王迪

蚌埠市按病種付費(fèi)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題分析及對(duì)策

王迪

新農(nóng)合;按病種付費(fèi);費(fèi)用管理

為引導(dǎo)參合患者合理就醫(yī)，推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，按照國(guó)家和省衛(wèi)生計(jì)生委要求，我市積極推進(jìn)按病種付費(fèi)管理工作。按病種付費(fèi)管理是減少基金不合理支出的重要手段;是控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用不合理支出的有效抓手;是保障農(nóng)民群眾補(bǔ)償待遇，穩(wěn)定實(shí)際補(bǔ)償比的有效手段。利用按病種付費(fèi)政策能夠引導(dǎo)患者常見(jiàn)病在本地內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，順應(yīng)醫(yī)改要求。2014年我市轄區(qū)按病種付費(fèi)執(zhí)行率46．91%，在全省排在首位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全省平均水平，但在按病種付費(fèi)執(zhí)行過(guò)程中也出現(xiàn)一些新問(wèn)題，對(duì)此，筆者進(jìn)行了分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 按病種付費(fèi)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題

1．1 從患者方來(lái)看 未實(shí)行“按病種付費(fèi)”之前，患者關(guān)注的是費(fèi)用，，要求“又便宜又好”，即療效好，費(fèi)用低;實(shí)行按病種付費(fèi)以后，患者關(guān)注的是服務(wù)，即費(fèi)用一定的情況下，要求做更多的治療和檢查，效果要更好。如果治療效果不好，患者有可能認(rèn)為醫(yī)院為了省錢(qián)，該做的沒(méi)做或者少做。

1．2 從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看 “按病種付費(fèi)”制度在一定程度上限制了了醫(yī)院誘導(dǎo)患者過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥問(wèn)題，但誘導(dǎo)患者住院的問(wèn)題會(huì)繼續(xù)存在(如降低收住門(mén)檻)［1］。降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，減少服務(wù)，人為的篡換診斷、放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院現(xiàn)象可能發(fā)生。醫(yī)院內(nèi)部管理要求也隨之提高，實(shí)行按病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)院的益處短期內(nèi)不容易體現(xiàn)，醫(yī)院有抵觸情緒，實(shí)施起來(lái)有阻力。

1．3 從疾病分類(lèi)看 內(nèi)科疾病按病種付費(fèi)執(zhí)行率較高，占全部按病種付費(fèi)病人的85%左右，成本控制較好，甚至略有結(jié)余，但有削減服務(wù)的現(xiàn)象發(fā)生。外科疾病按病種付費(fèi)執(zhí)行率較低，占全部按病種付費(fèi)患者的15%左右，尤其是手術(shù)治療的病例，超限額嚴(yán)重，退出臨床路徑比例較高，材料費(fèi)、麻醉費(fèi)用占比例較高，這也提示麻醉收費(fèi)是按病種付費(fèi)控費(fèi)監(jiān)管的盲點(diǎn)。

2 解決按病種付費(fèi)制度新問(wèn)題的主要對(duì)策

2．1 引導(dǎo)宣傳 我市合管中心加強(qiáng)實(shí)施“按病種付費(fèi)”制度意義的宣傳，在按病種付費(fèi)管理方案制定的過(guò)程中，充分考慮基金支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者三方的利益訴求，引入?yún)f(xié)商機(jī)制，盡可能制定科學(xué)的按病種付費(fèi)方案，減少政策執(zhí)行阻力，提高政策的可執(zhí)行性。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先選擇部分醫(yī)院作為按病種付費(fèi)試點(diǎn)，邊運(yùn)行邊積累經(jīng)驗(yàn)，并逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，確保了此項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)。

2．2 服務(wù)公示 單病種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)外公開(kāi)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“住院項(xiàng)目一日清單制度”［2］，讓患者明明白白地消費(fèi)，消除患者疑慮。

2．3 溝通徹底 醫(yī)院與患者簽訂《市級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)知情同意書(shū)》，履行告知手續(xù)，與患者徹底溝通，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、疾病診斷、疾病性質(zhì)，治療方案、大型服務(wù)項(xiàng)目、特殊用藥、治療效果、治療費(fèi)用等。

