湯艷雷

電子病案首頁質量存在的問題及改進意見

湯艷雷

目的 簡析電子病案首頁質量存在的問題及改進建議。方法 利用病案質量監(jiān)控及終末質量檢查，對電子病案首頁基礎資料部分、疾病診斷部分、手術信息部分、其他信息部分進行每項檢查，對不規(guī)范及診斷等問題進行簡析。結果 通過檢查我院2014年第1季度，8 254份出院歸檔病案，存在問題的有807份，占出院電子病案的9．78%。結論 醫(yī)院質量管理辦公室確立以環(huán)節(jié)質控為主的進行即時監(jiān)控和終末質量檢查是行之有效的辦法。

電子病案;病案首頁;質量;改進

電子病案首頁是記錄患者住院過程中主要內容的精華，濃縮了住院患者最重要的信息內容，是病案信息中最集中的部分。病案首頁也是醫(yī)院病案工作報表、疾病分析報表、病案信息管理和臨床科研重要數據的來源，其內容填寫是否準確，對醫(yī)院醫(yī)療質量的管理影響很大。本文通過對我院2014年第1季度出院8254份電子病案首頁質量進行實時監(jiān)控和終末質量檢查，對發(fā)現的缺陷進行對比分析，為醫(yī)院管理決策者提供參考依據。

1 資料與方法

1．1 資料 來源于我院病案統(tǒng)計室電子病案信息管理數據庫及出院患者病案首頁數據，數據資料來源真實可靠。提取病案首頁資料范圍是2014年第1季度，共計出院8254人次，其中存在問題的有807份，占出院電子病案的9．78%。

1．2 方法 利用病案質量監(jiān)控及終末質量檢查，對電子病案首頁基礎資料部分、疾病診斷部分、手術信息部分、其他信息部分進行每項檢查，對電子病案首頁輸入填寫不規(guī)范及診斷等問題進行簡析。

2 電子病案首頁輸入填寫主要存在的問題

2．1 電子病案首頁基礎資料部分 患者姓名與身份證上的名字不相符合，錯字、別字較為普遍;出生日期、年齡與身份證號碼輸入的不相符合;部分病案首頁上身份證號漏輸或隨意輸入幾個數字;出生地輸入不詳細，只輸入某省、某市;職業(yè)輸入過于籠統(tǒng)。患者工作單位漏輸，戶口地址輸入不詳細;城鎮(zhèn)居民沒有輸入具體的單元地址及門牌號;農村住院患者沒有具體輸入村組，只是簡單輸入××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，還有將住址輸入為××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))派出所。常見的漏輸項情況包括:聯系人電話、聯系人地址、郵政編碼等情況。

2．2 電子病案首頁疾病診斷部分 主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷［1］。我院部分病案首頁出院主要診斷輸入錯誤，把某些疾病體征、癥狀或其它異常情況而接受檢查或治療結果作為第一診斷，沒有把醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷，如把胸部腹水作為第一診斷，乙肝后肝硬化作為其它診斷;將手術后狀態(tài)作為第一診斷，如闌尾切除術后;將患者疾病的終末情況作為第一診斷，如呼吸循環(huán)衰竭等等。診斷輸入過于籠統(tǒng)，沒有按照《病歷書寫規(guī)范——病歷首頁填寫要求》填寫，病因+病理+部位+臨床表現書寫，如腦梗死、心肌梗死、甲減、上感等。主要診斷結果與病理檢查結果不一致，如主要診斷是鼻咽部囊腫，病理診斷是鼻咽組織增生。英文字母代替化，經常出現英文診斷縮寫，常見如急性腦梗死輸ACI，急性呼吸窘迫綜合征輸ARDS，慢性淺表性胃炎輸CSG等。中毒、損傷的外部原因輸入過于簡單化或漏輸，如摔傷、自殺、車禍等;車禍沒有詳細注明是何種車型撞的，或是行人被自行車、摩托車、汽車撞的等，通常要看住院病史才能了解到詳細的情況。病理診斷、院內感染通常存在漏輸等情況。

