張小軍，王浩東

(1.銅川市人民醫(yī)院骨外科，陜西銅川727000；2.華亭煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院外一科，甘肅平?jīng)?44100)

間斷夾管法治療胸腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的臨床效果觀察

張小軍1，王浩東2

(1.銅川市人民醫(yī)院骨外科，陜西銅川727000；2.華亭煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院外一科，甘肅平?jīng)?44100)

目的探討間斷夾閉引流管在胸腰椎疾患術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者中的應(yīng)用效果。方法對(duì)兩所醫(yī)院2008年12月至2013年12月27例胸腰椎疾患術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者進(jìn)行間斷夾閉引流管治療，觀察其臨床腦脊液漏停止時(shí)間及傷口愈合情況。結(jié)果全部患者手術(shù)傷口均一期愈合，腦脊液漏停止時(shí)間為4～12 d，平均為6 d，無(wú)一并發(fā)手術(shù)傷口感染或椎管內(nèi)感染。出院后隨訪6～37個(gè)月，均無(wú)并發(fā)腦脊液囊腫或存在腰痛、頭痛癥狀者。結(jié)論間斷夾管法對(duì)胸腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的患者臨床效果良好，可作為保守治療的首選方法。

腦脊液漏；間斷夾管；療效

在胸腰椎疾患的手術(shù)后治療中，腦脊液漏(Cerebrospinal fluid leakage，CSFL)比較難于處理，尤其是如何有效保守治療目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們兩院自2008年12月至2013年12月手術(shù)治療胸腰椎疾病患者437例，其中27例于術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)過(guò)臨床間斷夾閉引流管法治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組27例胸腰椎術(shù)后腦脊液漏患者中男性18例，女性9例；年齡27～61歲，平均38歲。硬脊膜損傷原因中椎管內(nèi)占位性病變術(shù)治療需要切開(kāi)或少部分切除硬脊膜者11例(良性腫瘤7例，囊腫3例，惡性腫瘤1例)；椎體骨折片損傷硬脊膜7例；術(shù)中操作致傷硬脊膜9例(嚴(yán)重胸腰椎椎管狹窄6例，嚴(yán)重椎間盤(pán)突出癥3例)。按部位分：胸椎8例，腰椎19例。所有患者均在術(shù)中一期對(duì)硬脊膜進(jìn)行了相應(yīng)修復(fù)，包括直接縫合、筋膜片修補(bǔ)等方式。發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時(shí)間為術(shù)后1～27 h，平均8 h。流管單日最大引流量300～780 ml，平均520 ml。

1.2 臨床診斷本組27例均在術(shù)后1～27 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口引流管引出大量(＞300 ml)淡紅色或淡黃色清亮液體，結(jié)合術(shù)中有硬脊膜處理，部分患者術(shù)后存在的頭痛、頭暈和惡心等主觀癥狀，即可以診斷。

1.3 治療

1.3.1 術(shù)后體位術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后立即采用頭高足低位，抬高床尾20°～30°，24 h內(nèi)給予仰臥位，24 h后改換為俯臥位，以利于腦脊液內(nèi)蛋白成分凝固而停止。同時(shí)用軟枕墊高胸部、髖部，使腹部懸空以減小腹壓，2例患者不能耐受改用電動(dòng)氣墊床。在腦脊液漏口未愈合前禁止患者坐起或下地活動(dòng)。在腦脊液停漏后3 d將患者改為平臥位。

1.3.2 引流管的處理發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后，對(duì)于部分負(fù)壓吸引者立即更換切口內(nèi)的負(fù)壓引流裝置為常壓引流裝置，以避免增大引流量。并加強(qiáng)巡視頻率，隨時(shí)檢查引流管引流是否通暢，避免扭曲、受壓、脫落或堵塞，記錄引流量、性質(zhì)。由于脊髓腔與外界相通易發(fā)生感染，因此要預(yù)防引流液倒流，引流裝置低于引流部位，引流不暢時(shí)可用無(wú)菌生理鹽水等沖洗、抽吸。同時(shí)，延遲拔除引流管時(shí)間。

1.3.3 間斷夾閉引流管方法發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后開(kāi)始間斷夾閉引流管，先夾管10 min、放開(kāi)30 min開(kāi)始，觀察引流管穿出皮膚處無(wú)明顯滲漏后，增加為夾管20 min、放開(kāi)30 min，再觀察引流管情況，無(wú)異常以此逐漸增加夾管時(shí)間。直到持續(xù)夾管后引流管及傷口仍無(wú)異常，患者無(wú)明顯不適，放開(kāi)后24 h腦脊液漏引流量小于30 ml時(shí)拔除引流管。在此過(guò)程中如果引流管穿出皮膚處有明顯滲漏，則減少引流管夾閉時(shí)間，觀察，待無(wú)滲漏后后再次逐漸延長(zhǎng)夾管時(shí)間。拔管時(shí)如果引流孔較大，則在拔管時(shí)縫合引流孔，防止引流孔繼續(xù)滲液而影響傷口愈合。注意腦脊液外漏滲透切口敷料時(shí)，加大切口敷料的覆蓋量，并一旦發(fā)現(xiàn)滲透就及時(shí)進(jìn)行更換，避免感染。

1.3.4 藥物治療適當(dāng)延長(zhǎng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)間，同時(shí)給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持、對(duì)癥治療，尤其是注意維持水、電解質(zhì)平衡，創(chuàng)造有利于硬膜裂口愈合的條件。

