張久明

1 病例資料

例1 患者男，71 歲。于入院前食用螃蟹2 個(gè)并飲啤酒1 500 ml。2 h 后出現(xiàn)腹瀉3 次，為黃色浠水樣便，無(wú)粘液膿血。惡心嘔吐2 次，所吐物為胃內(nèi)容物，腹痛以臍周為重，為鈍痛，排便后減輕，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院按胃腸炎輸液治療腹痛無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)本院，急診科以急性胃腸炎收住消化科。入院后查體:神志清，精神差，BP 96/52 mm Hg ，HR 129 次/min，雙肺呼吸音清晰，腹部軟，彈性差，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍。查WBC 4.6 ×109/L ，HG 116 g/L。心電圖示竇性心律，III、avF導(dǎo)聯(lián)QRS 波群呈Qr 型，Q 波深、寬，ST 段抬高0.2 mmv，II 導(dǎo)聯(lián)QRS 波群呈qRsr，型，ST 段抬高，I、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，T波倒置。心肌酶LDH 512 IU/L ，CK 812 IU/L ，診斷為急性下壁心肌梗死［1］。予以吸氧、建立靜脈通道，小分子右旋糖酐500 mml 加入血塞通0.4 g 靜脈滴注，病情穩(wěn)定，血壓升致122/82 mm Hg，轉(zhuǎn)入我心內(nèi)科行支架術(shù)，術(shù)后第6 天心肌酶各項(xiàng)正常，不適癥狀消失出院。

例2 患者男，73 歲。腹瀉、腹痛、嘔吐1 d，患者于住院前1 d 因進(jìn)不潔食物后出現(xiàn)腹瀉、腹痛，腹瀉5 次，為浠水樣便，無(wú)粘液膿血，無(wú)里急后重，嘔吐為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，無(wú)咳漱胸痛，無(wú)放射痛，在家自行口服黃連素、顛茄等，腹痛無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院內(nèi)科門(mén)診就診，以急性胃腸炎收住消化科。入院查體:神清精神差，血壓76/42 mmHg ，化驗(yàn):便常規(guī): 鏡檢WBC(－)，膿細(xì)胞(－)，血常規(guī)WBC 7.1 ×109/L。心電圖示:竇性心律，律齊，HR121 次/min ，III、avF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波群呈Qr 型，Q 波深、寬，ST 段抬高0.3 mmv，II 導(dǎo)聯(lián)QRS 波群呈qRsr，型，ST 段抬高，I、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，T 波倒置。心肌酶各項(xiàng):LDH 716 IU/L ，CK 692 IU/L，診斷為腸胃炎，急性下壁心肌梗死，立即予以輸入小分子右旋糖酐500 mml 加血栓通0.6 g，血壓升致116/74 mmHg 病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入我心內(nèi)科，進(jìn)行溶栓術(shù)等治療，術(shù)后ST 降至正常水平，腹痛腹瀉消失，心肌酶各項(xiàng)正常1 周后出院。

例3 患者男，83 歲。因腹痛、腹脹3 d，加重1 d 伴嘔吐2 次，所吐物為胃內(nèi)容物，自服奧美拉唑2 粒無(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)診，既往有胃潰瘍史，否認(rèn)冠心病史、高血壓史。當(dāng)時(shí)查體:血壓90/60 mmHg，(1 mmHg=0.133 kPa)，兩肺呼吸音清晰，律齊，第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，肝脾未及，中上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，化驗(yàn):血常規(guī)白細(xì)胞增高，心電圖示竇性心律，III、avF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波群呈Qr 型，Q 波深、寬，ST 段抬高0.3 mmv，II 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.1 mmv，I、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，T 波倒置。心肌酶各項(xiàng):LDH 968 IU/L ，CK 1025 IU/L，CTN－I(+)，確診急性下壁心肌梗死收住心內(nèi)科，經(jīng)確診無(wú)誤。植入支架，術(shù)后各導(dǎo)聯(lián)恢復(fù)正常出院。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 急性心肌梗死以心前區(qū)、胸骨后、牙、耳、小指痛為主要表現(xiàn)較常見(jiàn)而以腹瀉、腹痛為主少見(jiàn)。本資料病例入院前有明顯腹瀉、腹痛，入院后腹痛減輕，醫(yī)師一直以為是急性胃腸炎所致。臨床上以胃腸道為主要表現(xiàn)多見(jiàn)于急性下壁心肌梗死。分析為迷走神經(jīng)傳入纖維感受器在心臟下壁表面，當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，迷走神經(jīng)受刺激，是下壁心肌梗死易出現(xiàn)腹痛癥狀的原因之一。另外心肌梗死時(shí)由于心臟排血量減低，血壓降低，造成胃腸道循環(huán)紊亂，是產(chǎn)生腹部癥狀的原因［2-3］。

2.2 誤診原因 本病例并發(fā)急性腹痛、腹瀉的表現(xiàn)掩蓋了心肌梗死的癥狀，忽視了急性下壁心肌梗死多為上腹痛的臨床表現(xiàn)，因而誤診。本資料3 例患者均為老年人，且痛域值高、反應(yīng)遲鈍、主訴不明確，加之急性下壁心肌梗死進(jìn)展極快，往往早期即出現(xiàn)心源性休克，病死率很高［4］。門(mén)、急診醫(yī)生在接診急性腹瀉、腹痛患者時(shí)，應(yīng)考慮到脫水使循環(huán)血量減少、導(dǎo)致血液黏稠度升高極易誘發(fā)心肌梗死，不要被腹痛所干擾思路，注意鑒別診斷，爭(zhēng)取第一時(shí)間確診，以挽救患者生命。

［1］Wnitec J.future of inter eventional cardiolgy［J］.Catheter cardiovasc Interv，2013，8(1):4-5.

［2］孫金波.高齡老年人急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn)(附32 例分析)［J］.臨床誤診誤治，2007，20(5):25.

［3］閆向東，田秀麗.老年急性心肌梗死68 例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19(4):421.

［4］楊紅嶺.81 例老年急性心梗死患者的特點(diǎn)及治療體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(3):435.