靜脈制劑Ⅰ期臨床試驗(yàn)的觀(guān)察與護(hù)理

趙彤芳,葉宇婕,朱蕾蕾,張雅麗,蔣健

關(guān)鍵詞:靜脈制劑;Ⅰ期臨床試驗(yàn);護(hù)理管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.33.047

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)11C-4216-03

基金項(xiàng)目“十二五”重大新藥創(chuàng)制《創(chuàng)新藥物研究開(kāi)發(fā)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)》資助項(xiàng)目,編號(hào):2012ZX09303009-001;國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目,編號(hào):國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2012]32號(hào)。

作者簡(jiǎn)介趙彤芳,主管護(hù)師,本科,單位:201203,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院;葉宇婕、朱蕾蕾、張雅麗、蔣健(通訊作者)單位:201203,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院。

收稿日期:(2014-10-21;修回日期:2015-08-29)

Ⅰ期臨床試驗(yàn)是新藥人體試驗(yàn)的起始階段,目的是觀(guān)察人體對(duì)新藥的耐受程度和藥代動(dòng)力學(xué)特征,為制訂給藥方案提供依據(jù)[1]。我院Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究室是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)首批認(rèn)定的國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)基地之一,成立至今已開(kāi)展了包括口服片劑、混懸液、滴眼液、靜脈注射制劑、外用貼劑及氣霧吸入劑等各種途徑給藥的Ⅰ期臨床試驗(yàn)項(xiàng)目,其中靜脈制劑給藥的護(hù)理管理最為復(fù)雜,其安全性管理尤為重要?，F(xiàn)將靜脈制劑在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中的護(hù)理管理體會(huì)總結(jié)如下。

1一般資料

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按試驗(yàn)方案篩選受試者,適宜進(jìn)行靜脈插管和多次靜脈穿刺者;年齡18歲～40歲,同批年齡相差不超過(guò)10歲;體重指數(shù)(BMI)為 19 kg/m2～24 kg/m2,體重不小于50 kg;身體健康狀況良好(無(wú)明顯的臨床癥狀、體格檢查正常、血尿常規(guī)、肝腎功能、病毒學(xué)指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室及心電圖檢查結(jié)果均正常);同意并在試驗(yàn)期間采取有效避孕措施,或避免配偶受孕;自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)需要定期使用任何藥物的任何疾病病人,或參加包括藥物治療的任何其他臨床研究者;體檢不符合上述受試者健康標(biāo)準(zhǔn)者;靜息狀態(tài)經(jīng)重復(fù)測(cè)量心率<50/min或≥100/min、收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mmHg;過(guò)敏體質(zhì),有明確的藥物或食物過(guò)敏史;有心、肝、腎疾病或其他急慢性消化道疾病、呼吸道疾病者以及患有血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)、精神等系統(tǒng)疾病病史,或有能夠干擾試驗(yàn)結(jié)果的任何其他疾病或生理情況;既往有藥物濫用史或嗜煙酗酒者;試驗(yàn)前4周接受血液或血液成分輸注者;試驗(yàn)前4周接受外科大手術(shù)者;試驗(yàn)前2個(gè)月內(nèi)失血或獻(xiàn)血超過(guò)400 mL者;試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者;試驗(yàn)前2周內(nèi)服用過(guò)其他任何中西藥物者;根據(jù)研究者判斷,有降低入組可能性(如體弱等),或使入組復(fù)雜化的其他病變者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)受試者選擇不符合納入標(biāo)準(zhǔn),符合排除標(biāo)準(zhǔn);受試者依從性差,不能按時(shí)按量用藥;用藥劑量或方法錯(cuò)誤;未曾使用試驗(yàn)用藥;服藥后4 h以?xún)?nèi)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等影響藥物代謝結(jié)果者;使用了影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)結(jié)果的藥物或食物;參加影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)判斷的活動(dòng);入組之后沒(méi)有任何數(shù)據(jù);采血時(shí)間錯(cuò)誤;采血后處理、保存、運(yùn)輸方法失誤。

