孫桂蘭

由于冠心病與頸動(dòng)脈疾病有著相同的好發(fā)因素，因此頸動(dòng)脈狹窄常與冠狀動(dòng)脈狹窄伴隨出現(xiàn)。Dzierwa等［1］報(bào)道，冠心病病人中1／5合并有嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄，而需要行頸動(dòng)脈血管重建的病人中80%合并冠心病。雖然經(jīng)皮頸動(dòng)脈成形及支架植入術(shù)（CAS）和冠狀動(dòng)脈成形及支架植入術(shù)（PTCA）是比較成熟的介入手術(shù)，單個(gè)介入的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也有較多的報(bào)道，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，這兩項(xiàng)介入手術(shù)聯(lián)合開展的可行性已有報(bào)道［2］，能使病人減少一次手術(shù)痛苦，減少手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間，家屬和病人都非常愿意接受，但卻對醫(yī)療技術(shù)、圍術(shù)期護(hù)理水平提出了新的挑戰(zhàn)，所以在國內(nèi)尚處于起步階段，對于CAS聯(lián)合PTCA的圍術(shù)期護(hù)理鮮有報(bào)道。為配合手術(shù)順利實(shí)施，減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究總結(jié)了30例心腦血管聯(lián)合介入治療病人的圍術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2012年10月—2014年5月在我院住院已確診頸動(dòng)脈狹窄及冠狀動(dòng)脈病變的病人30例，其中男2 7例，女3例；年齡50歲～72歲；入院時(shí)神經(jīng)功能評分（mRS評分）：0分（無癥狀）10例，1分（有癥狀，無明顯殘障）16例，2分（輕度殘障）4例；糖尿病11例，吸煙22例，高血壓19例，血脂異常23例（12例三酰甘油異常，18例膽固醇異常），高血壓、高血脂、高血糖5例。術(shù)前經(jīng)過監(jiān)測腎功能指標(biāo)均符合聯(lián)合介入標(biāo)準(zhǔn)，無腎功能不全診斷，肌酐≤133μmol／L。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲；急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病病人；心功能不全及左室射血分?jǐn)?shù)≤30%；肝腎功能不全及存在造影禁忌及不同意行CAS或PTCA的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：完成心、腦、腎及血液等常規(guī)檢查，頸部血管彩超及頭部MRI檢查，冠狀動(dòng)脈CT檢查及頸動(dòng)脈造影等明確血管病變程度，頸動(dòng)脈狹窄≥70%～85%，冠狀動(dòng)脈CT顯示血管狹窄≥75%～80%且有臨床癥狀的病人。對20例Allen實(shí)驗(yàn)陽性者采取橈動(dòng)脈穿刺，10例Allen實(shí)驗(yàn)陰性者采用股動(dòng)脈穿刺，進(jìn)行聯(lián)合介入治療，先行PTCA，后行CAS，手術(shù)時(shí)間62.6min±8.5 min，造影劑使用量增加100mL～150mL，聯(lián)合介入造影劑使用量不超過350mL。術(shù)前遵醫(yī)囑調(diào)整血壓、血糖、凝血指標(biāo)，進(jìn)行安全宣教，防止病人出現(xiàn)摔倒等安全隱患，術(shù)中密切關(guān)注意識、瞳孔、血壓、心電圖等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌梗死或腦梗死等并發(fā)癥，做好搶救準(zhǔn)備。術(shù)后密切關(guān)注病人血壓、血糖、凝血指標(biāo)，做好水化治療，防止造影劑腎病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦過度灌注綜合征。30例病人均順利完成聯(lián)合介入手術(shù)，平均住院天數(shù)6.5d，手術(shù)時(shí)間（62.6±8.5）min。術(shù)后1例術(shù)中出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），2h后恢復(fù)；2例術(shù)中出現(xiàn)血壓、心率下降，給予多巴胺治療后恢復(fù)；2例出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，調(diào)整降糖藥物緩解；1例術(shù)后出現(xiàn)心前區(qū)不適，給予硝酸異山梨酯注射液（愛倍）30mg＋生理鹽水靜脈輸注，治療后緩解。10例股動(dòng)脈穿刺中有2例出現(xiàn)局部血腫，給予局部處理后血腫吸收；1例出現(xiàn)腦過度灌注綜合征，表現(xiàn)為頭痛，血壓156／90mm－Hg（1mmHg＝0.133kPa），給予20%甘露醇250mL靜脈輸注及降壓對癥處理，并監(jiān)測生命體征，病人恢復(fù)，血壓維持在（120～130）／（70～80）mmHg；1例出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射，血壓下降到80／50mmHg，給予靜脈輸液及多巴胺治療后30min緩解。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評估病人病情，保障術(shù)前安全 術(shù)前評估病人一般情況，包括家族史、生活習(xí)慣、發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)，識別危險(xiǎn)，做好相應(yīng)的護(hù)理。觀察病人有無胸痛及勞累、乏力、心悸、氣促等癥狀，了解冠狀動(dòng)脈堵塞及心功能情況，有針對性地進(jìn)行活動(dòng)范圍指導(dǎo)。頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)如頭暈、肢體麻木、無力，眼部癥狀如視物模糊、失明、一過性黑曚、復(fù)視及視野缺損或縮小，一過性意識喪失多在突然改變體位時(shí)發(fā)作。對有意識喪失病史者需加強(qiáng)巡視，進(jìn)行安全宣教，洗澡時(shí)水不能太熱，如廁站立時(shí)要慢，否則容易出現(xiàn)暈厥，對自理能力差者給予生活護(hù)理。評估病人說話、走路的情況，為術(shù)后病情評估提供依據(jù)。本組病人術(shù)前均無跌倒等意外事件發(fā)生，保障了術(shù)前安全。

