秦紅軍，胡仁健，羅 毅，程 剛，郭 愷，魏 來

腹腔鏡再次膽道手術治療肝膽管結石75例

秦紅軍，胡仁健，羅 毅，程 剛，郭 愷，魏 來

腹腔鏡；膽道再次手術；肝膽管結石

由于膽道解剖的特殊性，膽道疾病病理的復雜性和易復發(fā)性等原因，膽道非計劃性再次手術是膽道外科疑難問題之一。腹腔鏡膽道再次手術，因情況復雜，曾被認為是腹腔鏡手術的禁忌證之一[1],即便是在腹腔鏡技術迅速發(fā)展的今天，國內(nèi)也僅有為數(shù)不多的醫(yī)院在這方面做了初步嘗試[2]。我院自2009-06至2014-03選擇性地對78例有一次膽道手術史的肝膽管結石患者行再次腹腔鏡殘余膽囊切除、膽總管切開取石、肝葉切除、膽腸吻合術，3例中轉(zhuǎn)開腹，75例均獲成功。

1 臨床資料

1.1 一般資料 78例中，男29例，女49例，28～76歲，平均49.5歲。均有一次既往膽道手術史，其中腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)5例，腹腔鏡保膽取石術6例，LC后十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincteropapillotomy,EST)3例，其余64例為開腹膽道手術。距前次手術時間6個月～20年。再次手術原因：殘余膽囊結石6例，殘余膽囊結石并膽總管結石5例，膽總管殘留或復發(fā)結石33例，肝內(nèi)外膽管殘留或復發(fā)結石28例，膽總管囊腫并結石3例，EST后膽管復發(fā)結石并Oddi括約肌功能障礙3例。均經(jīng)彩超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)證實臨床診斷，膽總管直徑≥10 mm，排除膽管狹窄、畸形、腫瘤等病理情況；術前檢查排除其他心肺功能不全等不適合手術者。

1.2 方法

1.2.1 建立氣腹、操作通道和分離粘連 于臍下或臍上緣切開皮膚約1.2 cm，直視下逐層切開入腹，手指探查無粘連，安置10 mm Trocar，Trocar兩側(cè)各全層縫合腹壁一針防漏氣，建立氣腹，置入腹腔鏡，直視下先在粘連較少的一側(cè)選擇適合點安置10mm Trocar，使用超聲刀或電極鉤銳性、鈍性結合分離腹壁粘連，此后在直視下完成其余操作孔的建立，并分離腹腔內(nèi)粘連。

1.2.2 腹腔鏡殘余膽囊切除術 全身麻醉，三孔法，分離粘連后顯露小網(wǎng)膜孔和肝十二指腸韌帶，辨清肝總管、膽總管結構后解剖膽囊三角，順逆結合切除殘余膽囊。

1.2.3 腹腔鏡膽總管切開取石術 全身麻醉，四孔法，分離粘連后，顯露小網(wǎng)膜孔和肝十二指腸韌帶，于十二指腸上部找到并確認膽總管，縱行剪開1 cm左右(根據(jù)結石大小)，置入膽道鏡取石藍取石，檢查結石取凈后置入T管或一期縫合。

1.2.4 腹腔鏡肝葉切除加膽總管切開取石術 全身麻醉，四孔法，分離粘連后，行膽總管切開取石，離斷肝周韌帶，解剖第1肝門，游離出肝動脈、門靜脈及膽管分支，可吸收夾或鈦夾結扎預切肝葉的肝動脈、門靜脈，用超聲刀或直線切割閉合器沿預切線切除肝葉；肝靜脈結扎；膽管斷端會師取石后關閉。

1.2.5 腹腔鏡膽管/肝管空腸RouX-en-y吻合術加膽總管切開取石術 全身麻醉，四孔法，分離粘連后，行膽總管切開取石。游離膽總管與門靜脈，于病變近端切斷膽/肝總管，切除膽管囊腫或部分膽管，夾閉或縫扎遠端斷端；于橫結腸下方左側(cè)找到并確認屈氏韌帶后，延長劍突下小切口約3 cm，提出空腸，于距屈氏韌帶約15 cm處離斷空腸，封閉遠端，于距離斷空腸遠端約50 cm處與近端空腸行空腸端側(cè)吻合后，還納回腹，關閉切口，重建氣腹，于距盲端空腸遠端約2.0 cm處對系膜緣切開腸管1.5～2.0 cm，行膽管空腸端側(cè)吻合。