2．3 電子病案首頁手術信息部分 手術操作名稱、切口愈合等級不規(guī)范或漏輸［2］。把I類無菌切口計為Ⅱ類污染切口，如甲狀腺切除術、內眼手術、單純骨折切開復位術。把Ⅱ類污染切口計為I類無菌切口如闌尾切除術、肺葉切除術等。還有將某些沒有手術切口和愈合等級的手術填寫了切口和愈合等級，主要是胸腔穿刺術、腰椎穿刺術、胃鏡檢查、腸內窺鏡檢查、血管栓塞術等情況;還有是一些外傷嚴重，做了多次手術就把一些小手術漏輸了。

2．4 電子病案首頁其他信息部分 部分臨床醫(yī)生輸入病案首頁過程中過分依賴電子病案“幫助鍵”功能，常見診斷使用“幫助鍵”的確可節(jié)約住院醫(yī)生的手工錄入時間，但醫(yī)院醫(yī)療疾病診斷信息字典庫中的疾病名稱有限，疾病名稱也不完全一樣，隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，新的疾病名稱不斷出現，有時醫(yī)生為了省事，常不在病案首頁疾病診斷上填寫新疾病名稱，而是使用幫助鍵填寫一個和新疾病名稱相近的診斷，或者將該診斷省略不填;還有的臨床醫(yī)生在輸入拼音字頭時找不到要寫的疾病診斷名稱，便用相近的疾病診斷代替，這種做法不但造成醫(yī)院病種單一，使疾病分類工作失去了意義，而且也影響了醫(yī)院的統(tǒng)計質量和科研檢索的準確性［3］。疾病確診日期不準確，部分醫(yī)生由于粗心大意把患者入院時間填到確診時間欄中，造成出院病人三日確診率統(tǒng)計不正確。搶救記錄欄中有些醫(yī)生對慢性疾病患者的臨終前急救，對危重病人指征搶救標準掌握不熟悉按搶救次數算的現象，影響到危重患者搶救成功率統(tǒng)計不真實，有時也存在漏填或多填等現象。

3 電子病案首頁填寫產生問題的原因

由于醫(yī)院信息化社會的發(fā)展，醫(yī)院病案填寫工作方式的改變，部分臨床醫(yī)生還沒有完全適應。以前住院病案首頁填寫是患者入院時，住院基本資料由各臨床科室住院醫(yī)師填寫，現在電子病案首頁中病人的患者基本信息是患者在辦理住院手續(xù)時，由出入院管理室工作人員錄入的。由于出入院管理室工作人員對住院患者基本信息填寫過于簡單，入院后部分床位醫(yī)生也沒有認真核對，造成部分患者部分基本資料的錯誤或缺漏。也可能是部分住院醫(yī)生法律意識不強，對住院患者病案首頁信息的填寫沒有從思想上引起足夠的重視，對病案是醫(yī)療糾紛的法律依據認識不足，未認識到認真詳細填寫病案首頁的重要性。

使用電子病案信息管理系統(tǒng)后，一大部分出院主要疾病診斷及手術操作名稱的錄入，是住院醫(yī)師從醫(yī)院電子病案信息醫(yī)生工作站中的國際疾病分類疾病及手術數據庫中選擇的，由于部分住院醫(yī)生對國際疾病分類(ICD-10)的相關專業(yè)知識不熟悉，對國際疾病分類標準判斷不夠準確，造成病案首頁出院診斷疾病選擇錯誤，與病案中的主要診斷不一致。

病案管理質控制度落實不到位也是一方面因素，臨床科室電子病案的填寫基本上都是住院醫(yī)師或實習醫(yī)生，由于部分住院醫(yī)師或實習醫(yī)生沒有經過系統(tǒng)的培訓學習，對2012版病案首頁書寫規(guī)范要求認知不足，對病案書寫規(guī)范要求不熟悉造成的。也可能是部分上級臨床醫(yī)師沒有按照規(guī)定及時檢查住院患者病案的書寫質量，或者是臨床質控檢查小組在審查病案質量時沒有嚴格把關，是影響病案首頁規(guī)范化填寫的主要因素。