2.1.2 血壓監(jiān)測 術(shù)前調(diào)節(jié)病人血壓，收縮壓不可過高或過低，過低會(huì)使頭部血供進(jìn)一步減少，腦供血不足，容易出現(xiàn)暈厥甚至發(fā)生腦梗死，過高則會(huì)誘發(fā)腦出血。本組病人血壓維持（140～150）／（90～100）mmHg。遵醫(yī)囑為病人監(jiān)測24h動(dòng)態(tài)血壓，了解病人血壓波動(dòng)情況，準(zhǔn)確測量并記錄。因此類病人有頸動(dòng)脈狹窄，會(huì)影響上肢動(dòng)脈的搏動(dòng)，進(jìn)而影響血壓的測量，護(hù)士要對比選擇搏動(dòng)較強(qiáng)的一側(cè)肢體來監(jiān)測血壓。對于本組中19例高血壓病人，通過服用ACEI類降壓藥，維持收縮壓（130～140）mmHg、舒張壓（80～90）mmHg，同時(shí)囑病人活動(dòng)時(shí)要緩慢，防止體位性低血壓而出現(xiàn)暈厥。

2.1.3 血糖監(jiān)測 本組11例糖尿病病人8例已診斷2型糖尿病，其中5例使用皮下注射胰島素治療，1例病人因注射胰島素后進(jìn)食過少而發(fā)生低血糖癥狀，經(jīng)加餐后癥狀緩解；3例使用雙胍類降糖藥物治療，另外3例僅空腹血糖高出正常水平，糖化血紅蛋白在正常范圍，給予病人飲食指導(dǎo)，控制空腹血糖低于7.1 mmol／L。因病人術(shù)前均有頭暈、胸悶等心腦血管癥狀，運(yùn)動(dòng)范圍受限，所以合理飲食調(diào)節(jié)成為首選。根據(jù)營養(yǎng)師要求為病人配置糖尿病餐，并監(jiān)測病人水果及零食的攝入。監(jiān)測低血糖的發(fā)生，并鑒別低血糖與頸動(dòng)脈狹窄的頭暈，一旦出現(xiàn)合并心慌的頭暈，立即補(bǔ)充糖塊就能緩解則表明是低血糖，告知醫(yī)生進(jìn)行降糖藥物的調(diào)整。同時(shí)責(zé)任護(hù)士要根據(jù)心功能、頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行活動(dòng)范圍的指導(dǎo)，進(jìn)行安全監(jiān)測，以防頭暈摔倒。

2.1.4 凝血功能檢測 根據(jù)病人血生化檢驗(yàn)結(jié)果，均給予降脂藥物及抗凝治療，降脂藥物常規(guī)使用阿伐他丁類，抗凝治療術(shù)前口服阿司匹林100mg／d或氯吡格雷100mg，有陳舊性心肌梗死及明顯心絞痛病人術(shù)前給予負(fù)荷量各300mg，術(shù)后減量至各100mg，監(jiān)測血小板聚集率（AA及ADP）并維持在正常值以下，提示病人術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及半年復(fù)查，根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。觀察病人皮膚、牙齦是否有出血現(xiàn)象，同時(shí)關(guān)注病人的意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)出血征象。