1.3 結果 3例因腹腔冰凍樣致密粘連中轉(zhuǎn)開腹，余75例均在腹腔鏡下完成，其中殘余膽囊切除6例，殘余膽囊切除加膽總管切開取石5例，膽總管切開取石30例，左肝外葉或左半肝切除加膽總管切開取石、T管引流28例，膽總管切開取石、膽/肝管空腸吻合6例。手術時間55～185 min, 平均(125.1±22.2) min。術中出血20～300 ml，平均(21.5±9.6)ml。術后住院4～9 d，術中及術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；3例膽漏,3～6 d后自愈；2例膈下積液，經(jīng)穿刺引流后治愈；4例膽道殘余結石，經(jīng)膽道鏡取石1～3次后取凈；T管于4～9周后撥除。隨訪3～57個月，平均(13.1±8.6)個月，經(jīng)腹部彩超檢查未見結石復發(fā)或殘留。

2 討 論

腹腔鏡技術的拓展，使膽道再次手術從禁忌證成為適應證。由于有上腹部手術史的腹腔內(nèi)存在不同程度的粘連，導致氣腹及穿刺孔建立非常困難，腹腔鏡下手術難度大，中轉(zhuǎn)開腹率極高，極易發(fā)生損傷，因此大多數(shù)肝膽外科醫(yī)師不愿意選擇在腹腔鏡下對這些患者進行膽道手術。而腹腔鏡膽道再次手術，因情況復雜，曾被認為是腹腔鏡手術的禁忌證之一[1]，國內(nèi)也僅有為數(shù)不多的醫(yī)院在這方面做了初步嘗試[2，3]。但腹腔鏡微創(chuàng)外科技術的拓展使得腹腔鏡手術適應證逐步放寬，腹部手術史不再是腹腔鏡手術的禁忌，使腹腔鏡下再次膽道手術成為可能[4-6]。腹腔鏡膽道再次手術對于技術要求高，操作者要具有深厚的肝膽外科經(jīng)驗，嫻熟的腔鏡下分離、縫合技術及膽道鏡操作技術。筆者在熟練完成腹腔鏡下膽道手術、腹腔鏡肝葉切除[7]、有上腹部手術史的LC手術[8]的基礎上，有選擇性地選擇78例有一次膽道手術史的肝膽管結石患者，行腹腔鏡下膽道再次手術。經(jīng)過對本組患者的研究，認為如能選擇合適的病例，腹腔鏡膽道再次手術是安全、可行的，并且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、住院時間縮短等優(yōu)勢。筆者認為，腹腔鏡再次膽道手術合適的病例，最好只有一次膽道手術史的殘余膽囊結石、膽總管殘余或復發(fā)結石、肝內(nèi)外膽管殘余或復發(fā)結石、膽總管囊腫合并結石；影像學提示，膽總管≥1 cm，排除膽管狹窄、畸形、腫瘤等病理情況；一般情況尚可，預計能耐受長時間氣腹以及手術者。

以往認為，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde choledochopancreatography,ERCP)及EST是膽道術后膽總管殘留或復發(fā)結石的首選治療方案[9]。但EST容易誘發(fā)穿孔性急腹癥、出血、胰腺炎等并發(fā)癥，更重要的是EST可能對Oddi括約肌的完整性造成不可逆性破壞，容易誘發(fā)功能性失調(diào)等遠期并發(fā)癥[10.11]，已有作者提出EST僅適合于膽道多次手術后、年老體弱、手術風險大的老年患者，而對中青年患者不宜輕易施行[12]。筆者認為，EST可能造成人為的不合理的膽管十二指腸吻合術，易致膽道反復的逆行感染和結石復發(fā)；對年老體弱患者來說，一旦發(fā)生穿孔、出血、胰腺炎等近期并發(fā)癥，勢必加重病情和風險；即使是中青年人發(fā)生Oddi括約肌功能障礙的遠期并發(fā)癥，也意味著將承擔再次或多次手術的風險。本組有3例，因LC術后膽管殘余結石而行EST取石，1～2年后膽管復發(fā)結石又大又多，膽管擴張明顯，肝內(nèi)膽管積氣，是EST后Oddi括約肌功能障礙的典型表現(xiàn)。隨著對Oddi括約肌功能的重視，提出了“保括”的重要性。中華醫(yī)學會膽道外科學組的專家共識認為，腹腔鏡膽總管切開取石術是治療肝外膽管結石首選方案之一[13]。腹腔鏡再次膽道手術治療肝膽管結石既符合外科微創(chuàng)化的理念，又能在取凈結石、通暢引流的前提下保護Oddi括約肌功能。

