作者單位：710061西安市西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU

陳晶：女，本科，護(hù)師

通信作者：申存毅，女，碩士，主管護(hù)師，副護(hù)士長

內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流術(shù)的配合及護(hù)理

陳晶李靜申存毅孫昊

摘要目的：探討急診床旁內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理方法。方法：選取2012年1月~2014年3月我院肝膽外科收治的急性重癥膽管炎患者22例實施急診床旁內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流術(shù)，取術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)中、術(shù)后密切配合。結(jié)果：22例患者中，20例癥狀明顯緩解，有效率為90.91%；1例因肝內(nèi)膽管結(jié)石而感染控制不佳；1例因支架脫落癥狀再發(fā)，二次留置支架后癥狀緩解。所有患者均在感染控制后行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)或開腹手術(shù)。未發(fā)生與內(nèi)鏡操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：急診床旁膽道內(nèi)引流術(shù)，對不宜搬運的急性重癥膽管炎的搶救治療、病情緩解具有重要的臨床應(yīng)用價值。手術(shù)配合護(hù)理起到非常重要的作用。

關(guān)鍵詞膽道內(nèi)引流；急性重癥膽管炎；配合；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.052

收稿日期：(2014-07-20)

Cooperation and nursing of endoscopic internal biliary drainage

CHEN Jing,LI Jing,SHEN Cun-yi，et al(The First Affiliated Hospital of Medical College of Xi′an Jiaotong University,Xi′an710061)

AbstractObjective:To study of emergency bedside experience of cooperation and nursing of endoscopic internal biliary drainage.Methods:A retrospective analysis of 22 cases of patients with acute cholangitis of severe type emergency bedside received endoscopic internal biliary drainage.Do well the psychological care before operation,and given closely coordination intraoperation and postoperation.Results:20 patients with symptoms gradually ease，the effective rate of 90.91%.1 patients due to the presence of intrahepatic bile duct obstruction and poor infection control.All patients underwent endoscopic sphincterotomy or open operation after infection control.No severe complications related to the endoscopic operation occurred.Conclusion:Emergency bedside endoscopic internal biliary drainage with excellent operation coordination and nursing of guarantee,has special advantages in the salvage therapy and remission of acute cholangitis of severe type who not easy to carry.

Key wordsInternal biliary drainage；Acute cholangitis of severe type；Coordination；Nursing

急性重癥膽管炎是肝膽外科常見的危重急癥之一， 其特點是發(fā)病急驟、病情危重、發(fā)展迅速，常伴有感染性休克，如處理不及時，常會出現(xiàn)嚴(yán)重后果?；颊卟∏檫M(jìn)展快，多合并心肺功能不全，直接外科開腹手術(shù)減壓風(fēng)險高、死亡率高。當(dāng)病情緊急或轉(zhuǎn)運困難時，急診床旁鼻膽管引流術(shù)開展應(yīng)用非常重要[1]。我院肝膽外科2012年1月～2014年3月，共收治急性重癥膽管炎并急診行床旁內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流術(shù)22例，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院肝膽外科患者22例，男8例，女14例。年齡38～91歲，平均70.2歲。診斷均符合急性重癥膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床典型表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱16例，黃疸6例。其中5例出現(xiàn)感染性休克或神志改變，既往有膽道手術(shù)史者10例,全組多合并高血壓、糖尿病病史。大部分患者術(shù)前腹部B超、CT或MRCP明確膽道梗阻位于肝外膽管。急查白細(xì)胞及膽紅素(直膽為主)均明顯升高。手術(shù)均在入院2~24 h內(nèi)完成。

