān)CNS的文獻(xiàn)逐年增加,對(duì)國(guó)外CNS的發(fā)展現(xiàn)狀、面臨的問(wèn)題以及國(guó)內(nèi)開(kāi)展CNS所面臨的問(wèn)題等有了更深的研究。

2.2實(shí)踐領(lǐng)域從疾病領(lǐng)域來(lái)看,一些醫(yī)院通過(guò)借鑒國(guó)外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn),培養(yǎng)了腦卒中、高血壓、哮喘、糖尿病[16]、冠心病[17]、腎病[18]方面的CNS,經(jīng)過(guò)幾年發(fā)展,腫瘤護(hù)理、家庭腹膜透析、糖尿病護(hù)理等20個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的護(hù)理專(zhuān)家已在上海市第一人民醫(yī)院對(duì)病人進(jìn)行咨詢(xún)服務(wù)[19,20]。從工作環(huán)境來(lái)看,廣東省人民醫(yī)院手術(shù)室2003年提出手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)家的培養(yǎng)理念,培養(yǎng)手術(shù)室骨科護(hù)理專(zhuān)家[21]。從護(hù)理問(wèn)題來(lái)看,一些對(duì)“專(zhuān)科護(hù)士”的培養(yǎng),雖然以專(zhuān)科護(hù)士命名但其培養(yǎng)目標(biāo)已達(dá)到CNS的標(biāo)準(zhǔn),如通過(guò)高等護(hù)理院校與一些專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)合作開(kāi)辦的慢性傷口、造口治療師培訓(xùn)[22]、危重病學(xué)護(hù)理文憑學(xué)習(xí)班[23]等,這些探索性舉措為我國(guó)CNS的培養(yǎng)提供了參考。另外,國(guó)內(nèi)一些學(xué)者通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專(zhuān)家咨詢(xún)等構(gòu)建了兒科[24]、腫瘤科[25]、ICU[26]CNS培養(yǎng)課程,為培養(yǎng)符合我國(guó)國(guó)情的CNS提供了理論基礎(chǔ)。

2.3準(zhǔn)入條件國(guó)內(nèi)對(duì)于CNS的準(zhǔn)入制度尚處于萌芽中,一些學(xué)者對(duì)我國(guó)CNS準(zhǔn)入條件進(jìn)行了調(diào)查,大部分學(xué)者認(rèn)為我國(guó)CNS至少應(yīng)具備:①中華人民共和國(guó)頒發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)[27];②3年～5年工作年限[28-30];③中級(jí)技術(shù)職稱(chēng)[31];④英語(yǔ)達(dá)到CET4級(jí)水平,能夠閱讀并翻譯專(zhuān)業(yè)資料[31，32];⑤具有一定的科研能力,在統(tǒng)計(jì)源期刊至少發(fā)表1篇論文[31,32]。這些調(diào)查研究為日后制定統(tǒng)一的CNS準(zhǔn)入條件提供了參考。

2.4教育課程目前我國(guó)CNS的培養(yǎng)主要包括與美國(guó)醫(yī)院交流合作培養(yǎng)、院內(nèi)開(kāi)設(shè)CNS碩士研究生課程班、多機(jī)構(gòu)合作舉辦培訓(xùn)班3種途徑。近年來(lái)一些學(xué)者通過(guò)借鑒國(guó)外CNS的培養(yǎng)課程內(nèi)容結(jié)合我國(guó)研究生教育課程,制定了一些專(zhuān)科如ICU[31]、腫瘤[25]、兒科[24]CNS教育課程。

2.5認(rèn)證機(jī)構(gòu)由于國(guó)內(nèi)CNS各項(xiàng)制度尚不完善,CNS的認(rèn)證多為參加培訓(xùn)班或者教育課程班,考核合格后頒發(fā)證書(shū),沒(méi)有專(zhuān)門(mén)對(duì)CNS進(jìn)行認(rèn)證的機(jī)構(gòu)。有學(xué)者認(rèn)為,我國(guó)CNS的認(rèn)證機(jī)構(gòu)應(yīng)由衛(wèi)生行政管理部門(mén)授權(quán)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理院系進(jìn)行認(rèn)證組織工作[27]。CNS的認(rèn)證方式采取個(gè)人申請(qǐng)、單位推薦、認(rèn)證機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家進(jìn)行綜合評(píng)定。

