諶 璐，劉 云，尹飛挺，周婷婷，俞雨生

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因具有保護(hù)病人殘余腎功能的優(yōu)越性，目前已被公認(rèn)為終末期腎臟病（ESRD）的一種有效腎臟替代治療方式。但是，PD病人常進(jìn)行居家治療，在疾病管理的過程中存在著掉隊(duì)率高、療效評判指標(biāo)缺失等瓶頸，嚴(yán)重影響透析中心的建設(shè)及發(fā)展，因此如何規(guī)范PD中心的管理是PD眾多環(huán)節(jié)中的重中之重［1］。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）既是一種科學(xué)的管理理念，也是一套有效的管理方案，我院自PD中心成立以來，應(yīng)用CQI管理理念對PD各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行反復(fù)評估、整改，通過不斷的持續(xù)改進(jìn)，使PD的各個(gè)環(huán)節(jié)更加科學(xué)化、制度化。筆者將通過文獻(xiàn)分析及中心管理經(jīng)驗(yàn)對CQI作進(jìn)一步闡述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)工作者提供中心管理理念。

1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的概念和發(fā)展

1．1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的概念 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是由Deming博士在20世紀(jì)50年代率先提出的企業(yè)管理理念，指在發(fā)展的過程中不斷地發(fā)現(xiàn)問題，并將問題視為發(fā)展的機(jī)遇，通過核心小組對相關(guān)問題進(jìn)行客觀數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，提出改善措施，不斷改進(jìn)工作方法以達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)目的的一種方法。1986年Deming博士將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，并將其規(guī)范為4步循環(huán)（plan－do－check－act，PDCA）：Plan為指出需要改進(jìn)的問題，通過對客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)的計(jì)劃；Do為執(zhí)行制訂的計(jì)劃；Check為監(jiān)測和評估改進(jìn)后的結(jié)果，是否達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)；Act為即基于結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，分析出現(xiàn)的問題，重新開始新的循環(huán)［2］，并指出其核心在于持續(xù)性及循環(huán)性，只有堅(jiān)持不斷地應(yīng)用PDCA環(huán)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，才能達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的，目前CQI管理理念及方法已廣泛地應(yīng)用于各行業(yè)。

1．2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 近年來，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)已被應(yīng)用于臨床工作及疾病管理中［3，4］，并取得良好效果。Mata－Cases等［5］將CQI理念應(yīng)用于2型糖尿病病人管理，納入 23501例病人進(jìn)行長達(dá)15年的質(zhì)量管理，通過對臨床生化指標(biāo)、隨訪達(dá)標(biāo)率及合并癥發(fā)生率等指標(biāo)的反饋、分析與干預(yù)，結(jié)果顯示病人每年糖化血紅蛋白檢測率由51．7%上升至88．9%，總膽固醇檢測率由75．9%上升至90．9%；且病人糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率由41．5%上升至64．2%，血壓達(dá)標(biāo)率由45．4%上升至66．1%，有效改善了臨床護(hù)理質(zhì)量。Ralph等［6］以澳大利亞的急性風(fēng)濕熱／風(fēng)濕性心臟病管理指南為基礎(chǔ)，對6個(gè)中心的154例風(fēng)濕性心臟病病人進(jìn)行芐星青霉素肌肉注射依從性的CQI研究，利用系統(tǒng)評估工具分析問題，鼓勵(lì)病人制訂及實(shí)施計(jì)劃，完善病歷記錄及分診系統(tǒng)，做好病人隨訪及健康教育，結(jié)果顯示病人肌肉注射芐星青霉素率從基線水平的70%上升至第3年的82%，流感疫苗接種率由37%上升到55%，改善了急性風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病護(hù)理質(zhì)量。McAfee等［7］將CQI應(yīng)用于小兒血液透析中心靜脈置管感染率的控制中取得了良好的效果，使感染率從0．78%下降至0．36%。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為一種科學(xué)的管理理念及有效的質(zhì)量改進(jìn)方法同樣也適用于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。隨著醫(yī)學(xué)生物模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)工作者不再僅僅致力于疾病的治療，而要綜合考慮病人滿意度、促進(jìn)健康、提高病人的生活質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以病人的需求及滿意度為目標(biāo)，不斷解決治療過程中影響病人滿意度的問題，最終達(dá)到醫(yī)護(hù)工作者與病人的共贏。

