管慧

（皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237000）

艾達(dá)·J·奧蘭多護(hù)理理論的發(fā)展與應(yīng)用

管慧

（皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237000）

從艾達(dá)·J·奧蘭多護(hù)理理論的來(lái)源與發(fā)展、應(yīng)用與啟示等方面進(jìn)行綜述，以便更好地加強(qiáng)該理論應(yīng)用。

奧蘭多護(hù)理理論；護(hù)患關(guān)系；現(xiàn)代護(hù)理學(xué)

護(hù)理理論是對(duì)護(hù)理現(xiàn)象及本質(zhì)的規(guī)律性認(rèn)識(shí)，代表著護(hù)理知識(shí)體系的提升，對(duì)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用[1]?，F(xiàn)階段我國(guó)所使用的護(hù)理理論多是從西方借鑒而來(lái)的[2]，艾達(dá)·J·奧蘭多護(hù)理理論就是其中之一，其核心是對(duì)護(hù)患關(guān)系的闡述，及對(duì)護(hù)理措施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 奧蘭多護(hù)理理論的發(fā)展背景

奧蘭多于1926年出生于紐約，在20世紀(jì)50年代中期擔(dān)任美國(guó)耶魯大學(xué)護(hù)理學(xué)院精神病護(hù)理學(xué)研究生教育項(xiàng)目主任時(shí)，她提出了兩個(gè)問(wèn)題：（1）什么推動(dòng)護(hù)理行動(dòng)？（2）什么樣的護(hù)患互動(dòng)關(guān)系可以產(chǎn)生有效護(hù)理?奧蘭多將其總結(jié)為醫(yī)生醫(yī)囑、醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)推動(dòng)著護(hù)理行動(dòng)，而不是患者需要[3]。奧蘭多不滿意該結(jié)果，通過(guò)分析2000多例護(hù)患關(guān)系互動(dòng)實(shí)例，來(lái)證實(shí)什么是好的護(hù)理實(shí)踐，什么是不好的護(hù)理實(shí)踐。奧蘭多于1961年出版了她的第一部著作《動(dòng)態(tài)的護(hù)—患關(guān)系：功能、程序和基本原則》，并在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展完善自己的護(hù)理理論，深入研究護(hù)患關(guān)系。1987年，著名護(hù)理學(xué)家Schmieding[4]認(rèn)為，奧蘭多護(hù)理理論能幫助人們提高對(duì)自己和別人行為的認(rèn)知，是理解、解釋和驗(yàn)證的程序，推薦用“護(hù)理程序”來(lái)描述奧蘭多的理論。1990年，在奧蘭多再次出版她的著作時(shí)，在前言稱(chēng)其護(hù)理理論為“護(hù)理程序理論”[5]。

2 奧蘭多護(hù)理理論的主要內(nèi)容

奧蘭多護(hù)理程序的基本步驟是：感知患者的行為—護(hù)士的反應(yīng)—護(hù)士的行動(dòng)。

2.1 患者的行為(Patients，behavior)

奧蘭多強(qiáng)調(diào)，不論何種形式的患者行為，都表現(xiàn)了求助愿望。這種行為可以是語(yǔ)言的或非語(yǔ)言的，可以是內(nèi)隱的或外顯的。語(yǔ)言的行為包括抱怨、請(qǐng)求、提問(wèn)、拒絕等，非語(yǔ)言的行為包括出汗、微笑、回避目光對(duì)視、嘆息等。盡管患者的行為都表達(dá)了求助的需要，但未必能有效地與護(hù)理人員溝通這種需要，此時(shí)患者的行為是無(wú)效的，同時(shí)也導(dǎo)致護(hù)士的照護(hù)是無(wú)效的，給護(hù)患關(guān)系建立帶來(lái)困難。

2.2 護(hù)士的反應(yīng)(Nurses，reaction)

