張建華

(陜西省大荔縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 大荔 714000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarg disease，COPD)，是一種可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加［1］。中醫(yī)防治COPD已成為近年研究的熱點(diǎn)，中醫(yī)藥治療在緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，預(yù)防急性加重等方面已發(fā)揮出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其有效性和安全性已得到臨床公認(rèn)。2012－01—2013－03，我們采用升陷湯加減聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD緩解期患者45例，并與單純沙美特羅替卡松粉吸入劑治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部75例均為我院中醫(yī)科門(mén)診(55例)及住院(20例)的COPD緩解期患者，隨機(jī)分為2組。治療組45例，男29例，女16例;年齡53～80歲，平均(63.8±10.7)歲;病程3～10年7例，11～20年15例，21～30年15例，30年以上8例;肺功能分級(jí)Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)20例。對(duì)照組30例，男18例，女12例;年齡52～79歲，平均(63.2±11.5)歲;病程3～10年4例，11～20年9例，21～30年11例，30年以上6例;肺功能分級(jí)Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)13例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)［2］，肺功能評(píng)估屬于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2011版)［3］中虛證類及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［4］中肺氣虛證的相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為18～80歲;③就診前3個(gè)月內(nèi)未服用影響本研究療效的相關(guān)藥物;④簽署知情同意書(shū)者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因支氣管擴(kuò)張、心臟疾病等原因引起的上述癥狀者;②無(wú)支氣管哮喘、結(jié)核病病史;③惡性腫瘤患者;④合并有心、腦、肝、腎及造血、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者;⑤處于妊娠期或哺乳期婦女;⑥患有精神類疾病患者;⑦過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予沙美特羅替卡松粉吸入劑(英國(guó) Glaxo Wellcome UK Limited，注冊(cè)證號(hào)H20090242)吸入，每次 1 吸(50 μg/500 μg)，每日2次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上以升陷湯為主方隨證加減，升陷湯藥物組成:黃芪30 g，知母15 g，柴胡 15 g，桔梗 12 g，升麻 10 g。若兼有脾氣虛者加六君子湯;痰多者加用二陳湯;兼有腎氣虧虛而無(wú)明顯寒熱所偏，聯(lián)合參蛤散、人參胡桃湯;若腎陰偏虛，聯(lián)合七味都?xì)馔韬仙}飲以滋陰納氣;若腎陽(yáng)虛損，腎不納氣，加用金匱腎氣丸或右歸飲;兼有血瘀者加澤蘭、紅花、桃仁、當(dāng)歸、丹參;自汗明顯者加浮小麥、大棗;怕冷畏風(fēng)、易感冒者加桂枝、白芍藥、附子。以上中藥均為華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒劑。日1劑，用少量溫開(kāi)水浸潤(rùn)1～2 min，然后加入300～400 mL開(kāi)水，攪勻，待充分溶解后，分早晚2次服用。

1.3.3 療程 12周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.4 觀察指標(biāo) ①COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT):問(wèn)卷共包含8個(gè)問(wèn)題，咳嗽、痰液、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺(jué)、家務(wù)活動(dòng)、外出信心、睡眠、乏力，每個(gè)問(wèn)題的評(píng)分范圍為0～5分，將8個(gè)問(wèn)題的得分相加即可，總分范圍為0～40分;②6 min步行距離;③隨訪1年內(nèi)的急性加重次數(shù);④安全性指標(biāo):觀察治療前后血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖等，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理方法。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:肺氣虛的臨床癥狀、體征消失或基本消失;顯效:肺氣虛的臨床癥狀、體征明顯改善;有效:肺氣虛的臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn);無(wú)效:肺氣虛的臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后CAT評(píng)分、6 min步行距離及1年內(nèi)急性加重次數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后CAT評(píng)分、6 min步行距離及1年內(nèi)急性加重次數(shù)比較 ±s

表2 2組治療前后CAT評(píng)分、6 min步行距離及1年內(nèi)急性加重次數(shù)比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=45)治療前 治療后對(duì)照組(n=30)治療前 治療后CAT評(píng)分 30.4±3.6 21.2±2.6＊△ 29.6±3.3 25.0±2.9*6 min步行距離(m) 191.3±25.1 310.7±35.5＊△ 189.1±25.2 265.3±32.4*1年內(nèi)急性加重次數(shù)(次) 2.9±0.5 0.8±0.3＊△ 3.0±0.6 1.7±0.5*

由表2可見(jiàn)，2組治療后CAT評(píng)分均降低(P＜0.05)，6 min步行距離均增加(P＜0.05)，1年內(nèi)急性加重次數(shù)降低(P＜0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，無(wú)脫落病例。