1.4安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不良事件(AE)與試驗(yàn)藥的關(guān)系分為5級(jí),即肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無(wú)關(guān)、肯定無(wú)關(guān)。前3級(jí)為藥物的不良反應(yīng),統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)的發(fā)生率,具體判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①用藥與出現(xiàn)AE的時(shí)間關(guān)系是否具有量效關(guān)系;②是否屬已知的藥物反應(yīng)類(lèi)型;③停藥或減量后AE是否緩解或消失;④在嚴(yán)密觀(guān)察并確保安全的情況下重復(fù)試驗(yàn)時(shí),AE是否再次出現(xiàn);⑤AE是否可用合并用藥的作用、病人病情的進(jìn)展、其他治療的影響來(lái)解釋[2]。

2護(hù)理管理

2.1試驗(yàn)準(zhǔn)備

2.1.1研究護(hù)士培訓(xùn)藥物臨床試驗(yàn)中研究護(hù)士作為主要參與者之一,承擔(dān)著許多具體工作。參加試驗(yàn)實(shí)施前啟動(dòng)培訓(xùn)會(huì),充分熟悉試驗(yàn)方案,了解整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程和試驗(yàn)藥物的作用及使用注意事項(xiàng),尤其是可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。復(fù)習(xí)試驗(yàn)用儀器設(shè)備及搶救設(shè)備的使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP),掌握各項(xiàng)搶救SOP及AE應(yīng)急處理預(yù)案等。

2.1.2合理排班根據(jù)試驗(yàn)給藥方案及盲法設(shè)計(jì)需求,制訂24 h護(hù)士值班制,分成兩組更換倒班,交接時(shí)間定在每天中午兩次給藥中間的空閑期,另外因試驗(yàn)雙盲設(shè)計(jì)需求,每組還分成非盲態(tài)護(hù)士2人和盲態(tài)護(hù)士4人,分別承擔(dān)著藥物配制和靜脈輸注用藥工作,盲態(tài)與非盲態(tài)護(hù)士相互之間不得交流受試者情況。明確各崗位研究護(hù)士的工作職責(zé)和時(shí)間安排,確保臨床試驗(yàn)的順利完成及受試者的安全性;Ⅰ期病房2名專(zhuān)職研究護(hù)士分成兩班,負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)日常工作;其余研究護(hù)士由醫(yī)院機(jī)構(gòu)辦公室與護(hù)理部協(xié)調(diào)安排,分別從臨床各專(zhuān)業(yè)科室中借調(diào)工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員,均取得了藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)培訓(xùn)證書(shū)。

2.1.3試驗(yàn)用品準(zhǔn)備試驗(yàn)前檢查心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等搶救設(shè)備的功能正常,保證搶救車(chē)內(nèi)藥品、物品齊全,在有效期范圍內(nèi),呈備用狀態(tài);嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離措施,做好病房治療室、采血室的清潔消毒,包括超凈工作臺(tái)消毒工作;按需請(qǐng)領(lǐng)試驗(yàn)用物品,如留置針、采血管,保證試驗(yàn)的順利進(jìn)行。輸液泵的控制是保證靜脈輸液按時(shí)按需完成的關(guān)鍵,科室內(nèi)配備有足夠的同一型號(hào)輸液泵,另需有一臺(tái)備用,試驗(yàn)前做好調(diào)試工作,保證每臺(tái)的誤差率在±5%以?xún)?nèi)。

2.1.4試驗(yàn)藥品準(zhǔn)備申辦方將試驗(yàn)用藥物運(yùn)送至Ⅰ期病房,藥品管理員與病區(qū)內(nèi)非盲態(tài)護(hù)士一起核對(duì)清點(diǎn)藥品的數(shù)量、質(zhì)量及有效期,并按規(guī)定的儲(chǔ)存條件上鎖保管。試驗(yàn)方案規(guī)定需用150 mL生理鹽水輸注液,醫(yī)院常規(guī)供應(yīng)的規(guī)格均為100 mL或250 mL輸注液,故領(lǐng)取生產(chǎn)商同一批號(hào)的250 mL輸液袋,為檢測(cè)其袋裝液的容量精準(zhǔn)性,從每箱中隨機(jī)抽取1袋,每250 mL輸液袋中抽出150 mL,剩余液量均值在10 mL以?xún)?nèi),測(cè)量時(shí)使用實(shí)驗(yàn)室經(jīng)檢測(cè)檢定合格的量杯完成,以保證其結(jié)果的科學(xué)性、精準(zhǔn)性。

