楊玉琴，舒 冰，姜 玲，陳 斌

(1．蕪湖市第二人民醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖 241000;

2．安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽合肥 230001)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見的心血管疾病，是因冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等，常可危及生命。筆者現(xiàn)通過對1例廣泛前壁心肌梗死并發(fā)心力衰竭及房顫患者的治療過程的藥學(xué)監(jiān)護，探討臨床藥師在AMI患者藥物治療中的作用。

1 病例資料

患者，女，75歲。因“反復(fù)胸痛胸悶11 d，不能平臥3 d”入院?；颊?1 d前出現(xiàn)胸痛不適，伴惡心嘔吐腹瀉，疼痛主要位于胸部和上腹部，持續(xù)不能緩解，性質(zhì)為悶痛，第2天至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查診斷為急性前壁心肌梗死，予以相關(guān)處理后胸痛癥狀仍有發(fā)作，3 d前患者開始出現(xiàn)夜間不能平臥，且小便逐漸減少，為求進一步診治來我院治療，病程中患者無發(fā)熱，有咳嗽，咳白色黏痰，有惡心嘔吐，夜間不能平臥，無黑朦暈厥，飲食睡眠差，大便次數(shù)減少，小便較少?；颊咂剿亟】禒顩r一般，有糖尿病病史十余年，現(xiàn)注射門冬胰島素30注射液(早8 U，中6 U，晚6 U)和甘精胰島素注射液治療(晚6 U)，自訴血糖控制尚可;否認冠心病、高血壓病等慢性病史。入院體檢:體溫(T)36．0℃，脈搏(P)每分鐘110次，呼吸(R)每分鐘23次，血壓(BP)98/48 mmHg(多巴胺維持中)。神清，精神差，被迫坐位，面色蒼白，皮膚潮濕，口唇稍紺，頸靜脈基本無充盈，雙肺呼吸音粗，滿肺濕羅音，心率每分鐘114次，律不齊，心音較低，無病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢凹陷性水腫，病理征陰性。實驗室檢查:血常規(guī) WBC 24．96 ×109·L－1，N 92．0%;生化 K 4．57 mmol·L－1，Na 132．5 mmol·L－1，CL 95．9 mmol·L－1，CREA 96．00 μmol·L－1，隨機 GLU 24．05 mmol·L－1，ALT 299．5 IU·L－1，(AST)438．0 IU·L－1;氨基末端 B 型鈉尿肽前體(NT-proBNP)27 300 pg·mL－1;心肌酶 AST 438．0 IU·L－1，CK-MB 30 IU·L－1，CK 331 IU·L－1，LDH 3 603 IU·L－1;肌鈣蛋白(TNIU)5．420 μg·L－1。入院心電圖示:心率 每分鐘115次，房顫律，V1～V5導(dǎo)聯(lián)呈QS型伴ST段抬高。入院診斷:(1)冠心病:急性廣泛前壁心肌梗死(演變期)、快速房顫、心功能Killip IV級;(2)Ⅱ型糖尿病;(3)肺部感染。