3中美CNS研究情況比較分析

3.1實(shí)踐領(lǐng)域從服務(wù)人群來(lái)看,美國(guó)涵蓋范圍較全,國(guó)內(nèi)對(duì)婦女、兒童領(lǐng)域研究較少,可能與我國(guó)CNS發(fā)展尚處于起始階段,目前的研究?jī)H限于發(fā)病率較高的慢性病領(lǐng)域,而成人、老年人是這些疾病的高發(fā)人群有關(guān)。從疾病來(lái)看,中美均對(duì)一些慢性疾病較為關(guān)注,國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病、高血壓、腎病等慢性疾病的研究較多,而對(duì)于精神疾病的研究則較少,可能與就診率較低、診斷不足等因素有關(guān)。從工作環(huán)境來(lái)看,美國(guó)關(guān)注的范圍較廣,我國(guó)僅對(duì)手術(shù)室、ICU領(lǐng)域進(jìn)行了研究,對(duì)于社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域的研究則較為薄弱,可能由于政策、基層護(hù)理人力資源配置等原因,社區(qū)護(hù)理一直未得到重視。

3.2準(zhǔn)入條件美國(guó)要求CNS至少具有碩士研究生學(xué)歷,我國(guó)對(duì)于CNS學(xué)歷要求較低,多為專(zhuān)科或者本科,這可能與我國(guó)高等教育恢復(fù)較晚、培養(yǎng)的碩士研究生較少有關(guān)。我國(guó)對(duì)于CNS的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、職稱(chēng)、職務(wù)等方面要求較高,一些醫(yī)院要求CNS至少應(yīng)具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)技術(shù)職稱(chēng)、科護(hù)士長(zhǎng)及以上職務(wù)[32];對(duì)于CNS的科研能力美國(guó)并未做出明確要求,我國(guó)一些學(xué)者建議CNS應(yīng)在統(tǒng)計(jì)源期刊至少發(fā)表1篇論文。

3.3教育課程美國(guó)CNS的教育課程設(shè)置合理、嚴(yán)謹(jǐn),國(guó)內(nèi)CNS培養(yǎng)內(nèi)容不夠規(guī)范、成熟,培訓(xùn)方式過(guò)于單一,培訓(xùn)模式缺乏科學(xué)性,培訓(xùn)效果無(wú)從評(píng)價(jià)。近幾年,盡管一些學(xué)者通過(guò)借鑒國(guó)外CNS教育框架結(jié)合我國(guó)研究生教育課程制定了一些專(zhuān)科的教育課程,但是鮮有醫(yī)院與護(hù)理院校合作培養(yǎng)CNS,因此這些教育課程是否適用有待驗(yàn)證。

3.4認(rèn)證機(jī)構(gòu)美國(guó)對(duì)于CNS認(rèn)證規(guī)范且權(quán)威,在CNS的認(rèn)證方面有國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的支持和保障。國(guó)內(nèi)開(kāi)展的CNS尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)證機(jī)構(gòu),培養(yǎng)的CNS得不到國(guó)家認(rèn)可,權(quán)利也得不到保障,限制了CNS的實(shí)踐。

4啟示

4.1進(jìn)行權(quán)威的調(diào)查與分析,明確我國(guó)CNS的實(shí)踐領(lǐng)域美國(guó)CNS關(guān)注的領(lǐng)域較廣,國(guó)內(nèi)在一些實(shí)踐領(lǐng)域雖有涉足,但研究深度與美國(guó)相比尚有發(fā)展空間。雖然我國(guó)一些醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始培養(yǎng)CNS,但由于師資、制度、政策等的限制,所培養(yǎng)的CNS范圍較為局限,具體哪些領(lǐng)域需要CNS,尚缺乏明確、權(quán)威的調(diào)查分析,需要國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門(mén)或全國(guó)性行業(yè)學(xué)術(shù)組織對(duì)人群的患病情況、疾病負(fù)擔(dān)、CNS的經(jīng)濟(jì)效益等進(jìn)行深入調(diào)查,發(fā)布指南,明確我國(guó)CNS的實(shí)踐領(lǐng)域。

4.2發(fā)揮學(xué)術(shù)共同體作用,研究統(tǒng)一的CNS標(biāo)準(zhǔn)目前,我國(guó)對(duì)于CNS的研究還處于起步階段,在研究的廣度、深度,研究的數(shù)量、質(zhì)量以及制度標(biāo)準(zhǔn),與國(guó)外都有一定差距。盡管?chē)?guó)內(nèi)很多學(xué)者對(duì)國(guó)外CNS的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、制度進(jìn)行了分析、總結(jié),但其影響面較窄,需要學(xué)術(shù)共同體以及專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大其影響范圍,研究討論CNS的準(zhǔn)入條件,組織CNS的培養(yǎng)、認(rèn)證,更好地促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

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(本文編輯蘇琳)