2 結(jié)果

以引流量24 h小于30 ml為拔除引流管標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)始夾閉引流管時(shí)間為術(shù)后24～36 h，持續(xù)時(shí)間2～8 d，平均3 d，腦脊液漏停止時(shí)間為術(shù)后4～12 d，平均為6 d，全部患者的手術(shù)傷口均一期愈合，無(wú)一并發(fā)手術(shù)傷口感染或椎管內(nèi)感染。出院后隨訪6～37個(gè)月，無(wú)并發(fā)腦脊液囊腫或存在腰痛、頭痛癥狀者。

3 討論

腦脊液漏是脊柱手術(shù)尤其是胸腰椎手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中對(duì)硬脊膜進(jìn)行切開(kāi)處理或術(shù)前術(shù)中有硬膜損傷是其發(fā)生的直接原因。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷的發(fā)生率為0.6%～17.4%[1]，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%～9.37%。如果診斷不及時(shí)，治療不恰當(dāng)，可以發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂、傷口延遲愈合、傷口感染、椎管內(nèi)感染，形成硬脊膜假性囊腫，引起神經(jīng)根損傷，甚至嚴(yán)重者可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎等嚴(yán)重后果，更有甚者可危及生命，McClelland等[2]報(bào)告脊柱手術(shù)后顱內(nèi)感染率為0.4%。

腦脊液漏根據(jù)引流量的多少分為[3]：輕型：小于200 ml/d；中型：200～500 ml/d；重型：大于500 ml/d。對(duì)于輕型腦脊液漏患者比較容易處理，但中型和重型的保守治療就比較棘手。首先必須要延長(zhǎng)拔除引流管時(shí)間，同時(shí)進(jìn)行間斷夾閉引流管，以利于腦脊液內(nèi)蛋白成分凝固。程增銀曾行相關(guān)研究表明[4]，采用延長(zhǎng)切口引流時(shí)間并間斷夾閉引流管的方法治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏效果優(yōu)于常規(guī)術(shù)后3 d拔除引流管并更換切口敷料的治療方法。劉廷賓也通過(guò)研究證明[5]：間斷夾閉引流管患者腦脊液漏消失時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于常規(guī)引流組。結(jié)合本組病例，筆者的體會(huì)是：從短時(shí)間夾閉引流管開(kāi)始，一般從夾管10 min、放開(kāi)30 min開(kāi)始，逐漸根據(jù)傷口情況延長(zhǎng)夾管時(shí)間，如果夾閉過(guò)程中出現(xiàn)引流管口周?chē)黠@滲漏，則減少夾閉時(shí)間，本組夾閉10 min，所有病例均未明顯出現(xiàn)滲漏，逐漸延長(zhǎng)到夾閉1 h，有2例出現(xiàn)滲漏，我們又減少到夾閉40 min，放開(kāi)30 min，觀察了10 h，未出現(xiàn)滲漏，故逐漸延長(zhǎng)，直到腦脊液漏引出量逐漸小于30 ml而拔管。所以在夾閉引流管的同時(shí)需要積極觀察，延長(zhǎng)夾閉時(shí)間需循序漸進(jìn)，不要操之過(guò)急。隨著腦脊液在傷口內(nèi)的壓力增加，蛋白成分逐漸凝集，對(duì)硬脊膜受損傷處有一定的封堵作用，逐漸可以減少滲出量，達(dá)到保守治療的目的。

對(duì)于何時(shí)拔除引流管文獻(xiàn)目前有爭(zhēng)議。肖繼偉等[6]認(rèn)為每日小于30 ml拔出引流管，我們同意此觀點(diǎn)，因?yàn)?4 h小于30 ml拔出引流管相對(duì)比較安全，不會(huì)導(dǎo)致較多腦脊液殘留傷口內(nèi)，也不會(huì)給感染帶來(lái)隱患。拔管前保持引流管通暢，如果出現(xiàn)管道被血塊堵塞、引流不暢，可采用生理鹽水沖管。同時(shí)積極藥物治療或預(yù)防并發(fā)癥包括預(yù)防感染、脫水、預(yù)防水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療等藥物。尤其強(qiáng)調(diào)注意電解質(zhì)紊亂，本組曾有2例發(fā)生重毒低納，經(jīng)積極處理后治愈。本組患者結(jié)果良好，未出現(xiàn)感染及其他并發(fā)癥。

總之，在胸腰椎術(shù)后腦脊液漏的保守治療中，間斷夾閉引流管法簡(jiǎn)單易行，容易觀察，容易及時(shí)調(diào)整，效果明顯，可以作為首選治療方法。

[1]Richard A,Davis MD.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated[J].J Neurosnrg,1994,80(3):415.

[2]McClelland S,Hall WA.Postoperative central nervous system infection:incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures[J].Clin Infect Dis,2007,1:55-59.

[3]王宵光,王淙清.下腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理[J].頸腰痛雜志,2006,27(5):347-349.

[4]程增銀,馬文海,崔建平,等.延長(zhǎng)引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的療效觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2010,20 (12):985-987

[5]劉廷賓.長(zhǎng)時(shí)間引流并間斷夾閉治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(10):109-110.

[6]肖繼偉,彭俊平.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理體會(huì)[J],中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(8):629-630.

R687.3

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1003—6350（2015）01—0112—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0036

2014-03-27)

張小軍。E-mail：zhangxiaoj2266@sina.com