2．4 加強(qiáng)監(jiān)管 (1)制定科學(xué)合理的臨床路徑，建立入院標(biāo)準(zhǔn)，避免不必要的入院;建立出院標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，及時(shí)糾正臨床醫(yī)生隨意性和不規(guī)范行為，將不確定的醫(yī)療行為變成相對(duì)確定［3］。(2)為防止醫(yī)院降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，減少服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)于沒(méi)有走完臨床路徑的病例，如其實(shí)際住院費(fèi)用少于該病種定額費(fèi)用的50%和住院天數(shù)不足該病種平均住院日的1/2時(shí)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算。(3)監(jiān)管部門(mén)加大督查力度，嚴(yán)格審核，防止醫(yī)院出現(xiàn)人為的篡換診斷、放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、削減服務(wù)現(xiàn)象發(fā)生。以前是怕醫(yī)院“多做了”，過(guò)度服務(wù)，現(xiàn)在是怕醫(yī)院“少做了”，削減服務(wù)。

2．5 轉(zhuǎn)變管理理念 我市合管中心在管理理念上也實(shí)現(xiàn)了由費(fèi)用控制到費(fèi)用管理的轉(zhuǎn)變。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理由微觀走向宏觀，從對(duì)醫(yī)院的控制變成了在某種程度上的激勵(lì)與合作。(1)不斷完善按病種付費(fèi)制度。2011年7月確定11個(gè)常見(jiàn)病為按病種付費(fèi)病種，在自愿申報(bào)和綜合考量的基礎(chǔ)上確定了6家市級(jí)醫(yī)院為按病種付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，啟動(dòng)了我市按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。2012年7月市合管中心經(jīng)過(guò)充分論證，精確核算，新增61個(gè)按病種付費(fèi)病種，將實(shí)施按病種付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到9個(gè)。2014年3月為進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)制度，在實(shí)行總額管理的基礎(chǔ)上大力推進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，市合管中心再次擴(kuò)大病種和實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，截止目前，我市按病種付費(fèi)已達(dá)119個(gè)病種，10家市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入按病種付費(fèi)管理。(2)按病種付費(fèi)管理與總額預(yù)付管理有機(jī)結(jié)合，將按病種付費(fèi)產(chǎn)生的費(fèi)用列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初總額預(yù)算之內(nèi)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)加強(qiáng)自身建設(shè)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，加強(qiáng)成本控制，簡(jiǎn)化管理流程，提高醫(yī)療效率，縮短平均住院日，提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率。(3)制定科學(xué)合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)等多重因素，對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。細(xì)化外科病種的定額組成部分，制定麻醉收費(fèi)限額，督促醫(yī)院加強(qiáng)科室間協(xié)調(diào)，合理分?jǐn)偝杀荆?］。(4)不斷完善信息系統(tǒng)建設(shè)以加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用信息的收集、整理和分析，為限額的制定和調(diào)整提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

總之，隨著新農(nóng)保障制度覆蓋面不斷擴(kuò)大和保障水平的不斷提高，農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求得到逐步釋放，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。而以“按病種付費(fèi)”與“總額預(yù)付”相結(jié)合的混合支付方式改革既有利于充分發(fā)揮醫(yī)療保障和價(jià)格政策的引導(dǎo)作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視自身建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，優(yōu)化就醫(yī)流程，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng);又能夠引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)控制服務(wù)成本，節(jié)約醫(yī)療資源，遏制新農(nóng)合費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保證新農(nóng)合制度穩(wěn)定運(yùn)行，真正做到醫(yī)院得發(fā)展，病人得實(shí)惠，政府得民心。

［1］ 羅 琪．應(yīng)可滿(mǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)研究綜述［J］．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，4:264-266．

［2］ 鄭大喜，肖亞琴．新形勢(shì)下公立醫(yī)院推行按病種付費(fèi)方式改革的難點(diǎn)及其突破［J］．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24(1):16-18．

［3］ 張寒冰，張 曉．臨床路徑在按病種付費(fèi)中應(yīng)用［J］．中國(guó)公共衛(wèi)生，2007，23(5):605-606．

［4］ 管延羨．要建立“按病種付費(fèi)”的機(jī)制［J］．中國(guó)衛(wèi)生資源，2006，9(1):28-30．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．064

R197．1

A

1008-7044(2015)06-0620-02

安徽省蚌埠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，233040

王 迪(1979-)，女，安徽蚌埠市人，醫(yī)師，大學(xué)。

2015-04-14)