江蘇省徐州市兒童醫(yī)院 董音茵

2009年以來(lái)，根據(jù)國(guó)務(wù)院印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)加大了資金投入。政府衛(wèi)生投入主要是為了滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，通過(guò)支持基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)，使人人能夠公平合理地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

政府撥入專項(xiàng)資金管理的現(xiàn)行基本模式是：醫(yī)療衛(wèi)生資金在各級(jí)財(cái)政預(yù)算中以單獨(dú)的類款項(xiàng)存在，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)納入預(yù)算編制，實(shí)行全口徑預(yù)算管理與控制。財(cái)政補(bǔ)助資金將以績(jī)效目標(biāo)審核作為安排預(yù)算的前提，使用時(shí)實(shí)行國(guó)庫(kù)集中支付。此管理模式在程序上相對(duì)完善，然而實(shí)際運(yùn)用中，還存在衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入與民眾健康績(jī)效、民眾醫(yī)療保健滿意度的不匹配，也就是政府加大醫(yī)療衛(wèi)生的投入仍沒(méi)有提高人民群眾看病就醫(yī)的滿意度。因此，要充分發(fā)揮衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用效益，做好政府衛(wèi)生投入資金績(jī)效管理是必要的手段。

績(jī)效是指既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度以及取得相應(yīng)結(jié)果的有效性和效率。上世紀(jì)二三十年代以來(lái)，“績(jī)效”和“績(jī)效管理”開始引入政府公共管理，績(jī)效管理成為提高財(cái)政資金分配使用有效性的重要手段之一。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立、政府職能的轉(zhuǎn)變和公共財(cái)政框架的構(gòu)建，財(cái)政資金績(jī)效管理成為財(cái)政改革的重要內(nèi)容。按照績(jī)效管理的“3E”原則（經(jīng)濟(jì)性(Economy)、效率性(Efficiency)和有效性(Effective?ness)），可對(duì)衛(wèi)生投入資金實(shí)施事前、事中、事后全過(guò)程追蹤問(wèn)效，通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)專項(xiàng)資金管理和使用的科學(xué)性、效果性，保證公共衛(wèi)生資源的合理配置，有效使用。

一、衛(wèi)生投入資金績(jī)效管理的內(nèi)容

目前政府投入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)資金主要用于基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、承擔(dān)的衛(wèi)生公共任務(wù)。衛(wèi)生資源的配置重點(diǎn)是保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給與人民群眾需求相統(tǒng)一，因此強(qiáng)調(diào)產(chǎn)出或績(jī)效撥款比以投入撥款為基礎(chǔ)的模式更有效率。對(duì)資金投入項(xiàng)目績(jī)效管理不僅是對(duì)衛(wèi)生投入活動(dòng)的過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督，更是以政府衛(wèi)生投入活動(dòng)的效果為最終目標(biāo)，其核心是政府衛(wèi)生投入活動(dòng)的目標(biāo)與結(jié)果，以及結(jié)果的有效性。在此基礎(chǔ)上確定績(jī)效管理的內(nèi)容：政府衛(wèi)生投入資金績(jī)效目標(biāo)要制定合理明確；建立科學(xué)、規(guī)范的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系；對(duì)績(jī)效目標(biāo)管理結(jié)果、績(jī)效跟蹤情況和績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度實(shí)施考核與評(píng)價(jià)；強(qiáng)化考評(píng)結(jié)果的應(yīng)用，落實(shí)整改措施，增強(qiáng)支出責(zé)任，壓降運(yùn)行成本，促使政府衛(wèi)生資金投入公平有效。

二、衛(wèi)生投入資金績(jī)效管理的思路

(一)完善專項(xiàng)資金投入的制度與規(guī)則

做好政府衛(wèi)生投入資金的專項(xiàng)管理，首先要從項(xiàng)目管理的各環(huán)節(jié)入手，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，項(xiàng)目立項(xiàng)必須遵循國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的技術(shù)經(jīng)濟(jì)政策；其次對(duì)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)撥付與使用形成科學(xué)的運(yùn)作流程，對(duì)開支范圍、核算方法和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助將實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，做到事前控制；最后在項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程、完工驗(yàn)收后要通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行跟蹤問(wèn)效，確保以制度規(guī)范進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)督和控制。