1.2治療方法內(nèi)鏡器材：十二指腸鏡、弓狀及針狀切開刀、黃斑馬導(dǎo)絲、 塑料支架等。入院后立即建立深靜脈輸液通道，補液、抗感染、對癥治療，配合激素，酌情使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。常規(guī)內(nèi)鏡操作前準(zhǔn)備?；颊咦髠?cè)臥位或仰臥位，常規(guī)口服鹽酸丁卡因膠漿咽喉潤滑及表面麻醉，應(yīng)用咪達(dá)唑侖復(fù)合小劑量瑞芬太尼靜脈麻醉，在心電監(jiān)護(hù)下于床邊行十二指腸鏡操作。十二指腸鏡循腔進(jìn)鏡快速進(jìn)入十二指腸，確認(rèn)乳頭，拉直鏡身，擺正乳頭位置，以切開刀沿乳頭膽總管方向插管，配合使用導(dǎo)絲，插管成功后,退出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲孔道以空針抽吸見棕色感染膽汁流出，確認(rèn)進(jìn)入膽道。抽吸膽汁留作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。再導(dǎo)入導(dǎo)絲退刀,沿導(dǎo)絲推送器置入支架。因為無X線監(jiān)視，支架送入膽管過程中應(yīng)注意力度及深度，放置成功后觀察引流是否通暢。術(shù)后禁食24～48 h。

2配合及護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備(1)嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征變化。正確記錄出入量, 觀察微循環(huán)和血容量改善情況。(2)術(shù)前指導(dǎo)。向家屬及患者說明引流的目的及治療的安全性,手術(shù)中術(shù)者如何操作，患者如何配合治療, 并加強(qiáng)手術(shù)成功經(jīng)驗的宣教，增進(jìn)溝通，減輕患者的焦慮、緊張情緒，使其在接受治療時處于一個最佳的心理狀態(tài)，提高治療依從性。研究表明，術(shù)前做好圍手術(shù)期的心理護(hù)理，向患者詳細(xì)解釋說明ERCP術(shù)的特點、診治過程中可能出現(xiàn)的不適，使患者了解檢查和治療的必要性，以保持術(shù)前和術(shù)中良好的心理狀態(tài)，這是決定操作能否順利進(jìn)行的前提。(3)術(shù)前鹽酸丁卡因膠漿1支(5 g)含服，潤滑麻醉。配合麻醉醫(yī)師靜脈麻醉，床旁備搶救車。

2.2術(shù)中配合(1)本組多為急危重癥患者,部分戴無創(chuàng)呼吸機(jī)甚至氣管插管，不易搬動，急診床旁操作?；颊卟扇∽髠?cè)臥位或仰臥位,除醫(yī)師及其助手實施操作外,尚需2名病房護(hù)士配合,一位為操作者提供各種用物，如協(xié)助打開切開刀、導(dǎo)絲、支架包裝等；另一位嚴(yán)密觀察患者病情變化并記錄。(2)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。操作中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意患者神志、呼吸、氧和、心率及血壓情況。術(shù)中內(nèi)鏡檢查的刺激會誘發(fā)患者嘔吐,呼吸道分泌物也會增加,護(hù)士應(yīng)及時清除, 防止窒息。操作中一旦發(fā)生病情變化,及時終止操作，實施搶救。(3)床旁護(hù)理人員要熟悉十二指腸鏡的操作和治療全過程,了解和掌握各種治療附件的功能及使用方法。床旁治療中,密切配合操作者,快速高效完成操作。