患者的行為刺激護(hù)士做出反應(yīng)，此時(shí)護(hù)理程序開(kāi)始。這一反應(yīng)由4個(gè)連續(xù)部分組成：護(hù)士正確感知患者的行為—思考所感知的事物—產(chǎn)生相應(yīng)的情緒—與患者溝通，確認(rèn)這些感知是正確的。奧蘭多認(rèn)為，護(hù)士通過(guò)感覺(jué)器官感知到的患者的任何情況，以及相應(yīng)產(chǎn)生的想法和情緒（如關(guān)心、焦慮等），都應(yīng)該通過(guò)語(yǔ)言或部分通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)，而且是以一種“我認(rèn)為……”的方式表達(dá)，并向患者詢(xún)問(wèn)，以確定自己的即時(shí)反應(yīng)是否正確。例如，“我看到你眼中有淚，我認(rèn)為你……對(duì)嗎？（要求對(duì)方給予證實(shí)或糾正）”“在我給你換造口袋時(shí)，我看到你閉上了眼睛，我想你可能是在擔(dān)心要自己學(xué)會(huì)換它會(huì)有困難，對(duì)嗎？”

2.3 護(hù)士的行動(dòng)（Nurses’action）

護(hù)士一旦確認(rèn)了患者的反應(yīng)，就可以通過(guò)護(hù)理活動(dòng)完成護(hù)理程序。護(hù)士采取護(hù)理活動(dòng)的方式有兩種：（1）機(jī)械的反應(yīng)。如護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給患者口服安眠藥，執(zhí)行醫(yī)囑是活動(dòng)的目的，而不是以滿足患者需要為目的。（2）審慎的反應(yīng)。判斷是否為審慎的護(hù)理活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)有：①護(hù)理活動(dòng)必須來(lái)源于證實(shí)了護(hù)士對(duì)患者行為的反應(yīng)是正確的；②所采取的護(hù)理活動(dòng)是與滿足患者的需要相關(guān)聯(lián)的；③護(hù)士在完成護(hù)理活動(dòng)后立即能證實(shí)活動(dòng)是有效的。

2.4 患者行為改善

奧蘭多護(hù)理程序中并沒(méi)有明確提出這一步驟，但她強(qiáng)調(diào)，護(hù)士除了要重視對(duì)患者行為含義的探討和對(duì)患者即時(shí)需求的判斷外，還應(yīng)重視對(duì)所采取措施效果的評(píng)價(jià)。護(hù)士應(yīng)努力了解自己的言行如何對(duì)患者產(chǎn)生影響，通過(guò)評(píng)價(jià)，護(hù)士才能真正知道患者是否得到了幫助。如果患者的即時(shí)性需求得到了滿足，護(hù)士減輕或徹底消除了患者的無(wú)助感，患者就會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言性或非語(yǔ)言性行為的改變，護(hù)患情境中的問(wèn)題消失，護(hù)患關(guān)系變得和諧統(tǒng)一。奧蘭多護(hù)理程序與現(xiàn)代護(hù)理學(xué)護(hù)理程序有所不同。奧蘭多護(hù)理程序是一個(gè)反復(fù)的過(guò)程，闡述了護(hù)士了解患者行為含義和滿足需求的基本過(guò)程。而現(xiàn)代護(hù)理學(xué)護(hù)理程序是一種線性程序，由5個(gè)順序不變的步驟組成：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，更加詳細(xì)，也更加正式。但這兩種護(hù)理程序的總體特征是一致的，二者本質(zhì)上描述的都是人與人之間的交流與溝通，都強(qiáng)調(diào)護(hù)患之間的互動(dòng)，都把患者看成一個(gè)整體。當(dāng)然，這兩種程序都被用于指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。

3 奧蘭多護(hù)理理論的應(yīng)用

奧蘭多護(hù)理理論被廣泛應(yīng)用并指導(dǎo)于臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理及護(hù)理研究中。很多臨床護(hù)理人員對(duì)奧蘭多護(hù)理程序的有效性進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示審慎的護(hù)理程序比其他方法更有效。許多學(xué)者認(rèn)為奧蘭多護(hù)理理論最大的貢獻(xiàn)在于為評(píng)估患者需求和評(píng)價(jià)護(hù)理結(jié)果提供了有效的程序。

