陳長蓉，陳亞淳，劉繼終，秦 敏

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)外周靜脈穿刺留置針即可減輕病人的痛苦，又可適當(dāng)減輕護(hù)理人員工作量，在臨床應(yīng)用越來越普遍，但留置針導(dǎo)致的靜脈炎等并發(fā)癥非常普遍。我院1例晚期肝癌病人在行手臂靜脈穿刺輸入藥物后（按美國輸液協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分級）引起Ⅰ度靜脈炎［1］，給予外敷硫酸鎂等藥物引起蜂窩組織炎并引發(fā)敗血癥，經(jīng)過積極妥善處理，蜂窩組織炎逐漸好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，未繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將處理過程報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，75歲，身高173cm，體重43kg，以原發(fā)性肝癌、乙型病毒性肝炎、高血壓、肺氣腫于2014年6月10日收入院，入院后完善相關(guān)檢查，給予保肝、對癥、營養(yǎng)支持等治療，于6月14日入介入室行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（TACE），術(shù)后病人拒絕深靜脈置管和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。給予留置針靜脈輸入化療藥物（三氧化二砷）、保肝、抑酸、營養(yǎng)支持（魚油脂肪乳、氨基酸）等藥物。術(shù)后病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.65×109／L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.35×1012／L、血小板計(jì)數(shù)67×109／L、血紅蛋白94g／L。病人于6月17日在右前臂穿刺BD公司生產(chǎn)的安全式留置針1枚，穿刺過程順利，輸液期間局部未見發(fā)紅等不良反應(yīng)。病人訴輸入0.3%氯化鉀時(shí)局部疼痛，未訴其他不適，輸液滴速30gtt／min～40gtt／min，于22：00輸液完畢后拔出留置針，拔針時(shí)針眼處沿血管方向出現(xiàn)條索狀紅線，長2 cm～3cm，局部未見滲漏。6月18日09：30病人訴右前臂留置針穿刺部位疼痛，沿血管方向可見條索狀紅線，皮溫正常。10：00遵醫(yī)囑予50%硫酸鎂持續(xù)濕熱敷，夜間睡眠期間間斷。6月19日病人訴疼痛未減輕，且局部外敷5cm×5cm發(fā)紅。參考周蓮等［2］方法：25%硫酸鎂10mL和50%葡萄糖20mL和維生素B12500μg混合液濕敷。病人于20日08：00訴疼痛加重，沿穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅，面積7cm×12cm，且皮溫增高。立即請我院靜脈治療組會(huì)診，按照張昕婷等［3］報(bào)道的喜療妥外敷法。當(dāng)日17：00病人訴疼痛仍未減輕，皮溫高，未見緩解，醫(yī)師懷疑局部皮膚感染，給予頭孢唑林12h靜脈輸注1次，喜療妥外敷。21日17：00病人右前臂穿刺點(diǎn)局部隆起且可見小白點(diǎn)，皮膚發(fā)紅腫脹未見緩解，皮溫高，測體溫38.9℃，抽血行血培養(yǎng)。再次請示主任醫(yī)師，查看病人后考慮皮下蜂窩組織炎伴血源性感染、敗血癥，需立即切開引流。主管醫(yī)生立即手術(shù)，切開后見皮下、肌腱下有膿性分泌物，取膿性分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌感染，用過氧化氫溶液清洗傷口，皮下置無菌引流條，繼續(xù)頭孢唑林抗感染治療，局部給予TDP照射，每天3次。22日08：00病人訴疼痛明顯緩解，且局部皮溫降低，體溫正常。經(jīng)過持續(xù)抗感染和每日1次換藥處理，3d后切口開始愈合結(jié)痂，肢體活動(dòng)自如，未見其他并發(fā)癥，血培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌感染。

