放射性腦病的治療及護理研究進展

周梅,嚴蓓

Research progress on treatment and nursing

of patients with radiation encephalopathy

Zhou Mei,Yan Bei(Kaixian People’s Hospital,Chongqing 405400 China)

關(guān)鍵詞:放射治療;放射性腦病;治療與護理;文獻研究

中圖分類號：R473.73

作者簡介周梅，主管護師,本科,單位:405400，開縣人民醫(yī)院;嚴蓓單位:405400,開縣人民醫(yī)院。

收稿日期:(2015-01-06;修回日期:2015-11-07)

放射性腦病(radiation encephalopathy,REP)是鼻咽癌、腦瘤、白血病及其他頭頸部腫瘤在行放射治療后所致的常見且最嚴重的并發(fā)癥,其在多種因素聯(lián)合作用下導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生變性、壞死而引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)功能障礙、延髓性麻痹癥狀及相關(guān)神經(jīng)體征的持續(xù)惡化等,一旦發(fā)生,可呈進展性加重,約1/3的病人因此死亡,且尚無特殊的治療方法,對病人的生活質(zhì)量有較大負性影響[1]。因此,為了預(yù)防和減輕放射治療病人REP的發(fā)生,提高放射治療的成功率及腫瘤病人的生活質(zhì)量和生存時間,需要制定有效的護理措施。

1發(fā)病機制

目前REP的確切發(fā)病機制還并不十分清楚,Rimkus等[1]認為，REP的發(fā)病機制主要是放射線對腦組織的直接損傷,其損傷少突膠質(zhì)細胞,及從而導(dǎo)致腦白質(zhì)變性、壞死、萎縮。血管損傷以微血管和中小動脈損傷為主,在REP的早期,表現(xiàn)為腦組織中的微小血管內(nèi)皮細胞的損傷,導(dǎo)致血管的通透性增加,破壞血腦脊液屏障。隨著疾病的進展,晚期可表現(xiàn)為血管壁內(nèi)皮細胞增生、變性,血管壁水腫、增厚,從而導(dǎo)致血管腔狹窄,進一步發(fā)展上述血管的病變可累及中小動脈,最終導(dǎo)致血栓的形成和腦組織的缺血、缺氧以及壞死等[2]。自身免疫反應(yīng)和自由基的損傷在REP的各階段也有重要作用,腦組織在接受放射治療后,炎癥反應(yīng)因子如C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)表達明顯增加;此外,氧自由基(ROS)及活性氧也參與了血腦屏障及神經(jīng)元細胞的破壞。同時照射后受損的神經(jīng)膠質(zhì)細胞釋放的膜蛋白、類脂質(zhì)、組織酶類等抗原物質(zhì)可以引起自身免疫變態(tài)反應(yīng),進一步損傷血管,引起腦白質(zhì)脫髓鞘改變[3]。但是,任何單一因素均不能解釋REP的全部病理變化,因此REP的發(fā)病機制可能是上述多因素綜合作用的結(jié)果。

2護理評估

由于REP的臨床診斷缺乏特異性實驗室指標,REP的診斷及療效不但要求醫(yī)護人員綜合已有的客觀檢查指標(如頭部MRI)來判斷,也應(yīng)該從病人方面通過量表來評價,由此通過全面估計疾病及其治療情況[4]。目前REP的評估量表[5,6]包括:①世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表-BREF(WHOQOL-BREF),其在進行治療及護理干預(yù)前后均可進行現(xiàn)場評定。②LENT/SOMA放射性損傷分級評估量表,可對頭痛、神經(jīng)功能障礙、延髓性麻痹癥狀的程度進行分級評定,其能準確而全面地反映放射性損害后神經(jīng)功能的損傷程度；同時可在一定程度上反映病人生活質(zhì)量。③簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)、蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA),阿爾茨海默病評估量表認知部分(Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Part,ADAS-cog),可用于REP病人對于認知功能和精神狀態(tài)等方面的評估,其全面性和靈敏度均優(yōu)于LENT/SOMA放射性損傷分級評估量表,特別是對于放射治療后所致的顳葉損傷早期的病人,此時一般頭部影像學(xué)無明顯異常,但病人認知功能已出現(xiàn)明顯損害,此時需要進行認知功能的評估。