2 主要治療經(jīng)過及結(jié)果

入院第1天，予以嗎啡鎮(zhèn)靜、呋塞米微泵泵入強化利尿、硝普鈉擴血管減輕心臟負荷、去乙酰毛花苷強心并控制房顫心室率、米力農(nóng)增強心肌收縮力、胺碘酮抗心律失常、多巴胺維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集、頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、胰島素控制血糖、氯化鉀補鉀、還原型谷胱甘肽保肝及泮托拉唑護胃等對癥處理。入院第2天，患者心率每分鐘130次左右，房顫律，患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，血清鉀低至2．28 mmol·L－1，同時谷丙轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)進行性上升，ALT:351 U·L－1(入院時ALT 299．5 IU·L－1)。立即停用胺碘酮注射液，停用呋塞米200 mg微泵泵入，改用托拉塞米40 mg iv qd，并予以氯化鉀補鉀處理，并將去乙酰毛花苷的劑量由0．2 g·d－1增加至0．4 mg·d－1。入院第3天，患者半臥位入睡，胸悶氣喘明顯好轉(zhuǎn)，心率降至每分鐘85 次左右，房顫律，NT-proBNP:13 000 g·mL－1，停用米力農(nóng)注射液。入院第4天，患者心率每分鐘80次左右，律齊，心電監(jiān)護示出現(xiàn)一過性頻發(fā)室早，給予停用去乙酰毛花苷注射液。入院第5天，患者無明顯的胸悶氣喘癥狀，夜間可平臥，心率每分鐘80次左右，律齊。入院第7天，患者心率每分鐘80次左右，夜間再發(fā)心房顫動，因患者肝功能示:ALT 195 IU·L－1，AST 76 IU·L－1，較之前有較大幅度下降，且患者電解質(zhì)已恢復(fù)正常，予以胺碘酮0．3 g靜脈滴注后患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律，之后改為胺碘酮0．2 g bid po維持竇性心律。入院第10天，患者無胸悶氣喘等不適，血象恢復(fù)正常，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉。入院第14天，患者可平臥，心率血壓穩(wěn)定，行冠狀動脈造影(CAG)+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，于前降支植入2枚藥物洗脫支架。入院第21天，患者無特殊不適，生命體征穩(wěn)定，予以帶藥出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護

3．1 液體出入量、電解質(zhì)的監(jiān)護 患者AMI后出現(xiàn)泵衰竭，入院時 NT-proBNP 27 300 ng·L－1，血清鉀 4．57 mmol·L－1，入院第1天給予強化利尿(呋塞米200 mg微泵泵入)減輕水鈉潴留，糾正心力衰竭。同時給予氯化鉀注射液3．5 g·d－1靜脈補鉀聯(lián)合氯化鉀緩釋片 3．0 g·d－1口服預(yù)防補鉀處理。但患者入院后第2天仍出現(xiàn)低鉀血癥，血清鉀低至2．28 mmol·L－1，屬于重度缺鉀。該患者所用藥物中呋塞米、米力農(nóng)、胰島素［1]均可影響血清鉀的濃度，主要以呋塞米為主。該患者入院第1天應(yīng)用呋塞米200 mg微泵泵入利尿治療，24 h尿量多達7 400 mL，鉀隨尿排出過多，為患者低鉀血癥發(fā)生的主要原因。

低鉀血癥時不僅抗心律失常藥物胺碘酮易出現(xiàn)促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速［2]，而且低鉀血癥時的心肌細胞對洋地黃的敏感性增加，易誘發(fā)心律失常等洋地黃中毒癥狀。因此，必須盡快糾正該患者的低鉀血癥。