2 討論

2.1 原因分析 ①病人輸入化療藥物三氧化二砷，具有直接毒性作用，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)正常細(xì)胞和組織也有一定的損傷，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落；②留置針的機(jī)械刺激和損傷造成靜脈內(nèi)膜一定程度的損傷，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜炎；③藥物作用：樂凡命和魚油脂肪乳濃度高，如輸入速度快，超過血管緩沖應(yīng)激能力，會(huì)在血管受損處堆積，刺激血管內(nèi)膜導(dǎo)致靜脈炎；④病人易感因素：病人體質(zhì)消瘦，肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后白細(xì)胞偏低，另外惡性腫瘤病人易出現(xiàn)繼發(fā)性高凝狀態(tài)，化療藥物可引起組織因子釋放，纖溶活性受抑，促進(jìn)腫瘤病人靜脈炎形成。外周靜脈炎形成后外敷硫酸鎂等藥物時(shí)要嚴(yán)密保護(hù)穿刺針眼和嚴(yán)格無菌操作，本案例拔針后12h開始濕敷高糖、維生素B12等藥物，外用藥3d后出現(xiàn)蜂窩組織炎、血源性感染。其原因可能為病人本身抵抗力低，拔針后12h開始濕敷硫酸鎂等，這時(shí)穿刺針眼局部未完全結(jié)痂，局部外敷時(shí)細(xì)菌通過穿刺針眼處侵入而導(dǎo)致感染的發(fā)生，進(jìn)而引起局部蜂窩組織炎、血源性感染。

2.2 預(yù)防措施

2.2.1 建議病人采用深靜脈置管或PICC輸入化療或高滲性藥物 通過本案例建議癌癥晚期或機(jī)體抵抗力低的病人輸入化療藥或高滲性藥物最好選擇深靜脈置管（CVC）或行PICC。通過靜療組討論，凡使用化療或高滲性的藥物等易發(fā)生靜脈炎的病人需要責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生詳細(xì)與病人溝通，經(jīng)過詳細(xì)講解仍拒絕CVC或PICC的病人或家屬，讓他們簽署《特殊藥物靜脈治療知情同意書》，使他們能夠理解特殊靜脈治療所致的不良反應(yīng)及后果，并且能夠承擔(dān)由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)。這對緩解醫(yī)患矛盾、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員有一定的作用。

2.2.2 外敷藥物防治靜脈炎一定避開或嚴(yán)格保護(hù)針眼，遵守?zé)o菌操作規(guī)程 本案例拔出留置針12h后外敷藥物防治靜脈炎，外敷時(shí)按照一般操作規(guī)程進(jìn)行，忽視了病人抵抗力低等相關(guān)因素，導(dǎo)致外源性細(xì)菌通過針眼侵入機(jī)體而引發(fā)蜂窩組織炎、血源性感染。建議外敷藥物防治靜脈炎一定用無菌敷貼保護(hù)穿刺點(diǎn)，并且避開針眼沿靜脈向心端外敷硫酸鎂等藥物，這樣可杜絕外源性細(xì)菌通過穿刺點(diǎn)侵入機(jī)體而引起感染。

2.2.3 提高護(hù)士的綜合能力，進(jìn)一步完善靜脈輸液相關(guān)規(guī)范

2013年衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《輸液治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，這對我國的靜脈輸液護(hù)理操作無疑起到了指導(dǎo)性作用。我國的靜脈輸液治療位居世界第一，由輸液引起的靜脈炎等不良事件較多，還需要相關(guān)的操作規(guī)程和規(guī)范亟待進(jìn)一步細(xì)化、完善。另外，我國護(hù)士人力資源配置不足，臨床一線護(hù)士工作壓力較大，他們在臨床工作中疲于應(yīng)付日常工作。并且我國大多數(shù)護(hù)士學(xué)歷起點(diǎn)不高，缺乏專門的科研能力和意識(shí)培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床一線護(hù)士沒時(shí)間和能力開展科研工作?？蒲械娜笔в绊懽o(hù)理的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范形成。因此，應(yīng)培養(yǎng)高層次的護(hù)理人才充實(shí)臨床一線，并且讓他們的福利待遇得到保障。同時(shí)改善人力資源配置，深化醫(yī)療體制改革，減少臨床輸液量，細(xì)化、完善相關(guān)的輸液操作規(guī)程，避免輸液相關(guān)的不良事件發(fā)生。

［1］ 羅艷麗，李俊英，刁永書.靜脈輸液治療手冊［M］.北京：科學(xué)出版社，2012：3.

［2］ 周蓮，姜明杰.高滲糖聯(lián)合硫酸鎂和維生素B12用于化療藥滲漏處皮膚［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35（2）：119.

［3］ 張昕婷，秦鳳萍.喜療妥治療化療性靜脈炎的體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2003，43（29）：12.