趙明偉

T 管留置多見于膽總管探查術后放置T 管引流，目的是引流單質、引流殘余結石、膽道減壓并支撐膽道，使膽道內的炎癥消退等。T 管拔除后出現(xiàn)膽漏是膽道手術后少見但較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.82%～10.00%［1］。拔除T 管后膽漏的發(fā)生率雖然較低但若處理不及時或措施不恰當可導致膽汁性腹膜炎等嚴重的并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)生警惕不容忽視。筆者選取2010－2014年收治的12 例拔T 管后膽漏患者資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12 例，男5 例，女7 例，年齡45～75 歲，平均年齡52 歲。均行膽石癥行膽囊切除膽總管探查術，其中腹腔鏡下膽囊切除膽總管探查術9 例、開腹行膽總管探查術3例;膽總管結石10 例，肝內外膽管結石2 例。拔管:開腹手術患者術后2 周，腹腔鏡手術患者的拔T 管時間明顯晚于開腹手術者，多數(shù)為術后6～8 周［2］。特殊情況適當延長。拔管前常規(guī)試夾管、造影，通暢良好，拔管順利。

1.2 臨床表現(xiàn) 拔管后2 h 內出現(xiàn)腹痛癥狀表現(xiàn)右上腹劇烈疼痛，部分伴放射痛，隨之蔓延以右下腹為主甚至全腹。3例患者伴隨惡心、嘔吐癥狀，6 例出現(xiàn)發(fā)熱，10 例于拔管后12 h 內出現(xiàn)輕度黃疸，腹部體征表現(xiàn)為局限性腹膜炎。腹部B超檢查提示肝下或腹腔有積液，診斷性腹腔穿刺抽出膽汁。

1.3 治療方法 保守治療9 例:(1)一般措施患者保持引流管通暢，同時予以禁食、使用抗生素適當支持治療。(2)7 例原竇道重置引流，2 例有殘留結石經竇道取石。手術治療3例:手術中清洗腹腔尋及瘺口發(fā)現(xiàn)T 管竇道形成不良，重置T管和腹腔引流管，膽漏時間較長術野炎癥水腫明顯，無法確定膽漏部位，可在腹腔膽漏周圍放置引留［3］，術后保持引流通暢，支持對癥治療。

1.4 治療結果 根據引流情況，4～8 周后逐日退管至拔除，本組12 例全部治愈。

2 討論

2.1 膽漏原因分析 T 管拔除后膽漏與多種因素有關。T 管竇道是因異物刺激引起炎癥發(fā)應纖維增生所形成的纖維化管道，為組織增生性修復。任何影響竇道完整的因素都會導致膽漏。(1)患者因素:是導致T 管竇道形成不完全的主要原因。①年齡及營養(yǎng)狀態(tài)。高齡及營養(yǎng)不良者常有低蛋白血癥可引起機體膠原和氨基多糖代謝異常，使T 管周圍竇道組織張力及韌性差，導致竇道形成能力的下降。②慢性疾病。常見影響組織愈合能力的慢性疾病有貧血、低蛋白血癥、糖尿病等慢性病。③大網膜缺失。有大網膜切除者，不易包裹T 管。④手術后病人活動過多，致使T 管在腹腔內扭曲不利于纖維素在T 管周圍沉積，影響T 管竇道形成。(2)醫(yī)源性因素:①術中解剖膽總管過長，影響血供，從而影響纖維素在膽總管上的附著。②未在膽總管前壁切開。膽總管前壁利于大網膜附著，有利于T 管竇道較快形成。③膽總管直徑細小，所選T 管過粗。④膽管縫合過密。⑤Back 探條進行膽道探查或擴張時損傷膽總管下段導致腹膜后膽漏。⑥T 管竇道形成不佳，拔管后膽漏。⑦術后過早誤拔T 管［4］。

2.2 預防措施 為預防T 管拔除后導致膽漏，要從以下方面積極預防:(1)全身營養(yǎng)狀況差，如貧血、低蛋白血癥、高齡體衰、合并有糖尿病等慢性疾病，能夠擇期手術的盡可能在圍術期糾正，準備充分后手術。并相應延長T 管留置時間，至少30 天以上，行夾管實驗無不適常規(guī)T 管造影后予以拔除。(2)手術操作要細心謹慎，術中止血要徹底，縫合時要避免誤縫管壁致拔管撕裂傷，選擇合適的T 管，直徑適當，裁剪合理，避免腹腔內潛行過長。(3)拔除T 管時勿使用暴力，以避免牽拉膽總管或竇道使之撕裂。(4)間斷拔管，1～2 d 拔出1～2 cm，直至退出到第一個側孔外露時全拔。

［1］錢素芬，齊向紅，鄭彩霞.T 管拔除后膽漏25 例的原因分析及護理［J］.護理與康復，2012，11(3):231-232.

［2］何 群，湯恢煥，周 軍.腹腔鏡膽總管探查拔除T 管后膽瘺16例臨床分析［J］.中國普通外科雜志，2012，21(9):1172-1174.

［3］鄧 勇，陳偉鋒.T 管引流術后膽漏的預防和治療［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2006，6(6):453.

［4］吳青松，凌亞非，王建南，等.肝膽手術后膽漏的原因及處理對策［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2010，10(2):82.