4 奧蘭多護(hù)理理論的局限性及問(wèn)題

4.1 理論的清晰度有待提高

理解奧蘭多護(hù)理理論并不困難，該理論對(duì)護(hù)患互動(dòng)程序的描述較清晰，但是并沒(méi)有對(duì)所涉及的概念都進(jìn)行明確闡述，如環(huán)境、健康、護(hù)理效果等，尤其是對(duì)有關(guān)護(hù)理結(jié)果的一些變量，如患者狀態(tài)的改善、痛苦、無(wú)助、對(duì)幫助的需求等均未做出解釋。因此，無(wú)論是對(duì)機(jī)械護(hù)理效果還是審慎護(hù)理效果均難以判定。

4.2 理論的邏輯清晰性較差

護(hù)理程序理論為臨床護(hù)理實(shí)踐提供了基本的思考和執(zhí)行框架，但是一些重要的概念存在多詞替代描述現(xiàn)象，如對(duì)“有效的護(hù)理”描述就包括“規(guī)范的專(zhuān)業(yè)護(hù)理程序”“沒(méi)有無(wú)助和痛苦的感覺(jué)”“滿足患者的需求”等，這種同義詞句情況在一定程度上影響了理論的邏輯清晰性。

4.3 理論簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)

該理論具有較強(qiáng)的實(shí)用性，對(duì)護(hù)理實(shí)踐具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用，可指導(dǎo)護(hù)士與患者進(jìn)行有效互動(dòng)，從而保證患者得到滿足其需求的護(hù)理。但該理論有關(guān)人類(lèi)的觀點(diǎn)則顯得過(guò)于簡(jiǎn)單和機(jī)械。

4.4 將護(hù)理對(duì)象局限于住院患者

該理論更關(guān)注住院患者，尤其是那些有意識(shí)、并能夠關(guān)注到自己痛苦的人，而且該理論只關(guān)注即時(shí)狀態(tài)，缺乏長(zhǎng)期護(hù)理內(nèi)容，存在明顯不足。護(hù)士也能對(duì)非住院患者、且能滿足自我需求的人提供幫助[6]。此外，該理論在假設(shè)中將護(hù)理對(duì)象限定在接受治療和不能滿足自身需求的患者上，這與現(xiàn)代護(hù)理學(xué)觀念不相一致。

4.5 沒(méi)有具體描述非觀察到的護(hù)士行為對(duì)患者的影響

奧蘭多護(hù)理理論沒(méi)有具體描述護(hù)士對(duì)患者行為如何認(rèn)知及反應(yīng)的。Sheldon等[7]認(rèn)為護(hù)士在其職業(yè)范圍內(nèi)扮演著社會(huì)角色，非觀察到的護(hù)士反應(yīng)決定其對(duì)患者采取的措施。

5 發(fā)展與應(yīng)用

5.1 縮小理論與實(shí)踐的差距

（1）促進(jìn)現(xiàn)代護(hù)理理念與我國(guó)傳統(tǒng)護(hù)理理念有機(jī)結(jié)合[8]，提高理論清晰度，擴(kuò)大理論涵蓋范圍。（2）黃波蘭[9]強(qiáng)調(diào)應(yīng)吸收國(guó)外的思想、觀點(diǎn)和成功經(jīng)驗(yàn)，而不應(yīng)不切實(shí)際地模仿其硬件設(shè)施。（3）循證護(hù)理實(shí)踐能有效提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和有效性[10]，是護(hù)理界大力倡導(dǎo)的實(shí)踐措施。（4）護(hù)理理論的實(shí)踐者和研究者首先是護(hù)理理論的學(xué)習(xí)者，因此，護(hù)理教育在縮小理論與實(shí)踐差距上的作用至關(guān)重要。