臨床藥師的建議及監(jiān)護:(1)患者入院第1天，入量2 000 mL，出量7 400 mL，胸悶氣喘癥狀及雙下肢水腫情況均較前好轉(zhuǎn)，且中國心力衰竭治療指南(2014版)［3]中指出:“治療急性心衰應(yīng)用呋塞米起初24 h劑量不超過160 mg”。該患者入院第1天24 h呋塞米用量達200 mg，故建議減少利尿劑劑量。因托拉塞米與呋塞米同屬于強效利尿劑，但托拉塞米排鉀作用明顯弱于呋塞米［4－6]，更適用于該患者，故建議停用呋塞米，換用托拉塞米。因10 mg托拉塞米與40 mg呋塞米的利尿效果基本相當(dāng)［7]，故建議先給予該患者托拉塞米40 mg iv qd治療，根據(jù)患者尿量再調(diào)整用藥劑量，醫(yī)師采納。(2)該患者血清鉀低至2．28 mmol·L－1，屬于重度缺鉀。因患者心功能 IV級，存在嚴(yán)重的水鈉潴留，而傳統(tǒng)的靜脈滴注補鉀對補鉀液體的濃度、總量、補鉀速度等都有嚴(yán)格的限制，導(dǎo)致血鉀回升緩慢、補液量大，使心臟負荷增加，心力衰竭加重［8]。故建議對該患者實施經(jīng)外周靜脈微泵推注高濃度氯化鉀，以糾正低鉀血癥。泵入高濃度鉀應(yīng)該選擇患者血流豐富且較粗大的靜脈，且在心電監(jiān)護下，將濃度稀釋為3% ～5%的氯化鉀溶液用微泵緩慢持續(xù)、恒定的泵入，補鉀速度3～4 g·h－1。每1 h檢查電解質(zhì)1次，當(dāng)血清鉀達到2．5 mmol·L－1以上時，補鉀速度降至1～2 g·h－1;當(dāng)血清鉀達 3．2 mmol·L－1以上時，改為口服補鉀［8]，醫(yī)師采納。(3)治療期間密切監(jiān)護患者尿量、電解質(zhì)，以便調(diào)整利尿劑及氯化鉀劑量。經(jīng)監(jiān)護，患者入院第1天，呋塞米200 mg微泵泵入，入量2 000 mL，出量7 400 mL;第2天，托拉塞米40 mg iv qd，入量 1 750 mL，出量5 800 mL;第3天，托拉塞米40 mg iv qd，入量 1 750 mL，出量4 500 mL，第4～7天，托拉塞米20 mg iv qd，每日入量1 000 mL左右，出量2 500 mL左右;患者水鈉潴留癥狀得到有效改善。經(jīng)高濃度微泵補鉀10 h后，患者血鉀恢復(fù)至3．31 mmol·L－1，改為口服補鉀后，患者血鉀波動在 3．91 ～4．64 mmol·L－1之間，未再出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

3．2 肝功能的監(jiān)護 患者入院時肝功能異常(ALT 299．5 IU·L－1，AST 438．0 IU·L－1)，既往無肝臟及膽道疾病史，無嗜酒史。肝功能異常原因可能為心力衰竭造成肝臟淤血而致肝功能損害［9]。因患者同時合用胺碘酮、泮托拉唑、頭孢哌酮舒巴坦鈉等可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高的藥物，且心力衰竭患者出現(xiàn)肝功能損害時，肝細胞對藥物的毒性效應(yīng)的易感性增加，因此應(yīng)密切監(jiān)護患者肝功能，以防發(fā)生嚴(yán)重的肝功能損害。經(jīng)監(jiān)護，患者入院第2天，ALT較入院時有所升高(ALT 351 IU·L－1)?？紤]胺碘酮注射液可能引起致死性肝損害，且患者同時出現(xiàn)低鉀血癥，容易誘發(fā)胺碘酮的促心律失常作用，為防止患者肝功能的進一步損害和惡性心律失常的發(fā)生，臨床藥師建議停用胺碘酮注射液，并繼續(xù)密切監(jiān)護患者肝功能，醫(yī)師采納?；颊呷朐旱?天，心律自行轉(zhuǎn)為竇性心律，原因可能為患者心功能得到有效改善所致?；颊呷朐旱?天，夜間再發(fā)心房顫動?？紤]當(dāng)時患者肝功能有好轉(zhuǎn)趨勢(入院第7天肝功能示ALT 195 IU·L－1，AST 76 IU·L－1)，且電解質(zhì)也恢復(fù)正常，故再次給予患者胺碘酮注射液0．3 g靜脈滴注，患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律，心率降為每分鐘80次左右。胺碘酮改0．2 g bid口服維持，繼續(xù)監(jiān)護肝功能，患者入院15 d后，肝功能恢復(fù)正常。出院時未再繼續(xù)使用胺碘酮。

3．3 心律、心率的監(jiān)護 患者急性心力衰竭，具有重度器質(zhì)性心臟病，入院時心率每分鐘110次，房顫律，屬于重癥情況合并快速型房顫。因房顫與AMI患者病死率增加相關(guān)聯(lián)［10]，因此，對該患者的治療除積極控制感染、糾正心衰外，還要加強房顫的治療。房顫的治療主要包括節(jié)律控制、心室率控制及預(yù)防血栓栓塞三個方面?！缎姆款潉?目前的認識和治療建議—2012》［11]中指出，胺碘酮是唯一可應(yīng)用于具有重度器質(zhì)性心臟病的心力衰竭患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫心律的抗心律失常藥，因此該患者選用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫合理。但患者應(yīng)用胺碘酮注射液第2天出現(xiàn)低鉀血癥和肝酶的上升，為確保患者用藥的安全性，給予及時停用胺碘酮注射液。

