徐慶武 管家暢 孟宗德 沈正先 張志威 毛宇湘

(新繹健康管理有限公司健康服務(wù)部，河北 廊坊 065000)

肝硬化腹水是由于肝臟反復(fù)炎癥，導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化，形成門靜脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等病理因素而引起的臨床癥狀。肝硬化腹水是許多肝臟疾病終末期(失代償期)的共同臨床表現(xiàn)，如不進(jìn)行積極干預(yù)治療，預(yù)后差，死率高。西醫(yī)對(duì)肝硬化腹水尚不能有效控制其進(jìn)展，主要以對(duì)癥處理、防治并發(fā)癥為主。大量臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)治療肝硬化腹水具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能明顯改善肝、腎功能，消減腹水，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)就近幾年來中醫(yī)治療肝硬化腹水研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)鼓脹范疇，認(rèn)為是肝、脾、腎三臟功能障礙，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停積于腹內(nèi)而成。氣滯、血瘀、水?；橐蚬?，其病變初期以實(shí)為主，中、晚期本虛標(biāo)實(shí)，或?qū)嵵袏A虛，或虛實(shí)夾雜。肝郁脾虛、氣滯血瘀是肝硬化腹水形成的主要病機(jī)，其次是脾失運(yùn)化、腎失氣化、水濕停滯。在此基礎(chǔ)上，各個(gè)醫(yī)家又各有側(cè)重，對(duì)主要觀點(diǎn)進(jìn)行歸類，概括如下。

1.1 肝郁脾虛濕停 關(guān)幼波［1］認(rèn)為，肝硬化腹水是正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，本病正氣虧虛，肝郁血滯，中州不運(yùn)，濕熱凝聚結(jié)痰，瘀阻血絡(luò)，甚者肝、脾、腎三臟實(shí)質(zhì)性損害導(dǎo)致功能失調(diào)，三焦氣化不利，氣血運(yùn)行不暢，水濕不化，聚而成水。張琪認(rèn)為，肝硬化腹水虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，其病機(jī)為肝郁脾虛、濕熱中阻。中焦?jié)駸嶂疤N(yùn)蓄，日久傷及臟腑氣血，濕熱困脾，脾失健運(yùn)，水濕不得下行，水液停蓄于中而成腹水［2］。歐志穗等［3］認(rèn)為，脾虛或肝病傳脾，導(dǎo)致脾運(yùn)化失職，堤防不固，使水濕不能正常泄利，逐漸水邪泛濫而成腹水。顧瑞麟認(rèn)為，腹水以脾虛為本，或脾土制水無權(quán)，水濕滯塞腹中;或脾虛運(yùn)化無權(quán)，升降失常;或脾虛導(dǎo)致生化乏源，周身肌肉失養(yǎng);或脾失統(tǒng)血，出現(xiàn)血證［4］。

1.2 濕濁凝聚 徐云生等［5］認(rèn)為，濕邪是肝硬化腹水的主要病因，感受六淫之濕邪為外濕，脾失健運(yùn)而生為內(nèi)濕，兩濕相互作用而為鼓脹。李佃貴等［6］認(rèn)為，濁毒邪氣在肝硬化的發(fā)生發(fā)展過程中既是病理產(chǎn)物，又是致病原因，肝硬化腹水是由于濁毒內(nèi)侵、正氣虧虛所致。

1.3 氣滯痰凝血瘀 印會(huì)河認(rèn)為，肝硬化腹水可分為氣鼓和水鼓2個(gè)階段，肝炎早期由瘀血造成，若此時(shí)失治或調(diào)治不當(dāng)，其病變可由血瘀而轉(zhuǎn)生氣滯，其所表現(xiàn)的癥狀多為腹脹，即氣鼓;如失治誤治，可由氣滯進(jìn)一步轉(zhuǎn)變成為水停，發(fā)為鼓脹，即水鼓［7］。李景華認(rèn)為，痰瘀既是肝硬化腹水的病理產(chǎn)物，又是發(fā)病原因，本病主要是由氣滯、痰凝、血瘀，肝、脾、腎功能受損，氣血調(diào)攝功能失調(diào)所致［8］。張赤志認(rèn)為，肝硬化腹水病變呈現(xiàn)由氣滯痰凝—入血阻絡(luò)—痰瘀互結(jié)—水濕內(nèi)停的過程，早期各種病因?qū)е赂螝庥艚Y(jié)，氣滯痰阻，或脾失運(yùn)化，釀生痰濕，或濕濁凝津?yàn)樘?中期見痰瘀阻絡(luò)，結(jié)塊成積;至晚期痰瘀互結(jié)，或者痰瘀互化，痰瘀夾雜，發(fā)為鼓脹。痰濁貫穿于疾病過程的始終［9］。