4 提高電子病案質量的方法

確立以環(huán)節(jié)質控為主的進行即時監(jiān)控和終末質量檢查。建立針對電子病案具有統(tǒng)一的、針對性和可操作性的評審標準是提高電子病案填寫或輸入質量的關鍵［4］。醫(yī)院管理部門應建立專家質控體系，確立以各臨床科室環(huán)節(jié)質控為主，通過主管住院醫(yī)師——質控醫(yī)師——科主任三級病案即時審核，對在院病案質量實時監(jiān)控。醫(yī)院質量管理辦公室對在院病案進行網上實時監(jiān)控，對發(fā)現的問題及時向各臨床科室反映。要求各臨床科室科內查房、學習時，要有涉及關于討論病案質量問題的內容;隨機抽查在院病案的完成質量，做好檢查記錄;醫(yī)院領導檢查病房時，也應將抽查在院病案的質量問題作為一項檢查內容［5］。

醫(yī)院加強針對臨床醫(yī)師的相關電子病案書寫規(guī)范化管理是非常必要的，由醫(yī)院質量管理辦公室具體組織實施，對電子病案的書寫規(guī)范、國際疾病分類名稱、ICD-10分類編碼、手術名稱分類及編碼、危重病人搶救等相關醫(yī)療質量病案管理的培訓。通過現場培訓，現場參加達標考試，達標通過者才有資格書寫電子病案。對于剛踏入工作崗位的年輕醫(yī)師，實習醫(yī)師、進修醫(yī)師由醫(yī)院質量管理辦公室及科教科組織統(tǒng)一進行系統(tǒng)的崗前醫(yī)療質量病案管理培訓，根據培訓考核情況，由醫(yī)院質量管理辦公室決定其是否有資格書寫電子病案。

醫(yī)院質量管理辦公室定期對歸檔的電子病案進行質量檢查，挑選出主任、及副主任組成的臨床專家，根據每位專家的專業(yè)特長分配評審病案，每位專家對所評的每份病案進行現場打分，并對檢查的病案首頁不足或缺陷提出書面意見和建議，連同檢查情況一并反饋給醫(yī)院質量管理辦公室，再由質量管理辦公室反饋到相關被檢查的科室，被檢查科室接到反饋結果后，及時對不足或缺陷病案進行具體分析，對不足或缺陷及時糾正。也可以和評審組專家進行交流探討，使醫(yī)務人員之間互相學習，達到持續(xù)提高病案質量的目的。

醫(yī)院質量管理辦公室加強電子病案首頁管理質量監(jiān)控是非常必要的，應建立一套完整的病案填寫或輸入的管理辦法，實行目標責任制，獎優(yōu)罰劣。加強主管住院醫(yī)師—質控醫(yī)師—科主任三級病案即時審核，對在院住院病案質量實時監(jiān)督和檢查，做到電子病案填寫規(guī)范、完整、準確、符合邏輯，并加強各環(huán)節(jié)工作力度，以保證電子病案首頁的質量。

［1］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司．衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心關于《醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知》［s］．衛(wèi)醫(yī)司字［90］第15號．

［2］ 林彩霞．電子病案首頁存在的問題及改進意見［J］．醫(yī)藥信息化，2008，8(24):138．

［3］ 鐘秋霞．電子病案首頁質量缺陷分析與對策［J］．醫(yī)院管理，2008，7(21):46．

［4］ 李 雪．強化病案全管理提高病案內涵質量［J］．西南軍醫(yī)，2005，7(6):71-73．

［5］ 陳雪竹．電子病案質量缺陷原因分析與對策［J］．中國病案，2012，7(13):28．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．065

R197．323

A

1008-7044(2015)06-0621-02

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院病案室，233000

湯艷雷(1982-)，女，安徽蚌埠市人，助理統(tǒng)計師，大專。

2015-03-06)