戰(zhàn)躍福，俞安樂，韓向君

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院?？谑腥嗣襻t(yī)院放射科，海南 ?？?570208)

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)臨床應(yīng)用進展

戰(zhàn)躍福，俞安樂，韓向君

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院?？谑腥嗣襻t(yī)院放射科，海南 ?？?570208)

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(PCNB)是臨床常用來獲取肺組織病理學檢查的微創(chuàng)方法，雖然具有確診率高、并發(fā)癥發(fā)生率較低、操作較簡便等優(yōu)點，但由于其臨近心臟和大血管，且受到骨骼干擾和存在肺實質(zhì)病變差異等情況，需要操作者在術(shù)前制定詳細的計劃、方案及對術(shù)中可能并發(fā)癥的預(yù)見，以保證穿刺過程順利和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前準備；CT引導；經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(Percutaneous CT-guided needle biopsy，PCNB)操作前應(yīng)了解患者相關(guān)抗凝藥物停用情況、血小板計數(shù)、凝血功能等，并根據(jù)CT平掃和增強片了解病灶大小、位置、與周圍血管關(guān)系，進而根據(jù)病灶詳細信息制定術(shù)前方案，如確認麻醉的深度及麻藥的量；患者的體位及穿刺進針方向；是否需要進行呼吸訓練及使用定位針、無菌巾輔助固定；以患者損傷最小又不影響穿刺情況下設(shè)定掃描參數(shù)；以及對術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有所預(yù)見以做到及時處理。同時應(yīng)掌握穿刺禁忌證，如病灶包繞血管或肺動脈高壓等不易行PCNB檢查，躁動不合作患者是PCNB的主要禁忌證，其他相對禁忌證包括暈血、肺包、囊蟲病、肺氣腫、肺大泡病變等，本文對PCNB術(shù)前準備、術(shù)中注意事項及術(shù)后并發(fā)癥的處理等方面進行綜述。

1 麻醉

采用1%～2%利多卡因行局部浸潤麻醉，應(yīng)注意麻醉藥劑量、過敏情況，且不能注入血管內(nèi)，深度使針尖不要透過胸膜；對于特殊部位及皮下軟組織較厚患者，為避免麻醉不全，應(yīng)選用穿刺針進行較深部組織麻醉；對從脊柱旁入路穿刺麻醉特別注意損傷神經(jīng)根，掌握神經(jīng)根走行方向，盡量不選擇此處入路或是選擇遠離神經(jīng)根處入路。

2 活檢針選擇

PCNB穿刺針常用型號分16～20 G[1]，長度10～16 cm。穿刺針[2]的選擇主要取決于病灶的大小、位置、其他結(jié)構(gòu)的干擾、診斷病理需要的組織量、放射科醫(yī)師經(jīng)驗等因素。大型號穿刺針所取組織，組織病理學檢查更準確，但并發(fā)癥風險相對較大。一般應(yīng)用18 G穿刺針通常取兩條組織芯已經(jīng)可以滿足組織病理學診斷，如果每次取的組織較少，應(yīng)該要取3條組織；如果是16 G穿刺針，兩條組織芯完全可以滿足診斷需要。如果穿刺現(xiàn)場可以邀請病理學醫(yī)生指導對PCNB最有利。有學者認為大于18號造成出血及氣胸的風險會增加，對于有血管性病變患者，應(yīng)選擇細針穿刺[3]。病灶的位置如果靠近胸膜應(yīng)盡量選擇大號針，距離胸膜較遠的位置應(yīng)選用小號針，因為穿刺針在正常肺組織中走行的距離越大，發(fā)生氣胸和出血的風險越高。穿刺針的長度根據(jù)病灶的位置、是否可能有氣胸出現(xiàn)，通過術(shù)前計算，選擇合適長度的穿刺針。細針穿刺適用于微小結(jié)節(jié)，缺點是需要有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生現(xiàn)場讀片，尤其是對細胞學精通的病理科專家，對一些中小醫(yī)院難于推廣。