3分期治療與護理

據(jù)國外報道，鼻咽癌放射治療后REP的發(fā)病率在0.5%～25.0%,其中70%～90%發(fā)生在放射治療后2年～4年,3%～9%發(fā)生在放射治療后1 個月內(nèi),平均約為3.2年[7]。根據(jù) REP癥狀出現(xiàn)時間將其分為急性REP(放射治療后 1 個月內(nèi))、早期遲發(fā)性REP(放射治療后1個月～6個月)、晚期遲發(fā)性 REP(放射治療6 個月之后)[8]。臨床及護理工作中,最常見的為晚期遲發(fā)性REP,病人一般病情重,處于不可逆的進展階段,治療效果及預(yù)后較差;而急性及早期遲發(fā)性REP相對少見,病人的自覺癥狀相對輕,經(jīng)過早期積極的治療及護理干預(yù)往往能取得較好的效果[9]。故分期不同,主要的治療及護理重點亦不同。

3.1潛伏期國外動物實驗證明,接受全腦照射后的實驗動物,REP的潛伏期時間與放射源、單次劑量、總劑量的分割和治療的時間有直接關(guān)系[10]。臨床也觀察到,REP潛伏期長短除與上述直接相關(guān)外,還與年齡、個人敏感性、血管硬化程度、是否聯(lián)用化療藥物等多因素相關(guān)[11]。目前關(guān)于鼻咽癌放療后晚期遲發(fā)性REP潛伏期的報道各家不一。首程放射治療后 REP 中位潛伏期為 3個月～50 個月,再程放療后中位潛伏期19個月～22個月[11]。大部分處于潛伏期的病人一般無明顯自覺癥狀,少部分病人可出現(xiàn)一過性記憶力下降,人格、精神狀態(tài)的輕度改變。此期以心理及安全護理為主,護理人員要主動與病人溝通和交流。積極消除病人的顧慮,使之樹立信心,從而積極配合治療。對于記憶力下降的病人,要加強宣教,告知家屬加強看護,防走失。目前,尚無特效藥物延緩病情的進一步發(fā)展。阿瓦斯汀(Avastin)又稱貝伐單抗,是一種阻礙腫瘤血管生成的靶向治療藥物,國外新近進行的一項隨機雙盲、安慰劑對照試驗顯示,貝伐單抗能降低頭頸及腦部放射所致的REP發(fā)生率,故對可能發(fā)生REP病人且有應(yīng)用靶向治療藥物的指證,在化療早期即可首選貝伐單抗[12]。

3.2急性REP主要由于血腦屏障受到損害,通透性增加而導(dǎo)致腦水腫、顱高壓和一過性神經(jīng)功能受損所致。病人癥狀一般較輕,多表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱,偶可出現(xiàn)意識改變甚至癲癇等,這些反應(yīng)經(jīng)積極治療一般可恢復(fù)[13]。因急性期REP全程都存在炎癥及自身免疫反應(yīng),因此抑制炎性反應(yīng)在REP的治療中有著重要地位。葉欽勇等[14]報道REP急性腦損傷病人接受7 d～10 d的糖皮質(zhì)激素沖擊治療,病人血清的炎癥指標癥狀及影像學(xué)均有改善,且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到明顯緩解。國內(nèi)徐玲[15]觀察了230例新發(fā)或癥狀明顯加重復(fù)發(fā)的REP病人,給予甲基強的松龍 120 mg/d靜脈輸注,連用7 d～10 d 減量,根據(jù)情況改口服潑尼松維持治療,病人頭痛、頭暈、張口困難及延髓性麻痹癥狀等改善明顯,且經(jīng)病理學(xué)檢查證實神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生、血管內(nèi)皮細胞腫脹得到改善,神經(jīng)細胞凝固性壞死數(shù)量明顯減少。REP治療中應(yīng)用激素的劑量大、時間長,大部分腫瘤病人抵抗力差,故給藥前要做好宣教工作,向病人說明激素治療的作用、不良反應(yīng)、注意事項等。給藥期間要經(jīng)常詢問病人,預(yù)防消化道出血。加強皮膚、口腔、肛門等黏膜護理,預(yù)防感染。此外,可根據(jù)病人病情適當(dāng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑,如香菇多糖等,提高病人的免疫力,減少激素的并發(fā)癥。Singh等[16]研究發(fā)現(xiàn),對于反復(fù)出現(xiàn)頭痛的病人,應(yīng)行頭部影像學(xué)檢查,并密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動,一旦出現(xiàn)呼吸、脈率減慢及血壓升高等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn),應(yīng)及時給予脫水劑治療,可將腦疝形成、癲癇發(fā)作的發(fā)生率減少30%～50%。

