張 娜 房雅君

1例手術(shù)治療支架置入后食管氣管瘺患者的圍手術(shù)期護理

張 娜 房雅君

獲得性食管氣管瘺，臨床上較為少見，多由惡性腫瘤、外傷等引起[1]。近年來，隨著支架治療的普及，支架置入后食管氣管瘺的發(fā)病率逐年升高[2-4]，該類食管氣管瘺具有瘺口直徑大，感染重的特點，治療困難，死亡率高。2012年10月，我科收治1例食管支架置入后食管氣管瘺患者，經(jīng)我科首創(chuàng)的雙瓣式食管氣管瘺修補術(shù)手術(shù)治療及精心護理后痊愈出院?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，52歲，既往有2型糖尿病史10年，口服降糖藥物血糖控制平穩(wěn)。2012年2月因進行性吞咽困難3月余入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級。于2012年3月在局部麻醉下行自膨式食管支架置入術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好后出院。2012年9月患者再次出現(xiàn)吞咽困難，進行性加重，并伴有吞咽后嗆咳、胸悶、氣短等癥狀。2周后就診于我科，經(jīng)食管鏡、氣管鏡檢查及活檢病理確診食管癌并食管氣管瘺，瘺口約1 cm×0.6 cm，氣管膜部缺損長度約1.0 cm；亞甲藍(lán)實驗陽性。于2012年10月在全麻下行雙瓣式食管氣管瘺修補術(shù)，取出內(nèi)置支架，縫合食管、氣管瘺口。手術(shù)過程順利，術(shù)后給予抗感染、對癥支持治療等，正常進食后康復(fù)出院。術(shù)后隨訪至今，患者經(jīng)口進食良好，無任何復(fù)發(fā)跡象。

2 護 理

2.1 入院護理 患者入院后詳細(xì)填寫一般資料，包括既往患病史和治療史、藥物及食物過敏史、職業(yè)、家庭住址及聯(lián)系電話等，這樣既有利于了解患者的既往病史、身體狀況和生活習(xí)性，又方便術(shù)后的隨訪。針對食管氣管瘺患者需要禁食、禁飲的特點，安排患者入住單人病房或與相似病例同一病房，以減少其他患者或家屬進食對患者的刺激，一定程度上避免患者偷偷進食水，從而影響治療預(yù)后的可能性。

2.2 術(shù)前護理

2.2.1 心理護理 食管氣管瘺患者，由于無法正常進食、進水，往往存在憤怒、焦慮或悲觀的心理，加之經(jīng)歷過支架治療后，再次出現(xiàn)并發(fā)癥，心理負(fù)擔(dān)極重，擔(dān)心治療的效果，害怕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過大，容易產(chǎn)生自卑和絕望心理，進而不愿意接受治療。首先主動向患者解釋疾病的由來，禁食、禁飲的原因，講解手術(shù)治療的必然性、可行性和術(shù)前、術(shù)后的注意事項，使患者對疾病本身及手術(shù)治療有全面的認(rèn)識，以消除患者的心理負(fù)擔(dān)，取得其積極配合治療；其次，向患者介紹恢復(fù)良好的病例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的治療依從性。

2.2.2 呼吸道護理 食管氣管瘺患者存在呼吸道和消化道的異常通道，唾液、食物殘渣及消化道致病菌等容易進入呼吸道，因此患者常常存在不同程度的呼吸道炎癥，加強術(shù)前的呼吸道管理尤為重要。(1)術(shù)前戒煙2周以上，以降低煙草中有害物質(zhì)對呼吸道的損害。(2)練習(xí)胸式呼吸，鼓勵患者吹氣球，行上、下樓梯鍛煉，同時做深呼吸運動等，增加肺活量，改善肺功能。(3)及時排出呼吸道中的痰液，指導(dǎo)患者有效咳嗽的要點，鼓勵患者多咳嗽、咳痰，并且行超聲霧化吸入，稀釋痰液，輔助痰液排出；對于患者深部痰液，可以定時行鼻導(dǎo)管吸痰，必要時行支氣管鏡吸痰，留取痰液行痰培養(yǎng)和藥敏實驗，輔助抗生素的合理選擇。(4)根據(jù)患者的病情及生理指標(biāo)，給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，糾正患者低氧血癥。

2.2.3 消化道護理 食管氣管瘺患者一旦確診，應(yīng)立即禁食水，行胃腸減壓，以減少食物、水分、消化道致病菌等進入呼吸道引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)或細(xì)菌性、病毒性炎癥反應(yīng)，破壞呼吸道的屏障。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，正確刷牙，用口潔靈漱口，15 ml/次，早晚各1次；術(shù)前晚和術(shù)晨給予患者清潔灌腸。同時，食管氣管瘺患者由于長期不能進食，一般都存在不同程度的營養(yǎng)不良。術(shù)前仔細(xì)評估患者的營養(yǎng)狀況，協(xié)助醫(yī)師安排患者的營養(yǎng)攝入方式。本例患者行靜脈高營養(yǎng)聯(lián)合十二指腸營養(yǎng)管治療，囑家屬定時向十二指腸營養(yǎng)管內(nèi)注入蛋白粉、豆?jié){、糖鹽水等營養(yǎng)物質(zhì)，并請營養(yǎng)科會診，配制營養(yǎng)液適時注入。針對患者需要長期靜脈輸液的特點，為減少患者反復(fù)穿刺的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在征求患者及家屬同意后，給予患者留置PICC管。