5.2 轉(zhuǎn)變觀念，以患者為中心

護(hù)士除具備一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)外，態(tài)度也起著至關(guān)重要的作用。而這種態(tài)度又受護(hù)理管理者的直接影響，護(hù)理管理者在工作中表現(xiàn)出以患者為中心的整體護(hù)理態(tài)度，對(duì)患者無(wú)微不至的關(guān)懷和尊重都會(huì)被其他護(hù)士所模仿，并逐步內(nèi)化為自己的態(tài)度和行為，在今后的護(hù)理實(shí)踐中體現(xiàn)出來(lái)[11]。

5.3 提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)

促進(jìn)護(hù)理人員正確認(rèn)識(shí)，不斷學(xué)習(xí)護(hù)理理論，提高應(yīng)用護(hù)理理論的能力。值得強(qiáng)調(diào)的是，國(guó)際上護(hù)理理論與人文科學(xué)相關(guān)主題所占比重很大，因此，我國(guó)護(hù)理人員也應(yīng)該注重人文科學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)[2]。

5.4 以理論指導(dǎo)健康教育

以?shī)W蘭多護(hù)理理論為指導(dǎo)框架，根據(jù)人的即時(shí)性需要，開(kāi)展小組形式的健康教育活動(dòng)，可以擴(kuò)展到健康人群、亞健康人群、正常人群及護(hù)士自身；服務(wù)范圍可以遍及醫(yī)院、社區(qū)、家庭；健康教育主題可拓展到人的生理、心理、精神和社會(huì)道德層面。同時(shí)，在小組教育中對(duì)護(hù)士進(jìn)行奧蘭多護(hù)理理論的培訓(xùn)，提高其領(lǐng)導(dǎo)能力、協(xié)商技巧、人際交往和小組帶領(lǐng)能力，便于幫助和培養(yǎng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)人的即時(shí)性需要，認(rèn)識(shí)并理解人的行為[12]。

5.5 綜合應(yīng)用多種護(hù)理理論

目前，沒(méi)有任何一種護(hù)理理論能夠完全有效地描述、解釋、預(yù)測(cè)和控制各種護(hù)理現(xiàn)象及相互聯(lián)系[13]。因此，綜合應(yīng)用多種護(hù)理理論是現(xiàn)代護(hù)理得以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)[14]。趙纓等[15]強(qiáng)調(diào)護(hù)理理論之間具有相通性和依存性。單一的護(hù)理理論已經(jīng)阻礙了新型護(hù)患關(guān)系的建立，不能滿足當(dāng)前護(hù)理實(shí)踐的需要。應(yīng)將多種護(hù)理理論融會(huì)貫通，共同應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中，如整體護(hù)理理論融匯Leininger的跨文化理論，循證護(hù)理理論與時(shí)間護(hù)理理論的滲透應(yīng)用等。

5.6 護(hù)理要重視溝通

奧蘭多護(hù)理理論對(duì)我國(guó)的護(hù)理服務(wù)理念具有重要的指導(dǎo)意義。護(hù)理管理者在護(hù)理改革和護(hù)理流程制定中，始終要以患者為中心，以滿足患者需求為目的。研究表明，管理者失敗的最主要原因是缺乏人際關(guān)系溝通技巧。馮鳳梅研究發(fā)現(xiàn)護(hù)患缺乏有效溝通是引發(fā)護(hù)患沖突的基本原因[16]。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，奧蘭多護(hù)理理論形成于20世紀(jì)60年代，推動(dòng)了人們對(duì)護(hù)理實(shí)踐看法的轉(zhuǎn)變，這是一種里程碑式的轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，任何理論的發(fā)展都必須經(jīng)歷從理論到實(shí)踐、從不完善到完善的過(guò)程。護(hù)理管理者和護(hù)士無(wú)論是在管理層面還是護(hù)理服務(wù)中，都要以人為本，重視人的真正需要，以?shī)W蘭多護(hù)理理論為指導(dǎo)，不斷發(fā)展和創(chuàng)新護(hù)理理論應(yīng)用模式，使護(hù)士在提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，自身隊(duì)伍建設(shè)也朝著健康、人性化的方向發(fā)展，從而滿足人類(lèi)健康需求，提高全人類(lèi)健康水平。

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