2.1.5受試者選擇按照試驗(yàn)方案規(guī)定的入選標(biāo)準(zhǔn)選擇受試者,配合研究者做好受試者的招募、篩選,獲取受試者的知情同意。因試驗(yàn)藥為一類(lèi)新藥,試驗(yàn)觀(guān)察和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目多,時(shí)間長(zhǎng)而繁瑣,招募時(shí)應(yīng)向志愿者詳細(xì)說(shuō)明試驗(yàn)藥的作用、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及試驗(yàn)過(guò)程中的注意事項(xiàng)等,留給其充足的時(shí)間考慮是否參加該試驗(yàn),簽署知情同意,取得受試者的配合,以提高入組受試者的依從性,保證試驗(yàn)的順利完成。

2.2試驗(yàn)實(shí)施

2.2.1靜脈用藥的配制與盲態(tài)管理臨床試驗(yàn)用藥不同于常規(guī)的臨床用藥,對(duì)藥物使用劑量、濃度及時(shí)間控制上有著更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范要求，根據(jù)試驗(yàn)方案要求制訂藥物使用配制指南,其中詳細(xì)規(guī)范了藥物的具體配制方法、要求、使用流程及注意事項(xiàng)等,為研究護(hù)士統(tǒng)一操作提供了規(guī)范化依據(jù)。嚴(yán)格按方案要求實(shí)施,按規(guī)定的配制步驟和配制濃度執(zhí)行,一人操作,一人復(fù)核,正確填寫(xiě)輸液袋標(biāo)簽2張并雙人簽名,注明日期、時(shí)間,1張貼在輸液袋上,按要求套上避光袋,用防開(kāi)啟膠帶密封,做好盲態(tài)管理,貼上另1張標(biāo)簽;填寫(xiě)配藥日志及與盲態(tài)護(hù)士的藥物交接單;已使用過(guò)的試驗(yàn)藥瓶需標(biāo)注受試者編號(hào)、使用時(shí)間,并簽名后留存至試驗(yàn)結(jié)束返還申辦方。

2.2.2靜脈給藥的觀(guān)察與護(hù)理為了保證藥物使用時(shí)間的精準(zhǔn)性,試驗(yàn)用藥開(kāi)始前予以每位受試者靜脈留置針置管,記錄留置時(shí)間、部位;用藥前10 min內(nèi)開(kāi)通靜脈通路,先用0.9%氯化鈉注射液緩慢輸注維持靜脈通暢,觀(guān)察局部無(wú)紅腫、無(wú)外滲;同時(shí)將配制好的試驗(yàn)用藥連接輸液器,排氣時(shí)將可能滴出的藥液排入標(biāo)有受試者編號(hào)的量杯中,要求盡量避免過(guò)多藥液排出;連接輸液泵,檢查調(diào)整輸液泵使用參數(shù),呈備用狀態(tài);根據(jù)每位受試者計(jì)劃的用藥時(shí)間,開(kāi)啟輸液泵,保證輸液泵正常運(yùn)行,觀(guān)察受試者注射局部無(wú)外滲、皮膚無(wú)紅腫、無(wú)不適主訴等,做好用藥情況記錄;每位受試者前后用藥間隔5 min,以保證有足夠的時(shí)間觀(guān)察記錄及為下一位受試者做好準(zhǔn)備工作。受試者分為兩組同時(shí)進(jìn)行,用藥期間由2位研究護(hù)士負(fù)責(zé)一組受試者巡視觀(guān)察工作,隨時(shí)觀(guān)察輸液情況及用藥后反應(yīng)。輸液結(jié)束,關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)夾以避免藥液外漏,將剩余藥袋連同輸液管及量杯一起返還非盲態(tài)護(hù)士,測(cè)量其剩余液量并做好記錄。

2.2.3臨床觀(guān)察Ⅰ期臨床試驗(yàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行,是一個(gè)研究過(guò)程,同時(shí)也是一個(gè)特殊的醫(yī)療過(guò)程即安全監(jiān)護(hù)的過(guò)程。雖在篩選體檢時(shí)已排除了以往有藥物過(guò)敏史及過(guò)敏體質(zhì)人群,但在藥物使用時(shí)仍不可避免地可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng),試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)在保證所有搶救儀器設(shè)備呈應(yīng)急備用狀態(tài)的基礎(chǔ)上,除主要研究者親自到場(chǎng),醫(yī)院的急救科和麻醉科醫(yī)師到位,應(yīng)對(duì)處理隨時(shí)可能出現(xiàn)的過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng),保證試驗(yàn)的安全性。