2.2.4 全身準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查患者全身各主要臟器的情況，積極調(diào)整各臟器功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。本例患者既往有糖尿病史，術(shù)前3～5 d停用降糖藥物，給予裝置胰島素泵行胰島素治療，隨時監(jiān)測并調(diào)整胰島素泵入量，使患者血糖水平維持在7 mmol/L左右。術(shù)前晚對患者進行術(shù)前宣教，指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后注意事項，提高患者及家屬的手術(shù)適應(yīng)能力。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 生理指標(biāo)監(jiān)測 食管氣管瘺手術(shù)為開胸手術(shù)，術(shù)中操作會不可避免的觸及或者牽拉心臟、肺、主動脈等重要臟器，加之手術(shù)時間長、范圍廣，從而要求術(shù)后對生理指標(biāo)的監(jiān)測必須格外細(xì)致。術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察意識、體溫、心率、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、尿量等生理指標(biāo)的變化，隨時調(diào)整輸液量及輸液速度，并配合醫(yī)師采取相應(yīng)的處理措施。尤其是氣管插管拔除期間，患者容易出現(xiàn)生理指標(biāo)的急劇變化，應(yīng)密切注意。

2.3.2 呼吸道護理 食管氣管瘺患者手術(shù)重建了呼吸道，盡早恢復(fù)呼吸道的通暢對于手術(shù)的成功具有至關(guān)重要的意義。術(shù)后給予患者鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或行呼吸機輔助呼吸，待患者生命體征平穩(wěn)后取半臥位，使膈肌下降，增加胸腔容積，以利氣體交換；鼓勵患者咳嗽、咳痰，并且用手輕輕壓住手術(shù)切口，減輕手術(shù)切口疼痛，協(xié)助并指導(dǎo)家屬輔助患者翻身，以借助重力作用促進氣管內(nèi)痰液移動，同時拍背，定時給予超聲霧化吸入，4～6次/日，稀釋痰液，以利痰液排出；對于痰多黏稠、咳痰無力時，應(yīng)按時給予吸痰管吸痰，必要時行支氣管鏡吸痰。

2.3.3 消化道護理 術(shù)后重建的消化道在解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯的變化，生理功能必然受到影響。首先，由于長期禁食，唾液分泌減少，加之鼻胃管的影響，經(jīng)口呼吸增加，口腔自潔作用減弱；其次由于大量抗生素的應(yīng)用，易引起口腔菌群失調(diào)，引發(fā)感染等并發(fā)癥[5]。為降低并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后更應(yīng)重視口腔護理[6]。本例患者，術(shù)后常規(guī)采用棉球擦拭口腔，2次/日，囑患者行口潔靈漱口，15 ml/次，早、中、晚各1次；其次，重新連接的食管胃吻合口抗?fàn)坷芰θ?，術(shù)后過早進食、進堅硬食物或食團過大等均可誘發(fā)或?qū)е挛呛峡诏浀陌l(fā)生[7]，故指導(dǎo)并且監(jiān)督患者進食對于保證消化道恢復(fù)非常重要。本例患者術(shù)后5 d排氣，胃腸功能恢復(fù)后，拔除胃管，觀察24 h后無任何不適即開始進食。從最初的溫開水，逐漸過渡為流食、半流食、軟食、普食，由每日3餐逐步增加為每日6～8餐，嚴(yán)格遵守少食多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食生、冷、硬食物的原則。密切注意觀察患者進食后的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適等情況，暫時停止進食，陪同患者下床活動或按摩腹部，促進食物排空。

2.3.4 引流管護理

2.3.4.1 胸腔引流管護理 嚴(yán)密檢查引流管連接是否正確，固定是否牢靠，水封瓶是否保護性置于床旁，引流管是否通暢。告知患者切勿牽拉引流管，引流瓶應(yīng)低于胸腔60 cm左右；并囑患者家屬協(xié)助隨時查看引流管長管是否位于水封瓶水面下3～4 cm；經(jīng)常(12～14次/日)擠壓引流管，保持引流管通暢，避免因管道扭曲、肉芽組織增生等阻塞引流管道，必要時遵醫(yī)囑行持續(xù)低負(fù)壓吸引；及時更換引流瓶，防止逆行性感染；嚴(yán)密觀察引流液量、性質(zhì)的變化，詳細(xì)記錄引流量，術(shù)后24 h內(nèi)記錄每小時引流量，術(shù)后24 h后視病情記錄每日引流量。一般情況下，術(shù)后第1天引流量稍多，以后逐漸波動性減少，性質(zhì)由鮮紅色清亮液體逐漸變成淡黃色清亮液體，最后變成無色清亮液體。待患者24 h胸腔引流量<50 ml，透視雙肺膨脹良好，未見積氣、積液，患者未訴任何不適，則觀察24 h后拔除胸腔引流管。本例患者術(shù)后胸腔引流管引流時間為6 d，拔管過程順利。