3 討論

COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎性反應(yīng)為特征［5］，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣短、呼吸困難等癥狀，急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的重要疾病，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且這種負(fù)擔(dān)在不斷增加。其治療目標(biāo)包括2個(gè)方面:其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn);其二是降低患者未來(lái)健康惡化的風(fēng)險(xiǎn)，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重期(AECOPD)。在既往的COPD全球策略中，COPD的治療僅基于肺功能分類，然而已經(jīng)有證據(jù)表明第1 s用力呼氣容積(FEV1)水平并不能很好的反映疾病狀態(tài)，因此《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略》指出穩(wěn)定期COPD的治療應(yīng)基于癥狀和急性加重情況綜合制訂治療策略［6］。目前多數(shù)指南推薦的COPD穩(wěn)定期患者藥物治療方案為吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的治療作用已獲得了廣泛肯定［1，7］。

COPD屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹等范疇。病位主要在肺，多由于肺臟遭受多種內(nèi)傷、外感之邪的侵襲，而導(dǎo)致宣降失職，肺虛日久，則子盜母氣，而出現(xiàn)肺脾兩虛，久而病勢(shì)深入耗傷腎氣，最終導(dǎo)致肺、脾、腎虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致痰濁、瘀血內(nèi)生，故本病病機(jī)為本虛與標(biāo)實(shí)。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也。”說(shuō)明咳嗽累及的臟腑是隨著病情的加重而由肺至脾，由脾及腎逐漸發(fā)展的。如全貞雪［8］提出COPD因證候特點(diǎn)不同，因而具有“咳嗽”、“上氣”、“喘證”、“肺脹”等不同的中醫(yī)診斷?！翱人浴币员鎰e外感、內(nèi)傷為要，治肺為主;“上氣”和“喘證”以辨別虛實(shí)為要，除肺以外要結(jié)合治療其他相關(guān)臟腑;“肺脹”以辨別本虛、標(biāo)實(shí)之多寡為要，標(biāo)本兼治。近年來(lái)“COPD緩解期以虛證多見(jiàn)，治療多以扶正為主”的意見(jiàn)得到多數(shù)專家的認(rèn)可［3］。

本研究選用升陷湯為主方治療COPD穩(wěn)定期患者，該方出自張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，是治療“大氣下陷證”的代表方劑。該方以黃芪為主，黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，可升補(bǔ)宗氣，惟其性稍熱，以知母涼潤(rùn)之，二者相伍有“行云布雨”之作用;柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升;桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥上達(dá)胸中，故用之為向?qū)?，共助黃芪上升之力。大氣之名，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，張錫純認(rèn)為“《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，亦即胸中大氣”。《靈樞·五味》曰:“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營(yíng)衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入?！逼渖砉δ苡卸?一為走息道以行呼吸，一為貫注心脈而行氣血。在《靈樞·邪客》記載:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”張錫純也指出“胸中之氣，獨(dú)名為大氣者，誠(chéng)以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)”;《素問(wèn)·平人氣象論》說(shuō):“出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！泵鞔鷮O一奎認(rèn)為:“宗氣又叫大氣，是為諸氣的宗主……肺臟必因之始能呼，腎臟必因之始能吸，營(yíng)氣賴之始能營(yíng)于中，衛(wèi)氣賴之始能衛(wèi)于外?！笨梢?jiàn)，大氣(宗氣)是積于胸中之氣，不僅能司呼吸，行血脈，而且能主宰全身氣機(jī)的升降出入。大氣下陷，司呼吸功能減退，可見(jiàn)短氣，或少氣不足以息，語(yǔ)聲低微，努力呼吸，肢體乏力，精神昏憒。在張錫純所錄治驗(yàn)近30例中，有大氣下陷后“不能緊緊包舉肺外”，肺臟失去主氣、司呼吸的功能，見(jiàn)呼吸短氣，氣不上達(dá)，胸悶及勉強(qiáng)呼吸似喘等癥［9］。近年來(lái)有學(xué)者提出“宗氣下陷證是以肺氣虛衰為主的臟器功能不足”之理論，近代不乏以該法治療肺系疾病的相關(guān)研究得以驗(yàn)證［10－13］。

本研究結(jié)果表明，以升陷湯為主方隨證加減聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD緩解期患者在降低CAT評(píng)分、延長(zhǎng)6 min步行距離及減少1年內(nèi)急性加重次數(shù)等方面均獲得滿意療效，使患者臨床癥狀及生活治療得到改善，且無(wú)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

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