(二)對(duì)政府衛(wèi)生投入資金實(shí)行全面績(jī)效預(yù)算

績(jī)效管理良好的開端就是要做好全面合理的績(jī)效預(yù)算。績(jī)效預(yù)算是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向，以項(xiàng)目成本為衡量標(biāo)準(zhǔn).以業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)為核心的一種新的預(yù)算管理模式?？?jī)效預(yù)算的明顯優(yōu)點(diǎn)主要有兩點(diǎn)：一是易于橫向比較。同一水平的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成同樣任務(wù)，資金如果存在較大差距，可對(duì)差異進(jìn)行分項(xiàng)比較，則低效或無(wú)效資金的使用部分就會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)。二是便于縱向比較。在專項(xiàng)資金使用跟蹤過(guò)程中，定期將預(yù)算執(zhí)行情況與預(yù)算的計(jì)劃目標(biāo)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照，查找問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整偏差。績(jī)效預(yù)算實(shí)行目標(biāo)管理的流程一般為：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)，按照輕重緩急原則，選擇下一年度優(yōu)先進(jìn)行的項(xiàng)目，可自行成立績(jī)效評(píng)價(jià)工作組、明確項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，收集績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)和材料，對(duì)項(xiàng)目首先自評(píng)。在編制下一年度收支預(yù)算時(shí)，同時(shí)根據(jù)自評(píng)結(jié)果編制項(xiàng)目立項(xiàng)報(bào)告，在立項(xiàng)報(bào)告中對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行具體的可行性論證，將申請(qǐng)資金的理由、預(yù)算資金構(gòu)成以及未來(lái)能達(dá)到的績(jī)效等作詳細(xì)論述。財(cái)政專家將根據(jù)立項(xiàng)報(bào)告對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)審，通過(guò)后，財(cái)政撥款才正式下達(dá)。通過(guò)績(jī)效預(yù)算，大大提高了政府衛(wèi)生資金使用的目的性和計(jì)劃性。

(三)強(qiáng)化政府衛(wèi)生投入資金監(jiān)督機(jī)制

在財(cái)政部等五部委《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策意見》中特別強(qiáng)調(diào)“要加強(qiáng)對(duì)政府衛(wèi)生投入的管理監(jiān)督。政府衛(wèi)生投入資金要依法接受人大、審計(jì)部門和社會(huì)的監(jiān)督”。有效的監(jiān)督是保障政府衛(wèi)生投入資金安全使用和發(fā)揮效益的關(guān)鍵。因此以政府審計(jì)為主導(dǎo)的監(jiān)督體系至關(guān)重要。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際工作，有針對(duì)性地制定和完善內(nèi)部審計(jì)制度，以政府審計(jì)、社會(huì)審計(jì)為主導(dǎo)，將審計(jì)監(jiān)督全覆蓋于項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中。審計(jì)結(jié)論應(yīng)向政府和人大報(bào)告，向社會(huì)公眾公開，使政府資金投入、分配和使用置于公共監(jiān)督之下。這都將加大社會(huì)對(duì)公共資源使用的監(jiān)管和督察力度。通過(guò)建立問(wèn)責(zé)制，落實(shí)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，也有效防范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違規(guī)使用資金的行為。