2.3術(shù)后護(hù)理(1)盡早將術(shù)中留取膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗。所有患者術(shù)后常規(guī)予抑酸、抑酶、抗感染和補液治療。術(shù)后密切觀察患者神志、生命體征、腹部癥狀和體征變化，并認(rèn)真詳細(xì)記錄。常規(guī)檢測術(shù)后6 h和24 h血淀粉酶變化，觀察有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等情況, 如有不適及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。護(hù)士應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、密切監(jiān)控、早期治療。(2)膽道內(nèi)引流不如鼻膽管引流易于觀察和護(hù)理，術(shù)后主要根據(jù)患者癥狀的改善和肝功的變化來判斷。術(shù)后第2 d常規(guī)檢測肝功能變化，如患者病情無明顯緩解，肝功無改善甚至膽紅素較前升高，多考慮支架堵塞或脫落，可行床旁拍片證實判斷。如支架脫落可再次行支架植入。(3)術(shù)后禁食24~48 h,注意觀察病情變化，如癥狀減輕, 腹部體征基本消失,檢查血象及肝功有所改善,血清淀粉酶不高，可由清流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂少渣半流，以后逐漸過渡到普食。術(shù)后部分患者顧慮導(dǎo)管脫出，不敢活動進(jìn)食,應(yīng)與患者多溝通，及時掌握其思想動態(tài)，協(xié)助生活護(hù)理，尊重、鼓勵、安慰患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，緩解患者焦和緊張的情緒[2]。鼓勵患者恢復(fù)進(jìn)食及盡早活動。(4)術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥。術(shù)后若僅有血淀粉酶升高，而無其他不適，即為一過性高淀粉酶血癥，應(yīng)密切觀察病情變化。若血淀粉酶升高，且伴惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀，應(yīng)考慮為急性胰腺炎，及時查上腹部CT明確診斷。

3結(jié)果

22例患者中，明確診斷膽總管結(jié)石15例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例，膽管下段癌2例，合并膽囊結(jié)石5例。床旁膽道內(nèi)引流治療后，20例患者癥狀明顯緩解，有效率為90.91%；1例因肝內(nèi)膽管結(jié)石引流不暢，感染控制不佳；1例因支架脫落癥狀再發(fā)，二次留置支架后癥狀緩解。所有患者均在感染控制后二期行EST或開腹手術(shù)治療。

4討論

急性重癥膽管炎是膽胰管疾病中最為兇險的病變，病死率高。死亡原因是膽管梗阻感染并發(fā)感染性休克和多器官功能衰竭[3]。治療的首要任務(wù)是膽管減壓，急診內(nèi)鏡下取石或放置鼻膽管引流創(chuàng)傷小，安全性高，已成為急性重癥膽管炎治療的首選療法[4]。在急診床旁鼻膽管引流術(shù)的基礎(chǔ)上，嘗試將鼻膽管外引流改為塑料支架內(nèi)引流，效果良好。操作上難度降低，成功率更高，避免了放置鼻膽管引流退鏡時脫出的困擾，且操作時同樣較容易收取感染膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)。

急性重癥膽管炎時，膽管內(nèi)壓力增高，使壺腹內(nèi)膽管開口部分增大，選擇性膽道插管成功幾率明顯增加，回抽并收集膽汁容易。當(dāng)結(jié)石壺腹部嵌頓時，插管較困難，采用針形刀將乳頭剖開后再插管較易成功，剖開后往往結(jié)石可立即排出。

急性重癥膽管炎患者多合并感染性休克，血氧分壓下降，部分患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)甚至氣管插管，不易搬動，這種情況下為最大程度的保證安全，采取床旁內(nèi)鏡治療是可取的。同時我們對部分患者選擇性采取仰臥體位進(jìn)行十二指腸鏡操作，增加了安全系數(shù)。因為對于合并呼吸功能障礙，俯臥位時患者缺氧嚴(yán)重或容易出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限從而影響呼吸運動[5]。采取仰臥體位下進(jìn)行十二指腸鏡操作，除了需要有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師完成治療，提高膽管選擇性插管的成功率，還專門配備2名床旁護(hù)士配合治療。術(shù)中盡量保持患者頭位左側(cè)，護(hù)士及時清除嘔吐物及呼吸道分泌物，防止窒息[6]。

免X線操作，支架內(nèi)引流放置的位置無法得到保證，且容易發(fā)生脫落，適用于病情極危重、不宜搬運的患者。治療的成功離不開護(hù)理的配合和協(xié)助。治療中需要護(hù)理人員付出更多的愛心和耐心，更需要運用智慧和技巧提高患者的依從性。護(hù)士要熟練掌握該技術(shù)的要點，術(shù)前對患者的心理疏導(dǎo)，術(shù)中規(guī)范的無菌技術(shù)操作及護(hù)理配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察及飲食指導(dǎo)均是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，是預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵[7]。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯劉學(xué)英)