2.1.5 心理疏導(dǎo) 因同時(shí)行腦血管及心血管介入術(shù)，30例病人均有不同程度的焦慮癥狀，責(zé)任護(hù)士利用現(xiàn)有的資源，向病人及家屬簡單介紹導(dǎo)管室環(huán)境、造影的程序，以及可能出現(xiàn)的異常感覺、配合的注意事項(xiàng)，讓已有同樣經(jīng)歷的病人與其溝通，讓病人從心理上放松，配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度 因?yàn)槭中g(shù)刺激可能會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心率加快、呼吸急促，或因肢體活動(dòng)而影響手術(shù)安全及治療過程。30例中有2例血壓升高，最高150／90mmHg，給予降壓藥物調(diào)至正常。

2.2.2 觀察病人瞳孔、意識、肢體麻木、頭痛等情況聯(lián)合介入一般先做PTCA，緩解心臟缺血，然后再做CAS介入。在頸動(dòng)脈支架放入的過程中有可能造成動(dòng)脈斑塊的脫落，從而栓塞遠(yuǎn)端的小血管，出現(xiàn)新發(fā)的腦梗死，所以術(shù)中導(dǎo)管室護(hù)士要密切關(guān)注病人的意識、瞳孔、頭痛等癥狀。術(shù)中還要考慮到CAS手術(shù)對病人心功能的影響，頸動(dòng)脈竇反射的發(fā)生率約為1／3［3］，當(dāng)頸動(dòng)脈支架釋放及擴(kuò)張后，由于對頸動(dòng)脈竇的刺激，持續(xù)的低血壓會(huì)使冠狀動(dòng)脈血供不足，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)的亞急性血栓形成，這很可能是致命性的［4］。護(hù)士要密切關(guān)注血壓、心電圖變化，詢問病人是否有心前區(qū)不適感。還可能有突發(fā)心臟驟停，需要時(shí)刻準(zhǔn)備好搶救。

2.2.3 心理支持 因?yàn)榻槿胄g(shù)是局部麻醉，病人全程意識清楚，可聽到醫(yī)生、護(hù)士對話及手術(shù)過程的任何聲響，任何突發(fā)情況都會(huì)引起病人的緊張及焦慮，而且病人同時(shí)行兩次介入術(shù)，使用同一血管，時(shí)間長于普通一次介入，本組病人聯(lián)合介入手術(shù)時(shí)間（62.6±8.5）min，較普通的單次介入手術(shù)時(shí)間（30.5min±12.2 min）延長，長時(shí)間體位受限，病人容易出現(xiàn)肢體麻木，產(chǎn)生煩躁而導(dǎo)致血壓增高。因此，導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)考慮病人的耐受力及情緒波動(dòng)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，及時(shí)向病人解釋手術(shù)進(jìn)展和發(fā)生的異常聲響，按摩局部肢體以減輕病人不適。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 穿刺部位壓迫止血護(hù)理 由于介入術(shù)中需全身肝素化，術(shù)后采用加壓包扎平伸制動(dòng)的方法，病人需要在床上制動(dòng)，所以穿刺部位護(hù)理及壓迫時(shí)間非常重要。30例病人中有10例股動(dòng)脈穿刺，術(shù)后需壓迫止血12h，因?yàn)閴浩葧r(shí)間過短會(huì)導(dǎo)致局部出血，過長則因過度壓迫股靜脈而造成深靜脈血栓形成［5］。責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人床上運(yùn)動(dòng)，并監(jiān)測凝血指標(biāo)，觀察是否有一側(cè)肢體腫大，防止血栓形成。觀察有無足背動(dòng)脈減弱或消失、皮膚有無蒼白、有無皮溫降低，詢問患肢有無麻木或疼痛等，以防動(dòng)脈過度壓迫。20例采用橈動(dòng)脈穿刺者腕部需壓迫止血6h，病人可下床活動(dòng)，責(zé)任護(hù)士需觀察受壓部位及手部皮膚顏色、溫度，指導(dǎo)加壓時(shí)病人的手指及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，避免肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及疼痛的發(fā)生。由于腕關(guān)節(jié)不易制動(dòng)，病人容易忽視從而出現(xiàn)局部血腫，有2例出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)采用彩色多普勒超聲檢查未形成假性動(dòng)脈瘤，通過局部處理血腫吸收恢復(fù)正常。

