欒麗華

(昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051)

分級醫(yī)療對醫(yī)?？傤~預付制度的影響

欒麗華

(昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051)

在國家全面推廣醫(yī)療保險總額預付制的進程中，為了有效利用醫(yī)?；稹⒈Ｕ厢t(yī)?；鸢踩⒕徑馊夅t(yī)院醫(yī)保費用控制壓力，分級醫(yī)療的作用日漸明顯。真正實現(xiàn)分級醫(yī)療能有效地控制醫(yī)療費用的不合理上漲，保障醫(yī)?；鸬陌踩?。

分級醫(yī)療；總額預付制 ；醫(yī)?；?/p>

目前全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，已覆蓋城鄉(xiāng)居民95%以上人群。國家投入大量資金實施的醫(yī)保項目減輕了群眾就醫(yī)的個人負擔，但是看病難、看病貴問題仍無太大改觀。在醫(yī)療保險政策執(zhí)行中欠缺分級醫(yī)療制度這一基礎性構架來支撐醫(yī)療保險這項巨大的工程。在全面推進總額預付制醫(yī)保支付方式的改革中，分級醫(yī)療的重要作用逐漸凸顯出來。同時人民群眾日益增長的就醫(yī)需求與有限的優(yōu)質醫(yī)療資源產(chǎn)生了嚴重的矛盾，分級醫(yī)療已經(jīng)勢在必行。

我國如何建立合理的分級醫(yī)療體制，構建基層醫(yī)療服務機構與三級醫(yī)院之間的雙向轉診制度，對控制醫(yī)療費用上漲具有重要意義。同時，實施分級醫(yī)療制度能夠均衡醫(yī)療資源、合理分流患者，對節(jié)約醫(yī)?；鹬С鲇兄e極影響[1]。2014年1月，昆明市試行醫(yī)?？傤~預付制，未實行分級醫(yī)療管理，已出現(xiàn)三級醫(yī)療機構因無法分流患者，造成醫(yī)保總額預付指標超支情況。本文就分級醫(yī)療對醫(yī)?？傤~預付的影響進行討論。

1 分級醫(yī)療存在問題分析

1.1 政策執(zhí)行難度大

《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（1997年）中提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉診制度”。2006年，《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中明確指出，要實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度，探索開展社區(qū)首診制試點。2008年新醫(yī)改方案中再次強調(diào)要“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診”。

分級醫(yī)療是國家衛(wèi)生主管部門一直以來不斷推進的一項重點工作，但因配套措施嚴重滯后或缺失，現(xiàn)有措施不足以對患者產(chǎn)生引導作用，患者自然集中在三級醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院醫(yī)療資源無法充分利用的局面。

1.2 醫(yī)療資源分布不均

全國各地都存在醫(yī)療資源分布不均的情況，優(yōu)質醫(yī)療資源過度集中在大城市、大醫(yī)院。不論是從硬件設施、人才培養(yǎng)、醫(yī)療質量各方面來講，基層醫(yī)院都趨于弱勢，患者選擇在大醫(yī)院就醫(yī)。

1.3 患者就醫(yī)習慣難改變

我國長期以來沒有形成一種有效的、制度化的分級醫(yī)療管理，患者已經(jīng)養(yǎng)成大病小病都要進大醫(yī)院的習慣。這一習慣已經(jīng)根深蒂固，讓患者自覺遵守分級醫(yī)療規(guī)定已無可能。分級醫(yī)療的核心內(nèi)容就是根據(jù)患者病種和病情選擇到最適宜的醫(yī)療機構進行恰當診治，達到治療及時、效果良好、費用支出節(jié)省的目的。參?；颊呷绾芜x擇適宜的醫(yī)療機構是一個難題。

1.4 分級醫(yī)療與總額預付醫(yī)保政策結合存在困難

現(xiàn)有醫(yī)保政策對分級醫(yī)療的執(zhí)行存在著制約。例如雙向轉診是分級醫(yī)療的重要一環(huán)。但醫(yī)保政策規(guī)定，不同級別的醫(yī)療機構，轉診住院的起付線、補償機制不同。患者每轉診一次就要交一次醫(yī)保起付費。因此，雙向轉診，尤其是恢復期的病人往下級醫(yī)院轉，表面上看是為患者節(jié)約了費用，但按起付線繳的費用沖抵了部分節(jié)約，影響患者轉診的積極性。所以目前的雙向轉診，更多的是為國家節(jié)約了醫(yī)保資金，參保患者積極性并未見太大提高，一定程度上增加了分級醫(yī)療在實際推廣中的難度。

