謝 權(quán)，孫 光，徐 超，彭 勃

(?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570208)

日間手術(shù)模式下經(jīng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療高齡腹股溝疝51例

謝 權(quán)，孫 光，徐 超，彭 勃

(?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570208)

目的探討日間手術(shù)模式下無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療高齡腹股溝疝的效果。方法回顧性分析我院2009年2月至2013年5月期間在日間手術(shù)模式下經(jīng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療51例高齡腹股溝疝的臨床資料。結(jié)果51例患者均于手術(shù)后24 h內(nèi)治愈出院，出現(xiàn)陰囊積液1例，脂肪液化1例，隨訪12個(gè)月均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論開展高齡腹股溝疝無張力修補(bǔ)日間手術(shù)是較安全的，能明顯減少住院時(shí)間，減低住院醫(yī)療成本，減輕患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)，有推廣價(jià)值。

日間手術(shù)；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；高齡腹股溝疝

日間手術(shù)是指選擇適應(yīng)證的患者，在1個(gè)工作日內(nèi)安排入院、手術(shù)和出院的一種治療模式，其起源于英國，隨后日間手術(shù)以擇期非常規(guī)的住院方式接受手術(shù)，在歐美發(fā)達(dá)國家發(fā)展很快，占據(jù)整個(gè)手術(shù)量的30%～40%[1]?？s短平均住院日是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的一項(xiàng)重要標(biāo)志，技術(shù)條件較好的市級(jí)醫(yī)院都相繼開展了日間手術(shù)，它提高了醫(yī)院的床位使用效率，縮短了患者的入院等候時(shí)間，從而明顯縮短了平均住院日。腹股溝疝是日間手術(shù)的重要組成部分，而我省腹股溝疝患者就診時(shí)年齡較大，且常伴有心腦血管疾病、糖尿病等疾病。我院自2009年2月至2013年5月以日間手術(shù)形式選擇治療高齡腹股溝疝51例，效果較好，本文就日間手術(shù)模式下經(jīng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療高齡腹股溝斜疝的效果進(jìn)行初探。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性48例，女性3例，年齡60～75歲，平均65歲。直疝11例，斜疝35例，復(fù)發(fā)疝1例，股疝2例，滑疝2例。高齡腹股溝疝日間手術(shù)條件：①年齡60～75歲；②符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情分級(jí)中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者。Ⅰ級(jí)：患者沒有全身性疾病，僅有局部的病理改變；Ⅱ級(jí)：患者有輕度到中度臟器(心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng))病變，但其功能代償良好；③無凝血障礙；④無精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 診治流程 盡量單側(cè)疝確診后，術(shù)前有心、腦血管等疾病高齡患者，在門診請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在辦理住院后進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；血常規(guī)、電解質(zhì)全項(xiàng)、胸片、心電圖、出凝血全項(xiàng)等項(xiàng)目檢查，麻醉科進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。結(jié)果正常者安排日間手術(shù)，麻醉選用硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，以便有特殊情況時(shí)便于治療。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢后6 h患者即可下地，術(shù)后在病床休息，當(dāng)血壓心率正常，切口無滲血，無頭暈惡心，無腹痛腹脹，即可出院。出院時(shí)要有成年家屬陪伴；出院后主管醫(yī)生每天與患者聯(lián)系術(shù)后1周，門診復(fù)診。

2 結(jié) 果

本組患者3例術(shù)中切除疝內(nèi)容物大網(wǎng)膜，松解粘連腸管1例。除2例患者于術(shù)后第2天出院外，其余49例患者均于術(shù)后24 h左右出院。2例第2天出院的患者，1例因松解疝內(nèi)容物面積較大，囑其第2天出院；另1例因術(shù)后站立時(shí)有頭暈主訴，囑其第2天出院，出院時(shí)頭暈癥狀消失。其余本組患者術(shù)后切口疼痛輕微，一般鎮(zhèn)痛藥物可以控制；術(shù)后無尿潴留發(fā)生；出院后切口脂肪液化1例，換藥后愈合；無心血管等重要臟器的并發(fā)癥發(fā)生。有1例術(shù)后發(fā)生陰囊積液，經(jīng)門診對(duì)癥治療痊愈。所有患者經(jīng)門診或電話隨訪12個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

