胡彩珍

目前，連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)在ICU 得到普遍應(yīng)用，其具有對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小，能持續(xù)、穩(wěn)定地控制電解質(zhì)、液體平衡，并能有效地清除炎癥介質(zhì)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能顯著改善危重患者的預(yù)后，降低患者死亡率［1］。保障CRRT 治療有效進(jìn)行，是提高ICU 各類危重患者搶救成功率的重要手段。而各種原因?qū)е碌臑V器凝血，使得CRRT 治療不能順利有效地進(jìn)行，降低了患者搶救成功率，同時(shí)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重了護(hù)理工作量。為此，我科自2013年4月采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，降低了濾器凝血發(fā)生率，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年4月～2014年3月498例次CRRT 治療的患者，其中，男252例次，女246例次。年齡26～88 歲，平均66.8 歲。急性腎功能衰竭229例次，急性心力衰竭88例次，各類中毒68例次，感染性休克63例次，尿毒癥終末期32例次，膿毒血癥13例次，多器官障礙綜合征5例次。

1.2 CRRT 方法

1.2.1 置管方式 動(dòng)靜脈造瘺158例次，單針雙腔置管340例次。單針雙腔置管中股靜脈置管187例次，頸內(nèi)靜脈置管153例次。

1.2.2 設(shè)備與材料 PRSIMA 床旁血透血濾機(jī)。濾器及管路材料為M100 前稀釋配套，濾器材料為AN69HF 空心纖維，管路材料為增塑聚氯乙烯。

1.2.3 治療模式 CVVHDF 和CVVH。

1.2.4 置換液輸入方式 采用前稀釋和前加后稀釋。

1.2.5 抗凝 枸櫞酸抗凝189例次，肝素鈉抗凝156例次，低分子肝素抗凝134例次，無(wú)肝素抗凝19例次。

1.3 濾器凝血的判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］0 級(jí):無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級(jí):濾器小于1/3 纖維凝血;Ⅱ級(jí):濾器1/3～2/3 纖維凝血;Ⅲ級(jí):濾器大于2/3 纖維凝血。凝血Ⅱ級(jí)或以上且伴有TMP 和ΔP 持續(xù)明顯增高則需更換濾器。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防空氣進(jìn)入體外循環(huán)管路

2.1.1 排查濾器管路松動(dòng) 預(yù)沖前檢查濾器及管路配套是否安裝到位，各接頭連接是否緊密，預(yù)沖過(guò)程中輕拍濾器，將濾器中的空氣徹底排出，檢查各管夾是否打開，為防止遺漏檢查各部件。我科創(chuàng)新應(yīng)用“2”字檢查方法，順序是:操作者面向儀器面板，按照“2”字樣書寫順序，依次檢查廢液壓力莢，濾器壓力莢，回輸管壓力莢，氣泡探測(cè)器，回輸管莢，輸入管壓力莢，漏血檢測(cè)管，透析液管，廢液管，置換液管。所有管莢打開，并安裝到位;做到充分預(yù)沖，更換預(yù)沖液袋時(shí)及時(shí)夾閉預(yù)沖液管路莢，防止空氣進(jìn)入管路及濾器。

電動(dòng)汽車的出行時(shí)間將由三部分構(gòu)成：行駛時(shí)間、充電時(shí)間以及一般很短的等待時(shí)間。在道路簡(jiǎn)化模型上，在選定某條路徑后，行駛時(shí)間可以簡(jiǎn)單地表示為：

2.1.2 預(yù)防空氣從管路接頭進(jìn)入 從管路采樣點(diǎn)采血時(shí)注意排除空氣，如果空氣已經(jīng)進(jìn)入濾器和管路，則按照儀器操作規(guī)程，先夾閉回輸管血液采樣點(diǎn)上方管路，再用注射器自采樣點(diǎn)抽出空氣;更換置換液及透析液袋時(shí)，注意夾閉相應(yīng)管路，防止換袋時(shí)的空氣從管路斷開處進(jìn)入。

2.2 保證充足的體外循環(huán)血流量

2.2.1 保證導(dǎo)管充足的血流量 CRRT 治療上機(jī)前，判斷導(dǎo)管血流量是否能滿足CRRT 血流速度要求。操作方法:用20 ml注射器連接導(dǎo)管動(dòng)脈端抽血，注射器應(yīng)該在6 s 內(nèi)抽出20 ml 血液，血流速度相當(dāng)于200 ml/h，達(dá)到要求方可連接體外循環(huán)管路。

2.2.2 保證患者有效循環(huán)血量 嚴(yán)密觀察患者中心靜脈壓、血壓變化，如果中心靜脈壓低，血壓低，則提示血容量嚴(yán)重不足，給予充分補(bǔ)液，同時(shí)給予多通道靜脈補(bǔ)液，及時(shí)補(bǔ)充患者血容量，減少或不設(shè)置超濾脫水量。

