范永紅，王娟娟，索艷艷

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步，機械通氣已成為干部病房重癥病人常用的治療手段，因機械通氣而引發(fā)的呼吸機相關性肺炎（VAP）也成為常見并發(fā)癥的致死原因。VAP是指病人在接受機械通氣治療48h后并發(fā)的肺部感染，是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，VAP發(fā)生率為5%～45%［1］，致死率為50%［2］。因此，2011年6月—2014年6月對91例機械通氣病人在治療原發(fā)病的基礎上加強預防，采用集束化護理干預、營養(yǎng)支持等措施降低了VAP發(fā)生率。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組91例，均為男性，平均年齡85歲，基礎病分別為慢性支氣管炎42例，慢性阻塞性肺疾病19例，呼吸衰竭25例，感染性休克5例；氣管插管18例，氣管切開73例。

1.2 方法

1.2.1 VAP的危險因素分析 引起VAP發(fā)生的危險因素大致分兩類：一類是內源性感染，包括呼吸道防御機制受損及咽部定植菌的侵入、機體免疫力低下致細菌生物被膜的形成、胃—肺感染途徑及體位的影響等。另一類是外源性感染：醫(yī)務人員所致交叉感染、侵入性操作、口腔護理及呼吸環(huán)路污染等。

1.2.2 VAP的集束化護理 集束化護理是指當病人在難以避免的風險下治療時，由護理人員提供的一系列安全有效的護理干預措施的集合，是用于處理某種難治的臨床疾患，也是用來預防呼吸機相關性肺炎的重要措施。研究顯示，機械通氣每增加1min，其危險性增加30%，故施行呼吸機集束化護理能降低VAP發(fā)生的45%［3］。主要護理措施為正確洗手、抬高床頭30°～45°、體位干預、預防誤吸、預防細菌定植和呼吸機的管理等。

1.2.2.1 手衛(wèi)生 醫(yī)護人員在診療護理過程中與危重病人接觸的幾率最高，而醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，因此重視手衛(wèi)生是控制VAP的關鍵。醫(yī)護人員在操作前后均應嚴格按七步洗手法，洗手時間＞15s，應用流動水、感應式開關、一次性擦手紙及速干手消毒液揉搓雙手，避免交叉感染。有資料表明，正確洗手率提高10%，感染率下降35%。

1.2.2.2 嚴格執(zhí)行無菌操作 大多數(shù)機械通氣的危重病人痰培養(yǎng)結果均為銅綠假單胞菌定植及交叉感染所致，引起VAP病原菌的侵入最主要的是未能嚴格執(zhí)行無菌操作及醫(yī)療器械消毒滅菌不嚴格所致。故在執(zhí)行各項無菌技術時必須嚴格遵守無菌操作原則，接觸每個病人前后或同一病人污染到清潔部位操作需用速干手消毒液揉搓雙手，尤其是接觸呼吸道分泌物與損傷的皮膚黏膜前后都要嚴格洗手、戴口罩和無菌手套，避免交叉感染。病房定時保持通風換氣，限制人員走動及探視時間，每日紫外線消毒，對物體表面、空氣進行細菌性監(jiān)測，及時用含氯消毒液擦拭，醫(yī)療器械嚴格消毒，檢測滅菌效果。對多重耐藥菌病人及易感人群采取接觸隔離措施，掛接觸隔離標識。

1.2.2.3 減少細菌定植和吸入 ①口腔護理：口咽部定植菌的吸入及胃腸道定植菌的誤吸是引起VAP的主要原因，如口腔護理不到位會造成細菌在口腔內迅速繁殖，細菌會隨口咽分泌物經聲門下漏入呼吸道，導致定植菌移位，從而使VAP發(fā)病率升高?？谇蛔o理能減少分泌物的淤積和細菌定植，所以使用呼吸機病人每天要至少進行2次口腔護理，特別是對雙頰和口咽2個部位易殘留細菌和污垢，循環(huán)操作至口腔內無痰液黏附、無異味，以減少細菌數(shù)，并定期做口腔細菌培養(yǎng)。②體位影響：美國疾病預防與控制中心建議，需將病人的床頭抬高30°～45°且頭偏向一側，能有效減少食物反流和誤吸，可以預防VAP［4］。體位舒適可減少病人的焦慮，也可預防肺不張、吸入性肺炎及壓瘡的發(fā)生。