2 分級醫(yī)療對總額預付制度的影響

2.1 醫(yī)?？傤~預付制

根據(jù)國家人社部工作部署安排，全國要在2015年基本完成總額預付支付制度改革工作。區(qū)別于以往的支付方式，這是一項全新的支付方式?？傤~預付制度是醫(yī)保機構為解決現(xiàn)階段醫(yī)?；鸩蛔阋詽M足全社會醫(yī)療需求，從促使定點醫(yī)院合理收費這一方面來緩解看病貴的社會問題而采取的方法。具體來講，醫(yī)?？傤~預付即根據(jù)上年度基金使用情況,結合當年基金收繳金額以及各定點醫(yī)療機構的歷史數(shù)據(jù)進行分配總控指標，超支部分由醫(yī)院自己承擔,以控制醫(yī)保費用,防止醫(yī)院過度醫(yī)療。預付制實質上是預算制,該制度要求總額預算下按某種方式付費。這種方式的優(yōu)勢在于對醫(yī)療機構的服務量和費用有高度的控制權,是控制醫(yī)療費用非常有效的天數(shù)和一種付費方式,使醫(yī)療機構不能隨意擴大服務項目、住院患者數(shù),從而實現(xiàn)費用的總量控制。

2.2 分級醫(yī)療對總額預付制的影響

2.2.1 分級醫(yī)療對總額預付測算提供數(shù)據(jù)

昆明地區(qū)目前實行參保人員自由就醫(yī)政策，即不分醫(yī)院級別、類別，均可以使用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C自由就醫(yī)，這使得總額預付成了無本之木。脫離了分級醫(yī)療，參?；颊邿o序就醫(yī)，不存在區(qū)域定點就醫(yī)，患者就診和住院人次難以估計、難以控制，醫(yī)?？傤~的確定缺乏科學核算依據(jù)。

假設嚴格執(zhí)行分級醫(yī)療，引導參?；颊哂行蚓歪t(yī)，在區(qū)域范圍內(nèi)就能相對準確的估算就醫(yī)人數(shù)、費用情況。為總額預付的預算測算工作提供相應數(shù)據(jù)，本地區(qū)總額預付的基金需求核算可以更合理和科學[2]。

2.2.2 分級醫(yī)療有利于總額預付的執(zhí)行

總額預付，是一種粗放的管理方法，等于把醫(yī)保面臨的資金壓力大部分轉移給了醫(yī)療機構。如果只是分配醫(yī)保金額，而沒有相應的配套措施，醫(yī)療機構特別是三級醫(yī)療機構將無法控制和完成總控指標。

分級醫(yī)療政策是已存在的衛(wèi)生管理制度之一，但因為各種實際因素，包括法規(guī)制度不協(xié)調(diào)，存在利益沖突，人才和資源配置不合理，造成分級醫(yī)療制度在實踐中無法順利執(zhí)行。如何在醫(yī)?？傤~預付制下，依托醫(yī)保政策將分級醫(yī)療開展起來，在分級醫(yī)療的幫助下降低醫(yī)保費用支出，是一個非常有意義的工作，也會取得雙贏的結果。

目前昆明地區(qū)從2014年1月開始推進總額預付制度，但引導參保患者分級就醫(yī)的措施僅僅包括：各級住院差別化的報銷率，轉往異地住院需要當?shù)厝夅t(yī)療機構填寫轉院審批表并經(jīng)所屬醫(yī)保中心批準等。除此之外，尚無其它更多的有效措施。參?；颊咛貏e是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者無需分級轉診，直接集中在當?shù)厝夅t(yī)療機構，各醫(yī)療機構醫(yī)保費用壓力巨大，執(zhí)行總額預付情況不理想。如果有有效的分級轉診制度，部分參?；颊呔蜁至鞯蕉夅t(yī)療機構甚至一級醫(yī)療機構，三級醫(yī)療機構能更多的承擔危急重癥患者就診工作，降低醫(yī)保統(tǒng)籌費用支出，有利于總額預付費用管理。