3 患者體位

患者體位主要由病灶位置、周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及穿刺針到達病灶的安全路徑?jīng)Q定。定位原則要使患者盡可能在最舒服的體位，才能使患者在術(shù)中保持相對穩(wěn)定的呼吸，身體移動范圍最小，一般俯臥位是首選，因為它最舒適且胸壁運動幅度最小[4]。

4 呼吸訓練

雙肺上葉病變不需要特殊的呼吸訓練，在平靜呼吸下即可[5]。但對于接近膈胸膜病灶，由于此部位呼吸運動幅度較大，屏氣呼吸指令的執(zhí)行至關(guān)重要[6-7]。在制定進針路徑時應(yīng)盡可能選擇距離胸膜最短的位置進針，如果距離胸膜較遠會增加穿刺針氣胸和出血的風險。在每次掃描或進針時讓患者屏住呼吸，在整個活檢穿刺中使靶病變保持一個相對穩(wěn)定的位置。其余時間，整個活檢過程中患者應(yīng)保持平靜的呼吸頻率。囑咐患者在穿刺過程中盡量避免咳嗽，穿刺中咳嗽可以引起諸多并發(fā)癥，較重的可以引起氣體栓塞[8-9]。在呼吸訓練問題上，由于中國民族眾多，方言較多，尤其是偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、不會說普通話的患者，針對此類患者呼吸訓練有時不僅難以達到預(yù)期效果，反而會因為患者對訓練指令不明而為手術(shù)造成困擾，建議此類患者平靜呼吸下穿刺。

5 定位針及手術(shù)無菌鋪巾輔助

為了確保穿刺針在進入胸膜腔內(nèi)針的方向準確性，可以使用定位針[10]，事先按計算距離先將定位針置于胸壁軟組織內(nèi)，之后行CT掃描，如果方向準確，再根據(jù)定位針調(diào)整穿刺針的方向，這樣可以避免多次穿刺肺組織而造成相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。在穿刺針固定在胸壁軟組織內(nèi)或胸膜腔內(nèi)時，為了避免體位的影響而導致穿刺針的方向有所偏移，可以根據(jù)穿刺針的不同方向用手術(shù)無菌鋪巾進行固定。

6 掃描參數(shù)

在整個掃描過程中，在不影響觀察穿刺針方向、病灶形狀及相應(yīng)并發(fā)癥診斷情況下，盡可能采用低劑量、靶向掃描，可以降低輻射劑量。掃描范圍至少要包括病灶及針尖的位置，掃描參數(shù)建議采用(80 kV，25 mAs)、(100 kV，20 mAs)和(120 kV，10 mAs)。有研究顯示[11]，100 kV、20 mAs組對人體輻射影響最??；層厚根據(jù)病灶大小選擇2～5 mm為宜。

7 病灶術(shù)前模擬穿刺點的選擇及進針

7.1 肺內(nèi)病灶 通常情況下，肺穿刺活檢應(yīng)選擇距離病灶最短的路徑，避免葉間裂、肺氣腫和肺大泡區(qū)[12]。有時，肺部腫塊合并肺不張等，平掃難以區(qū)分腫塊和不張肺組織時，術(shù)前必須進行對比增強掃描，以區(qū)分腫塊、周圍大血管和肺組織。對于肺內(nèi)空洞性病變，取活檢組織一定要取到空洞壁[13-14]。

7.2 胸骨旁縱隔病變 此部位大多是前中縱隔病變，患者通常是仰臥位，但有時為了建立一個安全窗考慮，有時也需要利用側(cè)臥位。在前中縱隔病變時可以通過胸骨外側(cè)緣進針，此時穿刺針可以直接或通過中間的脂肪插入靶病變。此部位進針易損傷胸內(nèi)血管而導致胸壁內(nèi)血腫形成，此時可以通過選擇進入部分肺組織而避開胸內(nèi)血管這個安全路徑，選擇通過肺組織的路徑后，由于此處縱隔和胸骨旁胸壁呼吸頻率不易控制，易導致胸膜或肺組織的損傷。