(四)財(cái)政衛(wèi)生支出項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用

對(duì)衛(wèi)生支出項(xiàng)目的績(jī)效評(píng)價(jià)，包括對(duì)項(xiàng)目的合規(guī)性、效果性、效率性、可持續(xù)發(fā)展及公眾滿意度綜合分析評(píng)價(jià)。按照定量與定性相結(jié)合、操作性與經(jīng)濟(jì)性相結(jié)合原則，選擇相關(guān)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)合不同項(xiàng)目性質(zhì)，可研發(fā)運(yùn)用個(gè)性指標(biāo)及績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)。在使用績(jī)效評(píng)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)結(jié)合項(xiàng)目實(shí)施部門提供的項(xiàng)目申請(qǐng)書(含項(xiàng)目可行性研究報(bào)告、項(xiàng)目支出預(yù)算表)、項(xiàng)目實(shí)施方案、項(xiàng)目完工報(bào)告以及部門年度預(yù)決算。

三、合理選擇績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

近年來(lái)我院根據(jù)以上績(jī)效管理思路，合理運(yùn)用績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)撥入醫(yī)院的各類財(cái)政性資金進(jìn)行績(jī)效跟蹤評(píng)價(jià)，都較好地完成了績(jī)效目標(biāo)任務(wù)，使政府投入的衛(wèi)生資金在醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、科研發(fā)展、病人救助等方面充分發(fā)揮了效益?，F(xiàn)以醫(yī)院?？平ㄔO(shè)，使用財(cái)政補(bǔ)助資金為例，介紹績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用。

(一)合規(guī)性指標(biāo)

實(shí)際到位率：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際收到的專項(xiàng)資金÷預(yù)算安排到位資金總額×100%

資金流失率：被截留、擠占、挪用等資金總額÷醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際收到的專項(xiàng)資金×100%

資金使用率：該項(xiàng)目專項(xiàng)資金實(shí)際支出÷全部專項(xiàng)資金實(shí)際支出總額×100%

預(yù)算完成率：項(xiàng)目實(shí)際支出資金÷實(shí)際到位資金×100%

財(cái)政資金投入乘數(shù)：（項(xiàng)目投入金額合計(jì)－財(cái)政投入金額）÷財(cái)政投入金額。指因財(cái)政資金而能帶動(dòng)的全部資金倍數(shù)，反映出財(cái)政投入外自我創(chuàng)收的能力。

通過(guò)以上指標(biāo)評(píng)價(jià)資金到位及使用情況，可以對(duì)具體項(xiàng)目實(shí)施和衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用的合規(guī)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，資金使用部門可深入分析是否因項(xiàng)目資金未及時(shí)、足額撥付到位或資金流失等情況影響項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度及項(xiàng)目效益的發(fā)揮。及時(shí)采取措施，保證對(duì)專項(xiàng)資金從撥付、使用到最終決算都得到全程監(jiān)督和控制。

(二)效益性與效果性指標(biāo)

效益性與效果性指標(biāo)應(yīng)是指標(biāo)體系的重點(diǎn)，一般可以從五個(gè)方面對(duì)產(chǎn)出的效益進(jìn)行衡量：對(duì)醫(yī)療產(chǎn)出的影響、對(duì)科教產(chǎn)出的影響、對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的影響，對(duì)社會(huì)效益的影響，對(duì)生態(tài)環(huán)境的影響。對(duì)于項(xiàng)目性質(zhì)的不同，可選擇投資回收期、機(jī)器設(shè)備使用效率、教學(xué)效能、各級(jí)別科研項(xiàng)目數(shù)量、科研論文數(shù)量、資產(chǎn)收益率、應(yīng)急突發(fā)事件能力、服務(wù)費(fèi)用等指標(biāo)搜集數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)。

醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)資金支出能夠?qū)崿F(xiàn)多大程度目標(biāo)可通過(guò)效果性指標(biāo)反映，代表性指標(biāo)為專項(xiàng)資金目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率：專項(xiàng)資金實(shí)際實(shí)現(xiàn)目標(biāo)÷專項(xiàng)資金預(yù)定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)×100%