2.3.4.2 胃腸減壓管護理 有效的持續(xù)胃腸減壓，及時抽出胃內(nèi)液體和氣體，保持胃處于空虛狀態(tài)，以減少食管胃吻合口張力，有助于改善吻合口血運，促進吻合口愈合，并可以防止胃積氣、積液膨脹壓迫肺而影響呼吸功能。本例患者術(shù)后常規(guī)行胃腸減壓，持續(xù)5 d。胃腸減壓期間，仔細(xì)固定引流管，嚴(yán)密觀察胃腸引流液的性質(zhì)，詳細(xì)記錄引流量，并根據(jù)性質(zhì)和量的變化，隨時擠壓胃管或配合醫(yī)師調(diào)整胃管位置及沖洗胃管，待患者肛門排氣后，未發(fā)生食管胃吻合口瘺的前提下拔除胃腸減壓管。本例患者胃腸減壓管無滑出，未發(fā)生管腔堵塞，成功拔除。

2.3.4.3 十二指腸營養(yǎng)管護理 經(jīng)腸道進食營養(yǎng)物質(zhì)，具有促進腸蠕動、保證食物吸收、防止腸黏膜萎縮、減少腸道細(xì)菌移位等優(yōu)點[8]。本例患者采用十二指腸營養(yǎng)管，為術(shù)中直視下插入。手術(shù)后24 h開始給予患者營養(yǎng)管注入溶解有40 ml氯化鉀注射液的500 ml 10%葡糖糖氯化鈉溶液，首次20 ml，間隔2～4 h再次注入，或經(jīng)營養(yǎng)管勻速滴注上述液體，同時囑患者家屬按摩患者腹部，促進腸蠕動；次日起加用米湯、蛋白粉等無渣營養(yǎng)物質(zhì)及營養(yǎng)科配制營養(yǎng)液注入，逐漸增加注入量及注入次數(shù)，每次注入后沖洗營養(yǎng)管道。注入營養(yǎng)物質(zhì)期間，營養(yǎng)物質(zhì)需保持溫度為37 ℃左右，品種搭配，交替注入，密切注意患者有無任何不適癥狀，如腹痛、腹瀉、胸悶、氣短等，同時觀察胸腔引流液和胃腸減壓液的性質(zhì)及量的變化。一旦出現(xiàn)不適或引流液性質(zhì)、量發(fā)生變化，應(yīng)暫時停止?fàn)I養(yǎng)液注入，待查清病情后再試決定是否繼續(xù)注入或改用單純靜脈高營養(yǎng)。在拔除胃管時，要注意保護營養(yǎng)管勿同時拔除，可選用交替旋轉(zhuǎn)拔除胃管，并固定好營養(yǎng)管。

2.3.5 術(shù)后一般護理 對手術(shù)患者應(yīng)加強一般護理，術(shù)后早期鼓勵患者在床上多做蹬腿、抬腿等簡單活動，并協(xié)助患者床上活動。修飾患者顏面部頭發(fā)、胡須，保持患者樂觀向上的情緒。協(xié)助患者早期離床活動，鼓勵患者逐漸增加活動量及活動范圍。對于伴有糖尿病的患者，術(shù)后血糖波動幅度較大，應(yīng)密切監(jiān)視并作相應(yīng)處理，并指導(dǎo)患者口服降糖藥物。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后根據(jù)病情定期復(fù)查，評估患者愈合情況，一般術(shù)后1，2，3，6，9，12個月門診復(fù)查，根據(jù)病情行胸部CT或并行氣管鏡、胃鏡檢查。囑患者出現(xiàn)胸悶、氣短、吞咽困難等不適，隨時就診，并行電話隨訪，隨時了解患者康復(fù)情況。囑患者注意休息，適度活動，鍛煉胸壁肌肉，短期內(nèi)避免從事重體力勞動和劇烈運動。加強營養(yǎng)，多進食高蛋白質(zhì)、高維生素食物，少食多餐，戒煙酒，忌食辛辣刺激性食物。

綜上所述，支架置入后食管氣管瘺患者病情重，死亡率高，是胸外科治療的難點。精湛的手術(shù)治療及精心的圍手術(shù)期護理對于提高患者治愈率，減輕患者痛苦，提升患者生存質(zhì)量具有非常重要的作用。

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(本文編輯 陳景景)

710038 西安市 第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院胸腔外科

張娜：女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.088

2014-04-21)