1.4 陰陽兩虛 朱良春認(rèn)為，肝硬化腹水多以肝腎陰虛為主要病機(jī)，患者多先經(jīng)利尿藥的治療，極易傷陰，并隨著病程遷延，會(huì)使清陽不能敷布，陰精不能歸藏，從而出現(xiàn)陰損及陽或陰陽兩竭［10］。高風(fēng)琴［11］認(rèn)為，肝硬化腹水是肝病及脾，脾陽不振，陽虛不運(yùn)，則水濕泛溢，久之由脾及腎，腎火虛衰，不能蒸化水濕，導(dǎo)致開闔失司，水濕漸盛，加之肝氣郁滯，隧道壅塞，形成鼓脹。

1.5 其它 馮文忠認(rèn)為，三焦氣化不利為肝硬化腹水的直接因素，若要三焦疏利而行決瀆之職，離不開氣機(jī)的正常運(yùn)行，只有肺氣的宣發(fā)肅降，使氣機(jī)升降正常，才能三焦疏利，行其通調(diào)水道之職［12］。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治 陳洪干將肝硬化腹水分4型論治:①濕熱內(nèi)盛，治以清熱利濕、疏肝利水為法，采用茵陳蒿湯加減;②肝郁血瘀，治以疏肝解郁、行氣活血為法，采用柴胡疏肝散合下瘀血湯加減;③脾虛水停，治以健脾益氣、利水消腫為法，采用培土利水湯(藥物組成:白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參、當(dāng)歸、丹參、白芍藥、川芎、肉蓯蓉、車前子及藿香)加減;④肝腎陰虛，治以補(bǔ)腎養(yǎng)肝為法，采用鱉甲利水湯(藥物組成:鱉甲、龜版、石斛、豬苓、茯苓、澤瀉、三七、白術(shù)及黃芪)加減［13］。周維順在治療肝硬化腹水時(shí)，非常注重氣機(jī)調(diào)暢及脾氣虧虛的補(bǔ)益問題，因此治療常以健脾補(bǔ)中、益氣行氣為主，結(jié)合活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，以和營(yíng)通絡(luò)，消導(dǎo)利水［14］。周爾忠認(rèn)為，肝硬化腹水是脾腎虧虛為本，尤重陽虛，常以溫補(bǔ)脾腎為主，方用真武湯、濟(jì)生腎氣丸、茵陳術(shù)附湯、苓桂術(shù)甘湯等，并主張?jiān)诜稣耐瑫r(shí)，要不失時(shí)機(jī)的及時(shí)祛邪，為急則治其標(biāo)之法［15］。魏茂榮［16］認(rèn)為，肝硬化腹水與脾、肝、腎功能失調(diào)及沖任帶脈損傷有關(guān)，治療的關(guān)鍵是腹水的出路問題，故治以通利前后二陰下水法為主，以牽牛子、商陸為君藥，并配合補(bǔ)氣健脾、活血柔肝等治療。

