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        1例急性心肌梗死并發(fā)電風(fēng)暴的搶救和護(hù)理

        2015-03-20 00:18:39陳永慧任璟璟
        護(hù)理研究 2015年32期
        關(guān)鍵詞:心電監(jiān)護(hù)起搏器電極

        李 春,陳永慧,任璟璟

        急性心肌梗死(AMI)系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死[1]。心肌梗死后容易誘發(fā)心室顫動(dòng),AMI后心室顫動(dòng)發(fā)生率4.2%,并發(fā)心室顫動(dòng)的病人近期病死率遠(yuǎn)高于無心室顫動(dòng)病人(40.9%與2.5%)[2]。心室電風(fēng)暴是指24h內(nèi)發(fā)生2次或2次以上的室上心動(dòng)過速或心室顫動(dòng),伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要電復(fù)律和電除顫緊急治療的臨床癥候群[3]。心室電風(fēng)暴具有極高的致死性,需密切觀察,及時(shí)、迅速識(shí)別,緊急救治,可大大降低病死率。我科曾經(jīng)成功救治1例急性心肌梗死并發(fā)電風(fēng)暴的病人?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

        1 病例介紹

        病人,男,54歲,因“突發(fā)胸痛4h余”,于2013年11月5日00:05急診入院。病人4h前在無明顯誘因下突然發(fā)作胸痛,位于胸骨后、劍突下,范圍約手掌大小,呈持續(xù)壓榨性,程度劇烈,伴有胸悶、心悸、出汗、乏力,有惡心、嘔吐,為胃內(nèi)容物,曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為冠心病、急性下壁心肌梗死,為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。病人既往有高血壓病史30余年,血壓最高達(dá)170/120mmHg(1mmHg=0.133kPa),不規(guī)律服用降壓藥物,血壓控制不詳;否認(rèn)糖尿病病史;否認(rèn)藥物過敏史;吸煙30年 ,每 天2 0支 。查 體 :體 溫3 6.3℃ ,脈 搏4 1/min,呼 吸16/min,血壓85/59mmHg,意識(shí)清楚,表情痛苦,心率41/min,心律齊,未見期前收縮,各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。心電圖示:竇性心律;Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯;Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。急查生化示:乳酸脫氫酶1 412.00U/L,血清肌酸激酶同工酶505.00U/L,肌酸激酶6 805.00U/L;血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.70×109/L,電解質(zhì)示:血鉀4.2mmol/L,凝血指標(biāo)及肝腎功能未見異常。入院診斷:冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死(下壁+右室)、心功能Ⅳ級(jí)(Killip分級(jí))、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓3級(jí)(極高危組)。入院后急診予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、阿司匹林300mg嚼服、波立維600mg口服、補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺靜脈輸注升壓治療。征得病人及家屬同意后送入導(dǎo)管室,擬行急診冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)+心臟臨時(shí)起搏術(shù)治療。00:23病人臥于導(dǎo)管室手術(shù)臺(tái)上,00:25突然出現(xiàn)意識(shí)不清,呼之不應(yīng),心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng),立即予以雙向波200J電除顫及胸外心臟按壓,2min后心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)心室顫動(dòng),再次予雙向波200J電除顫及胸外心臟按壓,予以利多卡因50mg、胺碘酮150mg、腎上腺素1mg靜脈注射,4min后心電監(jiān)護(hù)仍示心室顫動(dòng),再次予雙向波200J電除顫及胸外心臟按壓,5min后配合氣管插管接氣囊輔助呼吸。40min內(nèi)反復(fù)發(fā)生心室顫動(dòng),反復(fù)予雙向波200J電除顫共10次,搶救過程中予腎上腺素1mg靜脈注射8次,并予多巴胺、胺碘酮持續(xù)泵入,右旋糖酐靜脈輸注補(bǔ)液擴(kuò)容治療。持續(xù)復(fù)蘇40min后病人恢復(fù)加速性室性自主心律,意識(shí)模糊,血壓維持80/50mmHg,考慮病人急性心肌梗死后出現(xiàn)心源性休克和頑固性心律失常仍需行冠狀動(dòng)脈介入治療,于右股靜脈成功植入臨時(shí)起搏器,設(shè)定起搏頻率60/min,穿刺右側(cè)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影,結(jié)果顯示左主干(LM)、左回旋支(LCX)正常,前降支(LAD)輕度狹窄,右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段完全閉塞,植入藥物支架1枚。2h后術(shù)畢返回病房,帶入股動(dòng)脈鞘管和心臟臨時(shí)起搏器,導(dǎo)線妥善固定,術(shù)后繼續(xù)予以心電、血壓、指脈氧監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)輔助通氣、抗心律失常、抗凝、抗血小板聚集、升壓、補(bǔ)液等治療,3h后拔除氣管插管,停呼吸機(jī)輔助呼吸,改雙鼻導(dǎo)管吸氧。6h拔除股動(dòng)脈鞘管和臨時(shí)起搏器電極,繼續(xù)予穩(wěn)定斑塊、抗凝、抗血小板聚集強(qiáng)化治療,病人病情趨于穩(wěn)定,于11月11日康復(fù)出院。