日間手術(shù)是患者當(dāng)日住院、當(dāng)日手術(shù)和當(dāng)日出院的一種治療模式，其特點(diǎn)是治療過程快捷而安全[2-3]。腹股溝疝無張力修補(bǔ)是從腹膜前間隙放置補(bǔ)片修補(bǔ)，被認(rèn)為是治療腹股溝區(qū)疝最符合生理、最徹底的治療方式，能最大程度地減少復(fù)發(fā)及其他各種并發(fā)癥[4-5]。通過分離腹膜前間隙，在對(duì)內(nèi)環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)可以在直視下進(jìn)行，避免了對(duì)血管的損傷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。開放式前入路腹膜前間隙修補(bǔ)，小切口完成，術(shù)后麻醉6 h后，可下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)快[8]。我們腹股溝疝修補(bǔ)均按從腹膜前間隙行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。由于腹外疝患者，特別是腹股溝疝，老年患者占很大部分，本組平均年齡65歲，常常伴有心、腦血管疾病等，故筆者探討在高齡腹股溝疝患者行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，并開展日間手術(shù)模式管理。我們對(duì)高齡患者伴隨疾病，特別是心腦血管疾病、高血壓等術(shù)前予以適當(dāng)?shù)募m正與治療，在門診請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并掌握好手術(shù)適應(yīng)證，糖尿病患者盡量不安排日間手術(shù)。熟練的掌握從腹膜前間隙行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。重視日間手術(shù)的管理，對(duì)于術(shù)前術(shù)后病情需認(rèn)真解釋，并溝通好出院后的聯(lián)系方式，保證術(shù)后出院后的隨訪通暢等。

日間手術(shù)模式下經(jīng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療高齡腹股溝疝，患者年齡高，有伴隨疾病，且要24 h出入院，應(yīng)該盡量減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。我們體會(huì)如下：(1)術(shù)后疼痛明顯減輕：研究表明腹膜前間隙位于腹腔和腹橫筋膜之間，其以結(jié)締組織和脂肪組織為主，很少有神經(jīng)組織，疼痛感覺較輕[9-10]。加強(qiáng)保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等，減少神經(jīng)性疼痛。對(duì)恥骨聯(lián)合處固定處盡量不要縫合到骨膜，不要縫合太緊，容易術(shù)后牽涉痛。(2)培訓(xùn)成熟的?？浦委焾F(tuán)隊(duì)節(jié)約手術(shù)時(shí)間，盡量減少創(chuàng)傷，嚴(yán)格無菌操作，徹底止血。保證治療整體的安全與質(zhì)量，手術(shù)操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快捷，盡量減少組織創(chuàng)傷。(3)補(bǔ)片大小盡量修剪成修補(bǔ)處大小，縫合時(shí)松緊合適，減輕術(shù)后補(bǔ)片異物感及疼痛。(4)對(duì)于疝囊較大的患者，盡量不要打開疝囊，減少疝囊出血，以免術(shù)后出血及陰囊腫脹，減輕患者離院后存在相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。(5)進(jìn)行周密的術(shù)前、術(shù)后教育：患者對(duì)整個(gè)治療過程明了，可減輕圍手術(shù)期的焦慮感，且利于患者術(shù)后康復(fù)及降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。(6)個(gè)體化治療，術(shù)后對(duì)伴隨疾病的監(jiān)護(hù)，心功能的評(píng)估等。(7)日間手術(shù)管理能減少患者在院治療停滯時(shí)間，降低醫(yī)院獲得性感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后恢復(fù)快，減少并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后早日在家休養(yǎng)，有利于減少患者精神緊張，方便家屬護(hù)理，同時(shí)提高病床的使用率及周轉(zhuǎn)率。

綜上所述，我們術(shù)前對(duì)高齡腹股溝疝患者進(jìn)行評(píng)估后，行日間手術(shù)模式下經(jīng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)是安全合理的，是可以推行的，可達(dá)到腹股溝疝臨床路徑管理的效果，且可能費(fèi)用更低。腹股溝疝臨床路徑管理能縮短住院時(shí)間，可提高衛(wèi)生資源的有效使用率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出[11]。海南腹股溝疝老年患者較多，高齡腹股溝疝患者行日間手術(shù)腹股溝疝無張力修補(bǔ)，具有管理方便、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低以及花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)，適用于經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療相對(duì)滯后的海南地區(qū)，符合國家正在大力推廣的醫(yī)保政策，具有良好的推廣價(jià)值。

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R656.2+1

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1003—6350（2015）03—0426—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0153

2014-06-07)

彭 勃。E-mail：hnp2002@163.com