2.2 復(fù)方、成方治療 郎世平等［17］采用疏肝健脾活血利水法(藥物組成:柴胡、白芍藥、太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、益母草、丹參及赤小豆)治療乙型病毒性肝炎后肝硬化腹水60例，結(jié)果:顯效44例，有效11例，無效5例，總有效率 91.67%。楊彩霞［18］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用健脾化瘀軟堅(jiān)利水方(藥物組成:黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、豬苓、澤瀉、當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)、鱉甲、桔梗、桂枝、厚樸及檳榔)治療肝硬化腹水45例，結(jié)果:顯效17例，有效20例，無效8例，總有效率 82.22%。李秀蓮［19］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣健脾湯(藥物組成:黃芪、炒萊菔子、白術(shù)、茯苓、車前子、大腹皮、澤蘭、赤芍藥及防己)治療肝硬化腹水47例，結(jié)果:顯效34例，有效 8例，無效5例，總有效率89.3%。邱進(jìn)瑞［20］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用疏肝化瘀運(yùn)脾利水湯(藥物組成:柴胡、枳殼、香附、丹參、三棱、莪術(shù)、炒白術(shù)、炒山藥、赤小豆、車前子、炒萊菔子、制附子、大腹皮、白茅根及黃芪)治療肝硬化腹水55例，結(jié)果:顯效26例，有效23例，無效6例，總有效率89.09%。李佑橋等［21］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽湯(藥物組成:生黃芪、干姜、附子、茯苓、白術(shù)、茵陳、澤瀉、木瓜、枳實(shí)、檳榔、丹參、桃仁、淫羊藿、鱉甲、螻蛄及蟋蟀)治療肝硬化腹水44例，結(jié)果:顯效25例，有效16例，無效3例，總有效率93.18%。朱建明［22］在常規(guī)保肝護(hù)肝及支持療法基礎(chǔ)上加用益氣滋陰淡滲中藥(藥物組成:黃芪、白術(shù)、龜版、鱉甲、女貞子、郁金、澤蘭、澤瀉、大腹皮、豬苓、車前子及大黃)治療肝硬化腹水40例，結(jié)果:顯效16例，有效22例，無效2例，總有效率95%。李道寬［23］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用開肺利水益氣中藥(藥物組成:生麻黃、桂枝、杏仁、黃芪、茯苓、豬苓、杏仁、白茅根、澤瀉、赤芍藥、丹參、白術(shù)、薏苡仁及甘草)治療肝硬化腹水30例，結(jié)果:顯效21例，有效6例，無效3例，總有效率90.0%。

2.3 其他療法 中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在治療方法的多樣性。楊詠華［24］采用艾灸(取主穴:神厥、關(guān)元、氣海)聯(lián)合消脹散臍周外敷治療肝硬化腹水31例，結(jié)果:顯效22例，有效6例，無效3例，總有效率 90.3%。唐振范［25］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服(藥物組成:附子、黃芪、干姜、木香、木瓜、田基黃、炒白術(shù)、大腹皮、厚樸、茯苓、澤瀉及甘草)聯(lián)合外敷(藥物組成:甘遂、大戟及蔥白，混合搗爛，醋調(diào)成糊狀，適量敷于臍部神闕穴)治療肝硬化腹水20例，結(jié)果:顯效10例，有效9例，無效1例，總有效率95.0%。

3 結(jié)語

大量臨床研究報(bào)道證明中醫(yī)治療肝硬化腹水的臨床效果顯著，治療方法也多種多樣，多根據(jù)辨證選方用藥。但中醫(yī)臨床研究還存在以下問題:①大多數(shù)報(bào)道為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和臨床觀察，缺乏統(tǒng)一的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)可信度難以保證;②相互辨證分型差異較大，用藥規(guī)律性不強(qiáng)，缺乏科學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn)，主觀評(píng)價(jià)較多，缺少客觀指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn);③科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)研究較少，大規(guī)模、多中心的循證研究缺少。臨床研究的展望:由于肝硬化腹水的病因眾多，建議臨床上將辨證與辨病相結(jié)合，病證同治，盡可能使臨床與實(shí)驗(yàn)結(jié)果同步進(jìn)行，以明確中醫(yī)治療的作用機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)有效方藥的臨床驗(yàn)證及篩選研究，開展新劑型的研制工作，并按照循證醫(yī)學(xué)的要求，注重臨床資料的可比性，提倡中西醫(yī)結(jié)合治療。

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