        2 護(hù)理

        2.1 電風(fēng)暴急救護(hù)理

        2.1.1 預(yù)見性護(hù)理 該病人為急性下壁+右室心肌梗死合并Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,接到手術(shù)通知時(shí)迅速備好臨時(shí)起搏器、搶救車、除顫儀、吸引器、呼吸機(jī)等搶救儀器和搶救藥物以備急用。病人到達(dá)導(dǎo)管室后,立即予多功能監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)生命體征,觀察病人意識(shí)狀態(tài),識(shí)別心電圖的細(xì)微變化,警惕心室顫動(dòng)先兆(如頻發(fā)多源性、多形性室性早搏、Q-T延長(zhǎng)等),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理;術(shù)中臨時(shí)起搏器電極植入時(shí),電極通過三尖瓣時(shí)易出現(xiàn)心室顫動(dòng),另行PCI時(shí)在導(dǎo)管進(jìn)入左、右冠狀動(dòng)脈開口處時(shí)也極易發(fā)生室上心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。因此,術(shù)中設(shè)專人觀察心電監(jiān)護(hù),密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及動(dòng)脈血壓變化,做到及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。

        2.1.2 電除顫 對(duì)一個(gè)心室顫動(dòng)病人來說,能否成功地被終止心室顫動(dòng)最關(guān)鍵的要素,決定于從心室顫動(dòng)的發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間[4]。該病人于00:25突發(fā)意識(shí)喪失,呼之不應(yīng),心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng),立即暴露病人胸部,將導(dǎo)電糊均勻涂于電極板,選擇好除顫部位,“放電”前做好清場(chǎng)工作,給予雙向波200J電除顫并配合胸外心臟按壓,同時(shí)置入口咽通氣管以開放氣道,予以呼吸囊輔助呼吸,頻率12/min,2min后心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)心室顫動(dòng),再次予雙向波200J電除顫,持續(xù)胸外心臟按壓,5min后配合麻醉科行氣管插管。該病人40min內(nèi)發(fā)生心室顫動(dòng)共10次,每次除顫后及時(shí)將導(dǎo)電糊均勻涂于電極板備用,以縮短下次除顫準(zhǔn)備時(shí)間,期間病人均得到及時(shí)有效除顫。持續(xù)復(fù)蘇40min后病人恢復(fù)加速性室性自主心律,意識(shí)模糊,血壓80/50mmHg。

        2.1.3 建立多條靜脈通道,遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確用藥 AMI致電風(fēng)暴病人搶救過程病情復(fù)雜多變,需使用多種藥物,該病人建立了3條靜脈通道,以便各種搶救藥物及時(shí)應(yīng)用:一路予以多巴胺泵入,糾正低血壓,在多巴胺維持下,血壓波動(dòng)于(80~100)/(50~65)mmHg:一路予以補(bǔ)液擴(kuò)容、維持電解質(zhì)及酸堿平衡;另一路給予抗心律失常藥物,以增強(qiáng)電復(fù)律效果,減少電風(fēng)暴發(fā)作[5]。本例病人先給予利多卡因50mg靜脈推注以提高心室顫動(dòng)的閾值,防止除顫成功后又復(fù)顫;再予以胺碘酮負(fù)荷量150mg+5%葡萄糖17mL稀釋后10min靜脈推注,以后用胺碘酮維持量300mg+5%葡萄糖44mL以1mg/min速度靜脈泵入,6h后以0.5mg/min速度靜脈泵入。用藥期間嚴(yán)密觀察療效及不良反應(yīng),同時(shí)觀察穿刺部位皮膚色澤,重視病人的主訴,避免靜脈炎發(fā)生或藥液滲漏至皮下引起皮膚壞死,本例病人在使用抗心律失常和升壓藥物時(shí),預(yù)先沿靜脈走行使用水膠體敷料保護(hù),外周靜脈使用胺碘酮8h,多巴胺24h均未發(fā)生靜脈炎。

        2.1.4 積極配合行急診PCI術(shù) 電風(fēng)暴最常見的原因?yàn)榧毙孕募∪毖?,多見于急性冠脈綜合征,再灌注治療可以解除冠狀動(dòng)脈狹窄,恢復(fù)血流灌注,有效防止室上心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的發(fā)生??紤]病人急性心肌梗死后出現(xiàn)心源性休克和頑固性室性心律失常,在抗休克、抗心律失常和維持電解質(zhì)及酸堿平衡基礎(chǔ)上,仍需行冠狀動(dòng)脈介入治療,術(shù)中病人血壓波動(dòng)(90~100)/(60~65)mmHg,心率波動(dòng)于70/min~80/min,血氧飽和度正常,于右股靜脈成功植入臨時(shí)起搏器,設(shè)定起搏頻率60/min,穿刺右股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影,結(jié)果顯示LM、LCX正常,LAD輕度狹窄,RCA近段完全閉塞,植入藥物支架1枚。術(shù)后繼續(xù)予穩(wěn)定斑塊、抗凝、抗血小板聚集強(qiáng)化治療,此后病人未再發(fā)生惡性心律失常。