3.3早期遲發(fā)性REP臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn),部分病人出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、一過性的肢體輕癱等體征等。此階段,如能積極治療及護理,大部分病人亦可恢復(fù)正常。此階段的治療,糖皮質(zhì)激素及脫水劑仍為基礎(chǔ)治療藥物;此外,放射線所致血管內(nèi)皮損傷,極易形成附壁血栓,使抗血小板或根據(jù)病情適度抗凝治療在防治REP中具有重要作用,目前常用的抗血小板及抗凝藥物主要包括環(huán)氧化酶抑制劑、血小板二磷酸腺受體拮抗劑、低分子肝素等[14]。丁苯酞為新型腦微循環(huán)改善劑以及線粒體結(jié)構(gòu)功能保護劑,能減輕腦水腫,改善腦能量代謝和缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量,張曉旎等[17]觀察了80例REP病人,隨機分為治療組(丁苯酞+糖皮質(zhì)激素常規(guī)治療)與對照組(單純糖皮質(zhì)激素常規(guī)治療),兩組病人于治療前后1個月分別使用LENT/SOMA量表進行療效評定,結(jié)果顯示,治療組在頭痛、神經(jīng)功能障礙、認知功能及頭顱病灶變化4項指標評定療效上優(yōu)于對照組,尤其對延髓性麻痹癥狀與傳導(dǎo)束損害的改善較為明顯。此外,新型腦自由基消除劑依達拉奉能清除各種腦損傷后增加的有害的ROS及活性氧,尤其是超氧自由基和羥自由基,減輕血管內(nèi)皮細胞損害,抑制腦組織損傷后腦水腫及抑制遲發(fā)性神經(jīng)細胞壞死的作用,國內(nèi)劉軍等[18]研究發(fā)現(xiàn),其能有效減輕REP病人腦水腫、縮小病灶體積,改善病人認知功能。

3.4晚期遲發(fā)性REP臨床護理工作中此期病人多見,且病人因并發(fā)癥較多,病情一般較重。Li等[19]觀察了15例病人,平均隨訪6年,利用WHOQOL-BREF及LENT/SOMA量表對病人生活質(zhì)量進行分析,結(jié)果顯示此期病人總的生活及生理、心理方面評分明顯低于早期病人,提示此期病人生存質(zhì)量明顯下降,晚期損傷大腦半球?qū)е碌恼J知功能障礙對病人日常生活能力的影響遠超過腫瘤本身。Sun等[20]研究了868例病人,發(fā)現(xiàn)晚期遲發(fā)性REP病人中大部分經(jīng)過反復(fù)照射治療,神經(jīng)元細胞破壞嚴重,激素治療能暫時緩解癥狀,但對預(yù)后無改善,且可能增加病人感染、消化道出血的風(fēng)險,甚至可能增加腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,故使用期間應(yīng)嚴密、細致觀察病人病情變化。晚期主要以綜合性治療為主,Greene-Schloesser等[8]進行的一項薈萃性分析顯示,藥物的聯(lián)合治療,如丁苯酞聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療,依達拉奉聯(lián)合糖皮質(zhì)激素,在晚期病人的療效優(yōu)于單一的藥物治療。此外,在藥物治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用高壓氧治療,可提高腦組織的氧分壓,刺激內(nèi)皮生長因子(VEGF)生成,激發(fā)細胞及血管修復(fù);同時還可使血管收縮,降低血管通透性,有助于消除局部腫脹[21]。晚期病人由于延髓性麻痹影響進食及與他人的言語交流,容易出現(xiàn)自我評價過低、人際交往減少等現(xiàn)象,家人和醫(yī)護人員應(yīng)在此方面給予更多的幫助和關(guān)懷。