2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于腹膜透析中心管理的必要性

慢性腎臟病在我國的發(fā)病率為11%～13%，其中ESRD占1．7%～5．8%［8］，10%～20%的 ESRD病人會(huì)選擇PD治療［9－11］。至2012年底，我國腹膜透析病人達(dá) 38000余例，占透析人數(shù)的13%［12］。在國家政策鼓勵(lì)、PD本身優(yōu)勢及偏遠(yuǎn)地區(qū)遠(yuǎn)離血液透析中心的ESRD病人逐漸增多等因素的影響下，PD中心在全國發(fā)展迅速，但在PD中心發(fā)展的同時(shí)也出現(xiàn)了病人腹膜炎及心血管合并癥發(fā)生率高、病死率高等難題，使得PD治療的優(yōu)越性難以發(fā)揮。Afolalu等［13］認(rèn)為，中心規(guī)模是PD技術(shù)失敗的影響因素之一，指出中心規(guī)模小于25人時(shí)PD技術(shù)失敗率明顯高于大于25人。究其原因，與缺少專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、明確的管理理念及模式、無法進(jìn)行CQI有關(guān)［14］。美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（kidney disease outcome quality initiative，K／DOQI）中也提到，CQI是腹膜透析中心管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Finkelstein等［15］指出，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效實(shí)施可以改善PD中心管理質(zhì)量，維持透析中心規(guī)模。Kazancioglu［16］指出，圍繞感染、導(dǎo)管存活率、病人生存率及技術(shù)生存率等關(guān)鍵指標(biāo)，依據(jù)指南進(jìn)行CQI，可以改善PD服務(wù)質(zhì)量、提高病人滿意度、擴(kuò)大中心規(guī)模。

3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹膜透析中心質(zhì)量管理中的實(shí)施

3．1 專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建立 PD專業(yè)團(tuán)隊(duì)的組成具有多元化的特點(diǎn)，可以包括腎臟科醫(yī)生、專職護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、糖尿病?？漆t(yī)生等［17，18］。但我國通常由?？漆t(yī)生、專職護(hù)士及病人組成，各司其職并相互合作。中國腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中提出，醫(yī)生和護(hù)士與病人的標(biāo)準(zhǔn)比例為每50例門診隨訪病人需配備1名專職護(hù)士，每80例病人需配備1名?？漆t(yī)生［19］。其中專職護(hù)士在透析中心質(zhì)量管理中扮演多種角色，如臨床護(hù)理實(shí)踐者、健康教育者、科研者、咨詢者等，專職護(hù)士的專業(yè)水平直接影響中心管理質(zhì)量。但我國腎臟病專科護(hù)士在高級臨床護(hù)理實(shí)踐（如?？圃u估、護(hù)理會(huì)診、專科護(hù)理門診）中沒有充分發(fā)揮專業(yè)指導(dǎo)者、溝通者的角色，在工作開展過程中也缺乏其他專業(yè)團(tuán)隊(duì)人員如醫(yī)生、營養(yǎng)師的支持和參與［20］，且其專業(yè)水平與國外專科護(hù)士存在差距［21，22］。

3．2 設(shè)立核心管理目標(biāo) 核心管理是有效實(shí)施CQI的基礎(chǔ)。若指標(biāo)出現(xiàn)不合理現(xiàn)象，團(tuán)隊(duì)成員通過對指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，查找原因，制訂計(jì)劃進(jìn)行PDCA循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。K／DOQI指出，透析中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)從腹膜炎的發(fā)生率、出口處感染率、技術(shù)失敗率、病人滿意度、健康相關(guān)生活質(zhì)量、導(dǎo)管相關(guān)問題及導(dǎo)管存活率、透析充分性、貧血管理、鈣磷礦物質(zhì)水平、血壓及容量控制、液體控制及體重管理目標(biāo)出發(fā)。PD中心根據(jù)不同問題設(shè)立不同階段的核心管理目標(biāo)。