3 建議

黨的十八屆三中全會《決定》中關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關論述，同時提到了“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”和“改革醫(yī)保支付方式”。如何將兩者結合起來，就是實際工作中分級醫(yī)療特別是雙向轉診與醫(yī)?？傤~預付制的結合。

根據(jù)設想，分級醫(yī)療的順序應該是：首診醫(yī)院應該是患者按照就近方便的原則所選的基層醫(yī)療機構(一級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院)；首診醫(yī)院根據(jù)病情轉診上級醫(yī)療機構，特殊情況下的危急重癥患者可以越級到上級醫(yī)院就診，但是一旦病情確診，穩(wěn)定后就需要逐級下轉；再次，康復、恢復性的慢性病治療及時轉回到基層醫(yī)院。但實際情況是“上轉容易、下轉難”。從基層醫(yī)療機構和患者角度來看，不能處理的疾病都需要轉到上級醫(yī)院。但下轉需病人同意，病人及家屬對上級醫(yī)院更信賴，愿意在大醫(yī)院治愈后再出院，在經(jīng)濟條件允許的情況下，往往不愿意回基層醫(yī)院繼續(xù)治療；沒有統(tǒng)一的轉診標準，上級醫(yī)院醫(yī)生擔心轉診患者引發(fā)醫(yī)療糾紛，不敢將病人轉回社區(qū)；上轉患者候診時間長，未享受雙向轉診的好處。

對于總額預付制下的分級醫(yī)療，提出一個建議：“雙醫(yī)聯(lián)動”，即醫(yī)療與醫(yī)保聯(lián)動。一方面，就醫(yī)療而言，衛(wèi)生主管部門應當對分級醫(yī)療實施過程中結合本地區(qū)實際情況制定完善統(tǒng)一的雙向轉診體系，規(guī)定上轉與下轉指征、原則、標準及流程。另一方面，醫(yī)保主管部門在制定起付標準和報銷比例等方面，向基層醫(yī)療機構傾斜，拉開基層醫(yī)療機構和二、三級醫(yī)院的差別。對參?；颊咭?guī)定無轉診手續(xù)及特殊情況自行到上級醫(yī)療機構就醫(yī)的不報銷或降低報銷比例；病情穩(wěn)定拒不轉回下級醫(yī)療機構的后續(xù)醫(yī)療費用按自費處理。三天內(nèi)的轉診患者不再支付下轉醫(yī)院的起付線。對定點醫(yī)療機構制定有效的激勵約束機制，按照要求開展雙向轉診的醫(yī)療機構在下一年度總額預付指標中給予適當?shù)莫剟?；對那些不按標準轉診病人，故意截留參?；颊叩尼t(yī)療機構要進行處罰[3]。

綜上所述，總額預付制支付制度改革不能僅僅是簡單劃分醫(yī)保基金，必須建立相應的管理配套措施，才能有效提高醫(yī)?；鹄寐剩嬲龑崿F(xiàn)分級醫(yī)療能有效的控制醫(yī)療費用的不合理上漲，保障醫(yī)療保險基金安全，緩解醫(yī)療機構醫(yī)保費用壓力，讓每一位參?；颊呦硎車裔t(yī)改成果。

[1] 黃顯官,余郭莉,彭博文,等. 實施分級醫(yī)療制度確保醫(yī)?；鸢踩咝н\行[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2013,(9):11-12.

[2] 杜 寧,于廣軍,趙 蓉,等.醫(yī)?？傤~預付：上海三級醫(yī)院的應對與思考[J].中國醫(yī)院,2013,(5):41-42.

[3] 鄭大喜.公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構分工協(xié)作的難點及其突破[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011,2(1):21-22.

（本文編輯：閆云麗）

R197.1

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1003-2800（2015）01-0026-02

2014-10-17

欒麗華(1982-)，女，云南宣威人，本科，經(jīng)濟師，主要從事醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。