2.2.4樣本采集按試驗(yàn)方案規(guī)定的時(shí)間做好安全性指標(biāo)檢測(cè)樣本和試驗(yàn)用生物樣本的采集。①按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定常規(guī)檢查樣本從采集到檢測(cè)需在1 h內(nèi)完成,血、尿樣本采集后及時(shí)送醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室,并在樣本交接單上做好記錄,雙方簽名確認(rèn),在試驗(yàn)開(kāi)始前即與中心實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員做好溝通,保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的科學(xué)性和可溯源性。②按試驗(yàn)方案規(guī)定24 h內(nèi)采集受試者用藥前后血樣一般需達(dá)14次,為保證采血時(shí)間的精準(zhǔn)性,故在每位受試者采血前統(tǒng)一予左手前臂留置一采血用靜脈留置針,嚴(yán)格按試驗(yàn)設(shè)計(jì)的計(jì)劃采樣時(shí)間點(diǎn)采集血液樣本,置于碎冰中,采集后60 min內(nèi)完成血樣的離心、分裝處理,及時(shí)存放于-80 ℃超低溫冰箱中備測(cè),做好生物樣本交接、處理及進(jìn)出冰箱記錄。③根據(jù)試驗(yàn)方案要求需收集不同時(shí)間點(diǎn)/段的尿液,試驗(yàn)前向每位受試者詳細(xì)講解尿液留取方法及注意事項(xiàng),取得受試者的配合;研究當(dāng)日所有受試者集中安置,廁所上鎖,專(zhuān)人管理;按各時(shí)間點(diǎn)/段將尿液收集于專(zhuān)用的指定編號(hào)容器中,加入防腐劑后充分混勻,記錄尿量并留取規(guī)定尿液樣本,存放于-80 ℃超低溫冰箱備測(cè)。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)/段采集的生物樣本合格率須達(dá)100%,否則將影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性[3]。

2.3受試者的心理護(hù)理Ⅰ期臨床試驗(yàn)的受試者一般為健康志愿者,多數(shù)受試者為首次參加藥物臨床試驗(yàn),試驗(yàn)藥物又是新藥?kù)o脈制劑給藥,臨床觀(guān)察住院周期長(zhǎng),實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目多,為緩解受試者的緊張情緒,避免心理因素的影響干擾試驗(yàn)觀(guān)察,做好受試者的心理護(hù)理十分重要[4]。整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中,研究人員都應(yīng)以誠(chéng)懇、熱情的態(tài)度對(duì)待受試者,耐心講解試驗(yàn)過(guò)程和試驗(yàn)藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等,解答受試者提出的各種疑問(wèn),并給受試者留下聯(lián)系電話(huà),方便受試者遇到問(wèn)題可隨時(shí)與研究者溝通;受試者入住時(shí)做好病房環(huán)境及各種生活設(shè)施的介紹,為受試者創(chuàng)造良好的住院環(huán)境,使受試者感到溫馨舒適,消除陌生感;試驗(yàn)期間勤巡視,多觀(guān)察,留心受試者的心理變化,及時(shí)反饋給研究者,適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),消除顧慮,從而提高受試者的依從性,保證試驗(yàn)的順利進(jìn)行。

3小結(jié)

靜脈制劑在Ⅰ期臨床試驗(yàn)應(yīng)用中需要所有研究人員相互配合,各崗位職責(zé)分工明確,嚴(yán)格遵循盲態(tài)管理原則,保證試驗(yàn)的科學(xué)性。要求研究護(hù)士應(yīng)急能力強(qiáng),技術(shù)全面,保證靜脈穿刺一次成功,試驗(yàn)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)受試者的情況,做好受試者的心理疏導(dǎo),減少受試者因情緒緊張、穿刺疼痛等因素的干擾,保證試驗(yàn)的順利完成。

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(本文編輯蘇琳)