2.3.2 水化治療，觀察腎功能 造影劑腎病是指放射學(xué)造影術(shù)后無其他原因所致的急性腎功能減退［6］，是血管內(nèi)介入治療后較為常見的并發(fā)癥。2009年《對比劑腎病中國專家共識》認(rèn)為，對比劑腎病是醫(yī)源性腎衰竭的重要原因，其使病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了5.5倍。由于病人采用聯(lián)合介入手術(shù)，需要的造影劑量大，對腎功能的影響較大，需要密切關(guān)注腎功能情況。本組病人采用聯(lián)合介入手術(shù)，平均使用造影劑威氏派克350 mL，較單次介入平均增加100mL～150mL，所以術(shù)后早期要囑病人多飲水，適量補(bǔ)液以水化尿液，促進(jìn)造影劑的排出，同時(shí)監(jiān)測尿量。1例出現(xiàn)少尿，飲水量不足，增加飲水后尿量增加，術(shù)后腎功能測定較術(shù)前無明顯改變。

2.3.3 血管迷走神經(jīng)反射的觀察 頸動(dòng)脈支架病人由于手術(shù)中支架釋放刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器，反射性有心率減慢、血壓下降。病人表現(xiàn)為頭暈、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、無力、面色蒼白、四肢厥冷、心率＜50／min、血壓下降，主要是由于拔管時(shí)病人緊張、疼痛刺激、體位不適、血容量相對不足等原因所致［7］。本組病人術(shù)后有1例出現(xiàn)血壓下降至80／50mmHg，給予小量多巴胺維持，同時(shí)快速靜脈輸注生理鹽水500mL，恢復(fù)正常。

2.3.4 腦過度灌注綜合征的觀察 腦過度灌注綜合征是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由于頸動(dòng)脈狹窄解除后，同側(cè)腦血流量突然大幅度增加導(dǎo)致腦組織水腫和出血而引起的一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、譫妄、癲癇發(fā)作、局部神經(jīng)功能障礙以及腦出血［8］。本組30例病人有1例出現(xiàn)頭痛、嘔吐，血壓156／90mmHg，立即給予20%甘露醇250mL靜脈輸注及降壓對癥處理，并監(jiān)測生命體征，病人恢復(fù)，血壓維持（120～130）／（70～80）mmHg。告知病人及家屬腦過度灌注綜合征可以發(fā)生在術(shù)后28d內(nèi)的任何時(shí)間，出院后要給予足夠的重視［9］。指導(dǎo)病人出院后監(jiān)測血壓變化，血壓維持（130～140）／（70～80）mmHg。本組30例病人在1個(gè)月后復(fù)查均無腦過度灌注綜合征出現(xiàn)。

3 小結(jié)

本研究通過對30例心腦聯(lián)合介入病人的圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧分析，提示術(shù)前要充分評估病人心功能及神經(jīng)系統(tǒng)的情況，確保病人安全。其次要注意維持血壓的相對穩(wěn)定，既能保證足夠的腦部供血，又能防止腦出血。圍術(shù)期要監(jiān)測好凝血功能，防止出血和血栓形成；重視水化治療的護(hù)理，防止造影劑腎病的發(fā)生；及時(shí)識別腦過度灌注綜合征，注意頭痛、嘔吐及精神癥狀的改變。只有充分認(rèn)識到病人病情變化的復(fù)雜性，做好相應(yīng)的觀察和護(hù)理，提前做好搶救準(zhǔn)備，才能為高難度的手術(shù)保駕護(hù)航，保障病人圍術(shù)期的安全。

［1］ Dzierwa K，Pieniazek P，Musialek P，etal.Treatment strategies in severe symptomatic carotid and coronary artery disease［J］.Med Sci Monit，2011，17：RA191－RA197.

［2］ Hofmann R，Kerschner K，Kypta A，etal.Simultaneous stenting of the carotid artery and other coronary or extracoronary arteries：Does a combined procedure increase the risk of interventional therapy？［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2003，60（3）：314－319.

［3］ 段鴻洲，李良，張揚(yáng)，等.頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病的分期介入治療及隨訪研究［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2012，20（6）：307－311.

［4］ 黃文暉，羅建方，周穎玲，等.頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病聯(lián)合介入治療［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005（21）：2669－2670.

［5］ 徐陽，齊玉春，王華，等.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥行介入治療并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18（10）：776－778.

［6］ 姜文兵，傅國勝.造影劑腎病預(yù)防的研究進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2007，21（12）：897－898.

［7］ 唐國賢.心血管介入術(shù)后68例血管迷走反射分析及護(hù)理［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（7）：147.

［8］ 郭建明，谷涌泉，李雪峰，等.腦過度灌注綜合征的臨床進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（21）：1508－1510.

［9］ Ogasawara K，Mikami C，Inoue T，etal.Delayed cerebral hyperperfusion syndrome caused by prolonged impairment of cerebrovascular autoregulation after carotid endarterectomy：Case report［J］.Neurosurgery，2004，54（5）：1258－1262.