2.3 縮短報(bào)警到恢復(fù)血泵運(yùn)轉(zhuǎn)的“時(shí)間窗” 護(hù)士24 h 堅(jiān)守病床旁，及時(shí)處理報(bào)警，如動(dòng)脈壓(PA)、跨膜壓(TMP)、濾器壓力下降值(ΔP)等壓力報(bào)警，ΔP 急劇升高，提示濾器大面積凝血，TMP 和ΔP 持續(xù)性升高，提示濾器進(jìn)行性凝血。出現(xiàn)PA 過(guò)高報(bào)警(PA≤－350 mmHg)提示引血不暢，應(yīng)調(diào)整患者體位，保持置管側(cè)肢體功能位并外展30°;檢查導(dǎo)管有無(wú)脫出、扭曲、打折等影響動(dòng)脈端壓力。對(duì)躁動(dòng)不安或不合作的患者，予以保護(hù)性約束，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。壓力和探測(cè)器報(bào)警都會(huì)引起血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)，必須及時(shí)解決，如果短時(shí)間內(nèi)不能解決，則從動(dòng)脈端接生理鹽水，手動(dòng)回血，然后重新預(yù)沖后上機(jī)，防止血泵停止而導(dǎo)致濾器凝血。

2.4 及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器凝血征象，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)參數(shù) 觀察濾器有無(wú)黑紅色條紋、血液顏色變暗、出現(xiàn)分層，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)濾器的參數(shù)、濾器的濾過(guò)效率，為醫(yī)師調(diào)整抗凝策略及超濾率提供客觀依據(jù)。以尿素氮作為指標(biāo)，計(jì)算濾器尿素值/血尿素值＜0.7(正常1.0)則提示抗凝不充分;連續(xù)3 h 最大超濾量＜100 ml/h，并有體外循環(huán)管道搏動(dòng)，表示凝血，需更換濾器［4］。

3 結(jié)果

CRRT 治療498例次，出現(xiàn)濾器凝血22例次，發(fā)生率4.42%?；颊呔窗l(fā)生相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥。

4 討論

4.1 濾器凝血的發(fā)生原因 CRRT 體外循環(huán)過(guò)程中，血液與管道濾器接觸，濾器的半透膜作為外源物質(zhì)與血液接觸時(shí)將患者凝血系統(tǒng)充分激活，凝血系統(tǒng)在被有效激活后出現(xiàn)瀑布效應(yīng)，最后對(duì)凝血酶進(jìn)行活化，從而導(dǎo)致濾器及管路凝血［5］。分析我科濾器凝血原因，主要有以下相關(guān)因素:(1)抗凝劑使用不足而導(dǎo)致凝血。本組干預(yù)后仍然發(fā)生無(wú)抗凝劑或抗凝劑輸入不足7例次，占濾器凝血的31.82%?？鼓齽┦褂貌蛔阒饕幸韵略?濾器預(yù)沖不充分;首劑量不足;抗凝劑追加劑量不足;抗凝劑通路因各種原因(如堵塞、輸液泵未啟動(dòng)等)未能及時(shí)進(jìn)入體外血液循環(huán)。(2)空氣進(jìn)入體外循環(huán)管路。本組干預(yù)后出現(xiàn)空氣栓塞8例次，占濾器凝血的36.37%?？諝膺M(jìn)入的主要原因有:各管路接頭不夠緊密，致使血泵運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)空氣吸入;預(yù)沖時(shí)濾器內(nèi)的空氣未排凈;血液中的在加溫管作用下形成小氣泡，進(jìn)入濾器，形成氣－血液接觸面，從而引起濾器凝血。(3)各種原因引起的CRRT 機(jī)器報(bào)警。如PV、PA 過(guò)高、Filter、TMP 過(guò)高等報(bào)警致血泵頻繁停止，或停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致濾器凝血。(4)患者凝血活酶時(shí)間短，使血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生濾器凝血。

4.2 主動(dòng)預(yù)防重于被動(dòng)干預(yù) 護(hù)理工作的質(zhì)量對(duì)CRRT 治療效果起到關(guān)鍵作用，護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心，扎實(shí)的?？浦R(shí)和臨床技能，正確預(yù)判各參數(shù)，去除報(bào)警前凝血誘因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器凝血的原因，做出正確的護(hù)理干預(yù)措施，延長(zhǎng)濾器使用壽命，保證CRRT 治療順利進(jìn)行，提高危重患者搶救成功率。

4.3 選擇合理的抗凝劑 常用的抗凝方法有:肝素鈉、低分子肝素、生理鹽水間斷沖管、枸櫞酸抗凝等抗凝方法，抗凝劑選擇強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，比較我科各類抗凝方法，枸櫞酸抗凝的濾器凝血發(fā)生率最低，濾器使用壽命最長(zhǎng)，選擇枸櫞酸抗凝，對(duì)預(yù)防濾器凝血有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。枸櫞酸是人體生理性物質(zhì)，生物相容性好，能延長(zhǎng)濾器使用壽命，提高濾器生物相容性［6］。

［1］張穎君，唐 雪，張雪梅.連續(xù)性血液凈化治療中濾器凝血原因及護(hù)理進(jìn)展［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24(2):414－415.

［2］王云燕，張 容，劉 穎.影響連續(xù)性血液凈化濾器及管路使用時(shí)間的原因分析和護(hù)理對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(21):3265－3266.

［3］劉 翔，龔德華，季大璽.連續(xù)性腎臟替代治療患者體外循環(huán)凝血的危險(xiǎn)因素及及護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48(4):379.

［4］劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:140.

［5］張灼錦，陳育賢，翁梅超.CRRT 抗凝方案對(duì)凝血功能的影響及安全評(píng)價(jià)分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(9):1624.

［6］趙穎琦，高 娜，陰 凱.連續(xù)性腎臟替代治療中抗凝劑的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展方向［J］.中國(guó)藥物警戒，2013，10(11):658－662.