需強(qiáng)調(diào)的是根據(jù)專項(xiàng)資金支出的目標(biāo)性質(zhì)，有些項(xiàng)目的效益與效果用單一指標(biāo)難以全面表示，可使用綜合指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算。在各分目標(biāo)單一指標(biāo)的基礎(chǔ)上，再按各分目標(biāo)的重要程度加權(quán)平均，最終以綜合指標(biāo)反映。如重點(diǎn)?？平ǔ珊蟊镜貐^(qū)病人可得到及時(shí)救治，降低轉(zhuǎn)診率，有效解輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)人才培養(yǎng)與醫(yī)療技術(shù)提升，彌補(bǔ)該學(xué)科空白，創(chuàng)造較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。假設(shè)項(xiàng)目預(yù)定實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)為新增固定資產(chǎn)情況、人才培養(yǎng)、項(xiàng)目對(duì)新醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、新技術(shù)應(yīng)用到臨床等貢獻(xiàn)能力、醫(yī)療新項(xiàng)目開展病人受益情況、病人滿意度等6項(xiàng)，總分100分，可根據(jù)分目標(biāo)設(shè)置6個(gè)參數(shù)，前面五項(xiàng)權(quán)數(shù)為15%，病人滿意度的權(quán)數(shù)為25%，項(xiàng)目考核專家對(duì)該項(xiàng)目的評(píng)分分別為88、93、96、91、95、92，綜合計(jì)算該衛(wèi)生專項(xiàng)資金目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率為92.45(88×15%+93×15%+96×15%+91×15%+95×15%+92×25%)。

(三)持續(xù)影響與發(fā)展指標(biāo)

可持續(xù)性評(píng)價(jià)可在項(xiàng)目建成投入運(yùn)行后，按照可持續(xù)發(fā)展的理論要求，對(duì)既定的績(jī)效目標(biāo)是否按期實(shí)現(xiàn)，決策程序是否具有可重復(fù)性、項(xiàng)目是否可持續(xù)保持產(chǎn)出較好的效益等作出評(píng)價(jià)分析?？沙掷m(xù)性包括：項(xiàng)目效果的持續(xù)性、醫(yī)院發(fā)展需求的持續(xù)性、人才培訓(xùn)的持續(xù)性、社會(huì)效益的持續(xù)性、環(huán)境保護(hù)的持續(xù)性等。

(四)社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)

政府衛(wèi)生投入支出的社會(huì)效益是長(zhǎng)期的、間接的，很難用價(jià)值來(lái)衡量和評(píng)價(jià)?？墒褂枚ㄐ灾笜?biāo)，如受益單位或公眾滿意率、患者投訴發(fā)生率等。通過(guò)社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)促使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一切以人民群眾利益為主導(dǎo)，將保護(hù)人民群眾權(quán)益等真正融入到日常運(yùn)作中，并保持良性循環(huán)。

四、結(jié)束語(yǔ)

對(duì)政府衛(wèi)生投入資金做好績(jī)效管理及評(píng)價(jià)，使僅對(duì)資金投入的關(guān)注轉(zhuǎn)移到對(duì)投入效益與目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)注。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)投入資金績(jī)效管理所形成的相關(guān)項(xiàng)目論證信息、考評(píng)報(bào)告及自評(píng)報(bào)告進(jìn)行研究分析，可以合理準(zhǔn)確地做出項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)一步安排，提高政府資金管理決策水平，使有限的衛(wèi)生資源得到效益最大化。同時(shí)也會(huì)建立健全政府對(duì)衛(wèi)生投入的引導(dǎo)機(jī)制，積極吸引社會(huì)有效資金進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，形成多元化、多渠道的衛(wèi)生投入體系，做好保障人民健康的戰(zhàn)略投資。

[1]陳工.加快構(gòu)建財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)體系[J].中國(guó)財(cái)政,2008;8

[2]萬(wàn)青.財(cái)政科技支出項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建[J].浙江樹人大學(xué)學(xué)報(bào),2010;7

[3]張馨,袁星侯.績(jī)效預(yù)算改革探析[J].財(cái)政研究,2005;10

[4]蘇紅.公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方法研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究.2011;3

[5]李永友.解析與構(gòu)建公共支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì),2005;1