開放法建立氣腹和使用超聲刀剝離粘連，對既往有上腹部手術史(特別是膽道手術史)的患者，由于腹腔粘連的存在，要成功建立氣腹同時又要避免損傷腹腔內(nèi)臟器官非常困難。紀剛等[14]認為，對這些患者選擇在臍部用開放法(hasson法)建立氣腹比較安全。筆者[8]也認為，采用開放法建立氣腹比較安全，可以避免穿刺副損傷，為防止漏氣，穿刺鞘置入后可全層縫合腹壁兩針。本組78例均采用開放法建立氣腹，75例完成手術，氣腹能滿足手術要求，也無皮下氣腫發(fā)生。建立氣腹后，置入腹腔鏡，在直視下選擇在粘連較少的腹壁穿刺置入第2個Trocar，這樣就可置入超聲刀剝離粘連，先緊貼壁層腹膜剝離腹壁的粘連，再在直視下完成其余操作孔的建立，然后分離腹腔內(nèi)的粘連，原則還是由外向內(nèi)、由前往后分離，沿肝臟臟面仔細分離，暴露出肝右下間隙直至小網(wǎng)膜孔(winslow孔)，恢復正常的胃幽門-十二指腸-肝十二指腸韌帶間的關系，顯露出膽總管，再根據(jù)手術方案選擇解剖第1肝門或肝十二指腸韌帶。筆者的體會是，開放法建立氣腹可避免穿刺副損傷，CO2氣腹的膨脹作用和腔鏡的放大作用讓手術野更加清楚，粘連的腸管、臟器之間有一定的距離，加上超聲刀精確的切割與凝血功能，剝離粘連就相對容易，只要操作仔細，辨清解剖結構后再離斷，一般不會發(fā)生副損傷。當然如果腹腔廣泛致密粘連，無法置入第2穿刺鞘分離粘連，則應果斷中轉(zhuǎn)開腹手術。本組有3例在建立氣腹后經(jīng)腹腔鏡探查，由于粘連非常致密分離困難而中轉(zhuǎn)開腹。

開腹行肝膽管結石的再次手術治療本身就有一定的難度，腹腔鏡再次膽道手術難度更大，技術要求高，并且要有信心、耐心和細心。筆者體會，腹腔鏡再次膽道手術治療肝膽管結石的技術特點有以下幾點：(1)開放法建立氣腹和使用超聲刀剝離粘連可避免術中副損傷和出血。(2)剝離粘連后，根據(jù)術前影像診斷和術中探查所見決定手術方式。本組最常用的術式是膽總管切開取石術、肝葉切除術、膽腸吻合術，符合規(guī)范和患者的個體化治療方案。(3)腔鏡下膽道鏡取石藍取石有一定難度，筆者體會自劍突下1～3 cm的穿刺孔置入膽道鏡，有利于膽道鏡進入肝內(nèi)外膽管和取石。(4)肝膽管結石的治療，肝葉切除術是“金標準”，筆者體會規(guī)則性肝葉切除能更好地滿足取凈結石、去除病灶、糾正狹窄、通暢引流的目的。(5)膽管粘膜對粘膜的縫合，因為腔鏡的放大作用而能順利完成，可以預防膽道狹窄[15]。筆者用4.0的抗菌微蕎線間斷縫合行膽管空腸端側(cè)吻合術，術后也未發(fā)現(xiàn)膽漏和吻合口狹窄。(6)T管放置也很重要。術中經(jīng)膽道鏡取石和檢查確認結石取盡，并與MRCP所見結石大小、數(shù)量吻合者，膽管下端通暢無黃疸的患者，筆者采用膽管Ⅰ期縫合術。對肝內(nèi)外膽管結石的患者，即使術中行肝葉切除和膽道鏡取石和檢查及有黃疸的單純膽總管結石患者，筆者都建議放置T管。本組4例術后殘余膽道結石，經(jīng)再次膽道鏡取石后取凈。(7)腔鏡下腹腔引流管的放置易受氣腹的影響，往往擺放不到位，易致引流不暢引起膈下積液[16]。本組2例肝葉切除術后患者出現(xiàn)膈下積液，經(jīng)穿刺引流后治愈。筆者體會，引流管的前端置入腹腔內(nèi)間隙(如小網(wǎng)膜孔、肝斷面下后間隙)，放置引流管的腹壁戳孔稍松一些，這樣解除氣腹后確保引流管安放到位。

總之，隨著腔鏡外科醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累和手術技巧的日趨成熟，特別是觀念的更新，只要選擇合適的患者，腹腔鏡再次膽道手術治療肝膽管結石是安全、可行的，對保護Oddi括約肌功能有重要意義，也具有推廣價值。

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(2014-07-26收稿 2014-10-11修回)

(責任編輯 岳建華)

秦紅軍，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:13309032333@163.com

614000樂山，武警四川總隊醫(yī)院肝膽二科

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