1.2.2.4 重視胃—肺部感染途徑的預防 機械通氣病人由于氣管插管、氣管切開或長時間的留置胃管致吞咽反射、咳嗽反射減弱或消失及食管括約肌功能的減弱，增加了胃—食管反流的發(fā)生幾率。胃—食管反流物含有大量細菌，致使氣管導管表面細菌黏附、增殖并分泌胞外糖形成生物被膜，從而保護細菌，不受抗菌藥物和宿主防御的作用［5］。盡可能縮短機械通氣時間，最好控制在7d～10d為宜，結合生物被膜細胞學特點合理選用抗菌藥物，避免吸痰前注入各種液體，避免用生理鹽水沖洗氣管插管，因為這樣會把氣管插管內壁的生物膜（包括口腔分泌物及細菌）沖進肺部，增加發(fā)生VAP的風險。故應注意在鼻飼前要充分吸痰，鼻飼后1h內盡量不搬動病人、不吸痰［6］，控制胃內容物的反流可預防VAP的發(fā)生。

1.2.2.5 加強人工氣道的護理 ①保持呼吸道通暢：翻身、叩背、體位引流和進行合理的吸痰是排除呼吸道分泌物的有效方法。定時翻身、叩背、振動氣道能使痰液松動而便于排出。正確判斷吸痰時機，采用非定時吸痰法、按需吸痰，以減少定時吸痰的并發(fā)癥。②保持氣囊壓力的穩(wěn)定：氣管插管病人聲門下與氣囊之間有一間隙，要保持氣囊上方清潔，及時清除氣囊上方“黏液糊”，插管超過3d病人應采用聲門下吸引，清除聲門下分泌物。為了減少對氣道的損傷和滲漏，專家建議氣管插管氣囊壓力保持在25cmH2O～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）［7］，定時充氣、放氣，可有效地降低氣道黏膜的損傷和預防壞死的風險。③氣管切開的護理：氣道開放病人既是感染源頭又是易被感染的人群。保持病室安靜、清潔、空氣新鮮，病房內避免擺放鮮花，減少花粉過敏，室溫以18℃～20℃、濕度50%～60%為宜，每日紫外線消毒病室空氣1次。保持切口處皮膚清潔、干燥，每日更換敷料1次或2次，污染隨時更換。④合理進行氣道的濕熱濕化：機械通氣時病人呼吸道會產生大量水分流失，氣道變得更加干燥，病人的痰液濃度提高，黏稠狀的痰液容易堵塞呼吸道。我們采用呼吸機蒸濕發(fā)生器和氣管內滴入濕化液來濕化氣道，稀釋痰液，從而利于痰液的排出。

1.2.2.6 加強對呼吸機的管理 呼吸機環(huán)路是細菌寄居的一個重要部位［8］，只有加強對呼吸機環(huán)路的消毒及正確處理呼吸機集水瓶才能有效預防VAP。使用呼吸機的病人呼吸機管路每周更換1次，濕化液24 h全部傾倒，更換滅菌蒸餾水，濕化罐每日消毒并更換，各處銜接緊密。呼吸機使用過程中集水瓶要低于氣道管道的位置，以防變換體位時冷凝水倒流。冷凝水是高污染物質［9］，應及時檢查傾倒冷凝水，不得超過集水瓶的1／2，集水瓶內污物經消毒處理后方可棄掉，空氣過濾網(wǎng)每日除塵、清潔1次。

1.2.2.7 加強營養(yǎng)，提高病人免疫力 干部病房機械通氣的病人多為老年人，由于病情危重，長期臥床，多種疾病集于一身，存在不同程度的營養(yǎng)不良，致使機體免疫力下降。因此，加強營養(yǎng)支持，使用胃腸內營養(yǎng)及胃黏膜保護劑，維持水電解質平衡，對機械通氣病人，特別是VAP病人十分重要。積極治療原發(fā)病，提高機體抵抗力，才能盡早拔管、脫機。

1.2.2.8 合理使用抗生素 VAP治療的關鍵是早期正確應用抗生素，大多數(shù)病人在機械通氣前都有抗菌藥物使用史。對于VAP的治療，臨床上通常采用經驗性使用抗生素治療，增加病人產生耐藥細菌的機會［10］。機械通氣病人應重視細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，根據(jù)藥物敏感試驗結果，正確使用抗生素，使所選的抗菌譜能與所感染的微生物相適應，減少抗生素的使用時間，避免引起多重耐藥菌感染。

2 結果

91例機械通氣病人氣管插管時間最長110d，發(fā)生VAP 18例，發(fā)生率19.8%，7d內成功拔管5例，因全身器官衰竭死亡3例，氣管切開死亡35例（因氣管切開致重度感染導致全身器官衰竭死亡34例，皮下血腫死亡1例）。

3 小結

集束化干預措施可以使病人得到最好的處置，可降低VAP的發(fā)生［11，12］。醫(yī)護人員在臨床工作中應有效執(zhí)行各項技術操作，嚴格遵守各項操作規(guī)程，對高危病人要做到細心觀察，及時治療，盡可能地降低VAP的發(fā)生率和病死率。通過集束化護理使我們體會到：只有提高護理人員的預防意識、熟練的業(yè)務和精心的護理，才能縮短原發(fā)病的治愈時間，防止VAP的發(fā)生。

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