心室率控制策略與節(jié)律控制策略對心衰合并房顫患者預(yù)后相似。一般認為，房顫患者靜息心率應(yīng)控制在每分鐘60～80次，中度運動時，心率應(yīng)控制在每分鐘90～115次。常用控制心室率的藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及抗心律失常藥，如胺碘酮等。有時，需要聯(lián)合用藥才能將心室率控制在目標(biāo)范同內(nèi)。地高辛與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合是臨床常用的聯(lián)合方式。該患者心率偏快(每分鐘110次左右)，需用藥物減慢心率，從而減輕癥狀，保護心功能。但患者同時合并泵功能衰竭，β受體阻滯劑及鈣拮抗劑應(yīng)用為禁忌，入院第2天，胺碘酮也因患者低鉀和肝功能異常而停用。為控制患者房顫心室率，醫(yī)師將去乙酰毛花苷的劑量由0．2 mg·d－1增加至0．4 mg·d－1。

臨床藥師的建議及監(jiān)護:雖然去乙酰毛花苷注射液說明書中推薦成人常用劑量為1～1．6 mg·d－1，該患者應(yīng)用乙酰毛花苷注射液0．4 mg·d－1劑量算偏小，但洋地黃安全范圍較小，且針對該患者，以下幾個原因會增加其洋地黃中毒風(fēng)險:(1)胺碘酮清除半衰期較長，停藥初期仍可通過減少洋地黃排泄或從組織中置換洋地黃，使地高辛的血藥濃度增加;(2)患者應(yīng)用泮托拉唑護胃治療，泮托拉唑可升高胃內(nèi)pH值，降低胃酸對地高辛的破壞力，使地高辛的血藥濃度增加［12];(3)患者入院時肺部感染，予以頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，抗生素可通過抑制腸道菌群而減少地高辛降解失活，使地高辛血藥濃度增加［13];(4)低鉀狀態(tài)下心肌攝取地高辛增加，易發(fā)生中毒反應(yīng)［14]。故臨床藥師建議密切監(jiān)護地高辛血藥濃度和心電圖(服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù))，以免發(fā)生洋地黃中毒反應(yīng)。經(jīng)監(jiān)護，患者地高辛血藥濃度未超過2．0 μg·L－1，但患者應(yīng)用去乙酰毛花苷注射液 0．4 mg·d－13 d后，心電監(jiān)護示出現(xiàn)一過性頻發(fā)室早，可能為洋地黃中毒表現(xiàn)或因患者低鉀所致?？紤]患者心衰癥狀較入院時明顯好轉(zhuǎn)，心率每分鐘80次左右，因此建議停用去乙酰毛花苷注射液，醫(yī)師采納?；颊呶丛俪霈F(xiàn)室性早搏。

4 結(jié)束語

藥學(xué)監(jiān)護是提供直接的、負責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護，目的是改善病人生活質(zhì)量。藥學(xué)監(jiān)護可以促進藥物的合理使用，減少藥物的不良反應(yīng)。該患者AMI同時并發(fā)泵衰竭、快速型房顫、肝功能異常、電解質(zhì)紊亂、感染等多種臨床情況，治療上存在多種風(fēng)險，如強化利尿引起的低鉀血癥可誘發(fā)抗心律失常藥物胺碘酮出現(xiàn)促心律失常作用，同時還可增加洋地黃中毒反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險;另外，抑制胃酸分泌的PPI類藥物、抗感染藥物及胺碘酮與洋地黃類藥物合用及患者肝腎功能不全也會增加洋地黃中毒反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。因此，這就需要我們臨床藥師進行密切的藥學(xué)監(jiān)護，為患者設(shè)計個體化的給藥方案，并多與臨床醫(yī)護溝通，從而提高患者用藥的安全性和有效性。

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