3．3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對腹膜透析中心質(zhì)量的管理效果俞雨生［1］將腹膜炎感染率、心血管合并癥發(fā)生率、PD病人掉隊(duì)率等作為PD中心質(zhì)量管理的核心目標(biāo)，制定專病一體化管理模式并嚴(yán)格執(zhí)行，并以質(zhì)量報(bào)表的形式對每周、每月、每季、每年的腹膜炎感染率、心血管合并癥發(fā)生率、PD病人掉隊(duì)率及掉隊(duì)原因等數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，并在周會(huì)、月會(huì)、季度會(huì)及年終總結(jié)中對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而進(jìn)行中心病人質(zhì)量管理水平的評估。結(jié)果顯示，實(shí)施CQI后，該中心病人1年、3年、5年、8年的技術(shù)存活率分別由之前數(shù)值上升至87．0%、74．4%、61．9%、53．0%，病人生存率分別上升至94．2%、80．8%、75．3%、64．5%［23］。腹膜炎是PD病人技術(shù)失敗及死亡的重要原因。PD病人由于無菌觀念模糊、依從性差、手部污染等原因易致腹膜炎發(fā)生。Nasso［24］將CQI的理念應(yīng)用于降低PD病人腹膜炎的發(fā)生率，首先收集腹膜炎病人準(zhǔn)確信息，分析病原微生物類別。其次制訂相應(yīng)的計(jì)劃：①培訓(xùn)家訪護(hù)士；②建立家訪制度；③完善醫(yī)護(hù)工作者職責(zé)；④針對高危病人給予強(qiáng)化健康教育。實(shí)施CQI后降低了PD病人腹膜炎的發(fā)生率，并減少了病人的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，取得了良好的臨床效果。國外報(bào)道，PD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá) 70%［25］；而在國內(nèi)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率在47．8%～63．4%［26］，有學(xué)者認(rèn)為更高［27］，且是病人疲乏、睡眠障礙、死亡的危險(xiǎn)因素。李晴等［28］將CQI應(yīng)用于糾正病人營養(yǎng)不良的過程中，在干預(yù)6個(gè)月后病人總蛋白、白蛋白及血紅蛋白等生化指標(biāo)均有所改善，且主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）評分逐漸降低，明顯改善了PD病人營養(yǎng)不良。目前心血管疾病已經(jīng)成為PD病人死亡的主要原因，占死亡人數(shù)的37．7%［23］。周婷婷等［29］將因心功能不全退出PD治療的病人數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出將血壓達(dá)標(biāo)及控制心血管事件作為核心管理目標(biāo)，制訂專病一體化管理計(jì)劃，在病人疾病的不同階段給予相應(yīng)的容量指導(dǎo)及滲透性健康教育，強(qiáng)化病人對飲食控制、血壓、體重監(jiān)測等的認(rèn)識，嚴(yán)格執(zhí)行門診及電話隨訪工作；同時(shí)建立監(jiān)督反饋管理機(jī)制：每月對工作量及工作質(zhì)量進(jìn)行匯報(bào)，對并發(fā)癥病人進(jìn)行分析，針對共性問題進(jìn)行集體干預(yù)。通過CQI的實(shí)施，病人血壓達(dá)標(biāo)率由46．5%上升至57．6%，由于心功能不全原因退出治療的比例由31．0%下降至4．0%，病死率由23．5%下降至11．8%，有效降低了PD病人心血管疾病的發(fā)生率。

4 小結(jié)

CQI在PD中心質(zhì)量管理中發(fā)揮著顯著的作用。專業(yè)團(tuán)隊(duì)在PD實(shí)踐的過程中應(yīng)遵循指南和標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行規(guī)范化PD操作和管理，同時(shí)應(yīng)用CQI理念及方法不斷提高PD中心管理質(zhì)量，最大限度地服務(wù)于PD病人，提高病人的生存質(zhì)量和長期存活率。此外，應(yīng)重視PD醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及PD中心建設(shè)，專職護(hù)士作為病人質(zhì)量管理的主要實(shí)施者，直接影響中心的管理質(zhì)量，在不斷培訓(xùn)的過程中要提高專業(yè)知識水平及科研能力，有效滿足病人的需要；建立能與國際接軌的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系；培訓(xùn)病人疾病自我管理理念。隨著CQI更廣泛、更有效地應(yīng)用于PD護(hù)理，相信其在醫(yī)療服務(wù)和科學(xué)研究中能夠全面、均衡、持久地發(fā)展。

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