4REP的護理措施

4.1延髓性麻痹的護理Sun等[20]利用LENT/SOMA量表發(fā)現(xiàn),868例REP病人中,首發(fā)癥狀中占前3位的分別是延髓性麻痹癥狀(包括聲嘶、言語欠清、吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射減弱、軟腭提升障礙等)、神經(jīng)功能障礙、頭痛。延髓性麻痹病人言語、吞咽、口腔食物攪拌等重要生理功能嚴重障礙,經(jīng)治療后效果欠佳,可頻發(fā)吸入性肺炎。Mou等[22]觀察了14例REP病人,隨機分為常規(guī)治療組及常規(guī)聯(lián)合康復(fù)治療組,聯(lián)合治療組給予除常規(guī)的糖皮質(zhì)激素抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療外,結(jié)合咽喉部肌肉康復(fù)訓(xùn)練30 d,病人吞咽、發(fā)音功能較常規(guī)治療組改善,且吸入性肺炎的發(fā)生率降低30%。Qu等[23]采用晚期胃造瘺及喉氣管分離術(shù)可改善病人的生活質(zhì)量,但長期的手術(shù)效果有待進一步觀察。謝小琴[24]研究了26例REP病人,觀察到通過顳頜關(guān)節(jié)處、舌、頸部肌肉運動和按摩可改善張口困難。翁雪玲等[25]將42例REP致吞咽困難病人隨機分為康復(fù)護理組和對照組,康復(fù)護理組于住院后進行吞咽困難的康復(fù)護理,對照組不進行針對吞咽困難的康復(fù)護理,評估護理后兩組病人的生存質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)出院時康復(fù)護理組生理評分和心理評分高于對照組,提示康復(fù)護理能夠有效提高放射性腦病致吞咽困難病人的生存質(zhì)量。陳燕等[26]對60例REP病人進行了觀察研究,在食物的選擇、制作、進食方式等方面作了對應(yīng)性的改觀,證明通過飲食方面的護理對策能幫助REP 合并延髓性麻痹病人滿足機體需要量,且能減少誤吸、肺炎的發(fā)生。

4.2神經(jīng)功能障礙的護理神經(jīng)功能障礙包括記憶力或智力減退,性格改變、語言障礙、肢體乏力、感覺障礙、共濟失調(diào)、行走及站立不穩(wěn)、聽力及視力下降、偏癱、膀胱括約肌功能失調(diào)等。彭爭榮等[27]觀察了60例REP伴有人格障礙病人,隨機分成高壓氧組和藥物對照組,發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療,每天1次,連續(xù)30次,發(fā)現(xiàn)高壓氧對神經(jīng)系統(tǒng)的急性癥狀及后遺的運動、感覺、語言、記憶力和智商均較對照組有明顯的改善。韋新芳等[28]對膀胱括約肌功能失調(diào)病人進行留置導(dǎo)尿管及呋喃西林膀胱沖洗,觀察的12例病人中僅有1例出現(xiàn)了泌尿系感染。目前,國外Rajaganapathy等[29]新近開展的膀胱括約肌成形術(shù)對改善放射性膀胱炎病人的生活質(zhì)量也取得了一定的療效。

4.3頭痛以及癲癇發(fā)作的護理頭痛或頭暈是REP病人的主要癥狀之一,主要機制可能為照射所致的腦組織或腦血管病變或感覺功能異常等,要密切觀察生命體征及意識、瞳孔變化,警惕腦疝的發(fā)生。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高征象,應(yīng)及時使用降顱壓藥物,慎用中樞鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。據(jù)Tang等[30]報道,癲癇在REP病人中的發(fā)生率為17%,常見的誘因包括顱高壓、顱內(nèi)血管急性閉塞、同時應(yīng)用多種化療藥物等。癲癇病人有發(fā)作前驅(qū)癥狀時囑其立即平臥,避免摔傷;勿用力按壓病人肢體,以防骨折或脫臼;上好床欄防止墜床。Kerklaan等[31]研究發(fā)現(xiàn),在使用激素、脫水等治療后,約48%癲癇發(fā)作自發(fā)性緩解且在隨訪的1年內(nèi)未再復(fù)發(fā),只有約6%病人住院期間反復(fù)發(fā)作(≥4次),故及時針對REP的治療顯得尤為重要。對于住院期間出現(xiàn)癲癇的病人,需要加強預(yù)見性的護理宣教,加強看護,防止發(fā)作時出現(xiàn)二次損傷;對于需要長期口服抗癲癇藥物(AEDs)治療的病人,需告知家屬AEDs一旦服用,需要長期堅持,不能擅自停藥、減量換藥。

5小結(jié)

目前REP發(fā)生機制尚不十分明確,缺乏特效治療藥物,病情不可逆轉(zhuǎn)。因此,提高放射治療技術(shù),以減少REP的發(fā)生是目前研究的重點;同時,分階段、有重點的對REP進行治療和護理干預(yù)能有效地延緩疾病的發(fā)展以及提高病人的生存質(zhì)量。

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(本文編輯孫玉梅)