7.3 椎旁縱隔病變 此部位通常是中后縱隔及隆突病變[15]，患者通常是俯臥位，有時也采用斜臥位及側(cè)臥位，此部位由于主動脈的原因常采用右側(cè)進針，對有些患者來說，有足夠的空間通過脊柱旁的胸內(nèi)筋膜和壁層胸膜直接進針。但是對于直接空間不足的患者，國外有些學者采用胸膜外注射生理鹽水來擴大壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜間隙，進而創(chuàng)建一個安全窗供穿刺針進入。椎旁進針并發(fā)癥較多，容易損傷食管、奇靜脈、椎旁肋間血管和神經(jīng)，以及脊髓神經(jīng)和迷走神經(jīng)等。

8 并發(fā)癥預(yù)見及處理

PCNB屬于微創(chuàng)手術(shù)，但并發(fā)癥的發(fā)生也難以避免[16]，因此早期發(fā)現(xiàn)和及時的處理至關(guān)重要[17]。在術(shù)前準備環(huán)節(jié)，我們可以根據(jù)病灶特點、位置、周圍組織結(jié)構(gòu)等詳細情況，對病灶可能發(fā)生的并發(fā)癥應(yīng)該提前有所預(yù)見。首先，對肺穿刺活檢來說，氣胸、肺出血、血胸、胸壁血腫是最常見的并發(fā)癥[17-19]。其他并發(fā)癥相對少見，如心包填塞、縱隔積氣、血腫、空氣栓塞和腫瘤播散、種植。多中心系列報告顯示肺活檢穿刺后氣胸發(fā)病率可達到27%～54%[20]。其中大多數(shù)病例不需要處理；然而，3%～15%的患者有持續(xù)增加的趨勢，需要進行胸腔閉式引流[17，20]，肺穿刺后應(yīng)讓患者休息、觀察至少1 h后由管床醫(yī)生接患者離開，在未來4 h內(nèi)應(yīng)保持患者平臥。

肺的血供非常豐富，穿刺過程中幾乎難以避免對肺血管的損傷[21]。有研究報道穿刺后肺出血的發(fā)生率大約29%[21]，而咯血只有1.2%～5.0%[22]。如果懷疑肺癌的患者發(fā)生咯血，應(yīng)該根據(jù)不同體位防止血液流到肺部其他地方，以及防止穿刺者被咳出的血液感染。在大多數(shù)情況下，咯血可以自愈或保守治療即可；然而，肺活檢最嚴重的并發(fā)癥就是大咯血，應(yīng)及時予以治療，同時在穿刺時應(yīng)注意快速進針、出針技術(shù)的掌握[23]。容易發(fā)生肺出血風險的疾病包括慢性炎癥導致支氣管動脈增厚、血管瘤、肺動脈高壓和凝血功能障礙等。氣體栓塞發(fā)生率為0.06%左右[24]，可造成腦[25]及冠脈栓塞等嚴重并發(fā)癥。氣體栓子可能與穿刺針損傷肺靜脈、微血管系統(tǒng)及造成支氣管靜脈瘺有關(guān)，穿刺中咳嗽可導致氣體進入血管中；病灶位于大血管旁或空洞型病灶多見，對活檢中出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽應(yīng)引起高度注意。疑氣體栓塞時需及時行相關(guān)檢查，及時治療可不遺留后遺癥，采用高壓氧治療預(yù)后好。穿刺引起腫瘤播散及種植轉(zhuǎn)移是令人關(guān)注的問題，穿刺后腫瘤種植率約0.061%，大號穿刺針風險高，并軸式穿刺及外套管均可引起種植[26]。

近年來，隨著CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)操作技術(shù)不斷成熟和規(guī)范，各種報道并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢，但并發(fā)癥仍難以避免，并發(fā)癥的嚴重性仍然值得關(guān)注。在術(shù)前準備環(huán)節(jié)我們根據(jù)病灶大小、位置、與周圍血管關(guān)系等資料進行細致、綜合分析，制定詳細的術(shù)前方案，同時根據(jù)病灶特點對可能并發(fā)癥進行預(yù)見，做到心中有數(shù)，以保證降低并發(fā)癥及對并發(fā)癥的及時處理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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A

1003—6350（2015）19—2891—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1051

2014-11-23)

海口市重點科技計劃項目（編號：?？乒ば帕?012-69）

韓向君。E-mail：jilinhxj@163.com