        2.2 介入術(shù)后護(hù)理

        2.2.1 觀察病情,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 該病人病情重,病情變化快,出現(xiàn)了心源性休克和惡性心律失常,經(jīng)歷10次電除顫。因此,需嚴(yán)密觀察病情,30min測(cè)量并記錄心律、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化;觀察有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等心力衰竭表現(xiàn);觀察意識(shí)、瞳孔、皮膚及肢體活動(dòng)情況,警惕栓塞征象;妥善固定呼吸機(jī)管路,避免受壓、滑脫,保持呼吸道通暢,觀察雙側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱、有無人機(jī)對(duì)抗;觀察胸痛有無緩解,監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶譜的動(dòng)態(tài)改變;床邊備好臨時(shí)起搏電池,觀察起搏器性能、病人有無打嗝或肌肉痙攣等癥狀;觀察尿量情況,病人因氣管插管暫未能飲水,術(shù)后予混合電解質(zhì)500mL靜脈輸注。本例病人術(shù)后4h尿量達(dá)900mL;3h后停用呼吸機(jī),拔除氣管播管,改鼻導(dǎo)管吸氧3L/min,呼吸平穩(wěn);住院期間無栓塞、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生。

        2.2.2 穿刺局部護(hù)理 由于術(shù)后帶入股動(dòng)脈鞘管和臨時(shí)起搏器電極,予妥善固定,髖關(guān)節(jié)制動(dòng),防止電極、導(dǎo)管脫落移位。每小時(shí)觀察穿刺處有無滲血、血腫,觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血液循環(huán)情況。指導(dǎo)病人每小時(shí)踝關(guān)節(jié)做主動(dòng)旋轉(zhuǎn)、屈曲及背伸運(yùn)動(dòng),每小時(shí)按摩術(shù)肢促進(jìn)血液循環(huán),防止血栓形成;術(shù)后6h拔除鞘管時(shí)密切配合,防止發(fā)生迷走神經(jīng)反射,本例病人在多巴胺的維持下,備好阿托品、利多卡因,拔除鞘管和臨時(shí)起搏電極,穿刺處予以加壓包扎,砂袋壓迫6h,肢體制動(dòng)12h。術(shù)后病人穿刺處無滲血,未發(fā)生迷走神經(jīng)反射。

        2.2.3 心理護(hù)理 交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素,因焦慮和恐懼可使交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加,加重心肌缺血,導(dǎo)致惡性室性心律失常,甚至危及生命[6]。該病人經(jīng)歷了10次電除顫,產(chǎn)生恐懼心理,過度關(guān)注監(jiān)護(hù)儀波形,總是問“我現(xiàn)在有問題嗎”。針對(duì)病人的情況,我們積極采取以下護(hù)理措施:①床邊監(jiān)護(hù)備用,再予以遠(yuǎn)程中心監(jiān)護(hù),避開病人的視野,減少惡性刺激;②責(zé)任護(hù)士與病人多交流,告知病人任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的處理,增加病人的安全感;③及時(shí)向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí),安慰、開導(dǎo)和鼓勵(lì)病人,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;④主動(dòng)詢問病人有無不適主訴,盡量滿足病人的合理要求,允許留有一名家屬陪伴。經(jīng)過積極的護(hù)理,病人情緒穩(wěn)定,能積極配合治療和護(hù)理。

        2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 ①通過評(píng)估病人的年齡、病情進(jìn)展、心肌梗死面積等,制定符合病人的運(yùn)動(dòng)處方。前3d絕對(duì)臥床休息,幫助病人口腔護(hù)理、喂飯、床上大小便,臥床期間心率波動(dòng)60/min~71/min,血壓波動(dòng)(90~125)/(60~80)mmHg;第4天協(xié)助病人坐位洗漱、進(jìn)餐,床邊使用坐便器,病人無頭暈、胸悶等不適主訴;第6天在病室內(nèi)行走5min,心率80/min左右,血壓130/80 mmHg,病人自行如廁;第7天室外走廊散步。運(yùn)動(dòng)時(shí)密切觀察病人意識(shí)、面色及心率、血壓的變化,重視病人的主訴,運(yùn)動(dòng)期間無不良反應(yīng)發(fā)生。②拔除氣管插管2h后協(xié)助病人少量飲水,觀察30min無不適后協(xié)助病人進(jìn)食米湯,第2天予以半流質(zhì),以后逐漸過渡到軟飯。指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化食物,少食多餐,避免飽餐,保證維生素和膳食纖維的攝入。囑病人勿用力排便,臥床期間幫助病人環(huán)形按摩腹部每天2次,遵醫(yī)囑口服緩瀉劑,觀察大便次數(shù)、性狀、色、量,保持大便通暢。住院期間病人無便秘發(fā)生。③皮膚灼傷是由于電極板上導(dǎo)電糊涂擦不均勻或電極板與胸壁貼靠不緊導(dǎo)致阻抗增加,以及反復(fù)多次除顫所致。本例病人進(jìn)行了10次電除顫,除顫前電極板上均勻涂抹導(dǎo)電

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