鄧曉莎 羅莎

(湖北省武漢市中心醫(yī)院手術室，湖北 武漢 430014)

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·個案護理·

一例非體外循環(huán)胸腹主動脈置換術的手術護理配合

鄧曉莎 羅莎

(湖北省武漢市中心醫(yī)院手術室，湖北 武漢 430014)

目的 探討非體外循環(huán)胸腹主動脈置換手術的手術護理配合要點。方法 根據(jù)我院心血管外科實施首例非體外循環(huán)下胸腹主動脈置換術的手術過程和護理配合進行學習總結和交流。結果 此例手術順利完成，無感染和重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生。結論 護理人員術前參與手術討論，對患者進行術前訪視，加強心理護理，術中認真配合，能有效縮短手術時間，降低手術風險，保證手術順利進行。

非體外循環(huán)； 胸腹主動脈置換； 護理

Non extracorporeal circulation; Pleural membrane replacement; Nursing

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈內(nèi)膜撕裂導致血液通過內(nèi)膜的破口流入主動脈壁各層之間形成夾層血腫，迫使主動脈壁各層分開[1]。主動脈夾層是一種危險的急性病，死亡率很高，手術是主要的治療手段。根據(jù)患者主動脈夾層撕裂的位置和擴散的情況分型，分型為DeBakeyⅢ型，為夾層累及胸段降主動脈和腹主動脈[2]。我院心血管外科于2014年10月，對1例胸腹主動脈夾層患者行非體外循環(huán)胸腹主動脈置換術，效果良好?，F(xiàn)將手術護理配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，年齡53歲，體質量63 kg，主訴突發(fā)腰背腹痛7 h，劇烈撕裂樣疼痛，胸悶氣短。有“主動脈夾層”病史10年，于2003年行“主動脈支架植入術”，有高血壓史，雙下肢乏力。診斷為胸腹主動脈夾層。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式 采用靜脈吸入復合全麻雙腔氣管插管。此方法便于在患者安置側臥時選擇性通氣，有利于術者操作。術前遵醫(yī)囑使用血管活性藥物(硝普鈉、硝酸甘油等)，并給予術前鎮(zhèn)靜嗎啡肌注。入手術室后，在患者右側肘正中靜脈迅速建立外周通路，血壓維持在1.33～16.0/8.00～9.33 kPa(100～120/60～70 mmHg)[3]。防止血壓過高是預防主動脈瘤體破裂的關鍵環(huán)節(jié)，因此，需要嚴密監(jiān)測血壓的變化。

1.2.2 手術方法 在非體外循環(huán)下，采取常溫分段阻斷吻合的方法，使用四分叉人造血管替換胸腹主動脈?；颊卟扇∮覀扰P位，自左側肩胛下向前斜行至劍突下，并向下直切口至髂前上棘連線中點，胸腹聯(lián)合切口切開皮膚。沿左側第4肋間及第7肋間進胸游離降主動脈近端，可觸及降主動脈血管內(nèi)支架。第7肋間游離主動脈膈肌裂孔，沿腹直肌鞘從腹膜外到達腹膜后顯露胸主動脈，分離出左右髂動脈及腹腔干，左右腎動脈及腸系膜上動脈。首先用人工血管的兩支分支血管分別與左右髂動脈端側吻合。降壓，放出部分血容量，阻斷胸降主動脈近心端、遠心端，將人工血管主干與胸降主動脈近心端吻合。此時患者頭部血供由心臟提供，遠端臟器還處于缺血狀態(tài)，因此必須控制好吻合時間，10～20 min內(nèi)完成，吻合完成后給予快速擴容，開放近心端恢復下肢臟器供血。接下來再用一分支完成胸8至腰1的肋間動脈重建，恢復脊髓供血。將腹腔干、腸系膜上動脈和雙腎動脈主動脈開口處制成一島狀血管片，與人工血管主干做吻合，保證腹腔臟器血供。術中使用自體血回輸機，開啟變溫毯及熱風機，輸入的液體加溫至39 ℃，以保證患者術中維持正常體溫，防止低體溫的發(fā)生。

2 護理配合

2.1 術前準備 參與醫(yī)生的術前討論，了解患者病史，主動脈夾層類型以及擬定的手術方案。對患者進行術前訪視，評估皮膚狀況，向患者講解入手術室前的準備與流程。與患者建立信賴的關系，降低緊張感，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。準備好心血管手術器械，各種型號的無損傷血管縫線，合適范圍內(nèi)各型號的四分叉人工血管，止血材料以及各種血制品。檢查各儀器設備性能是否良好，如變溫毯、除顫儀、血液回收機、體位枕等，并且體外循環(huán)機需處于備用狀態(tài)，做好隨時深低溫停循環(huán)的準備。各項護理操作盡量安排在麻醉誘導后進行，減少不良刺激，防止瘤體破裂。

2.2 術中護理配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)建立靜脈通路?；颊呷胧中g室后，使用18號直套管針連接三通，在右側肘正中靜脈建立一組外周通路。麻醉誘導后，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立右頸內(nèi)靜脈通路，保證術中用藥和輸血。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行監(jiān)測足背動脈、橈動脈有創(chuàng)血壓的放置。血壓維持在13.3～16.0/8.00～9.33 kPa(100～120/60～70 mmHg)，心率控制在60～70次/min為宜[4]。安放留置導尿管，并連接精密刻度尿袋，準確記錄尿量。(2)合理安置手術體位。患者采取右側臥位，左側開胸，呈70°～80°，左側手臂功能位懸掛于頭架上，充分暴露第4～7肋間、腹部?；颊哂覀纫赶路胖密浾硪员Ｗo臂叢神經(jīng)，并墊高胸廓顯露手術野。體位受壓部位給于凝膠軟枕，如右側耳廓，髂骨，髖，外踝等。擺放體位時，所用體位枕均放置在變溫毯下方，以便有效調(diào)控患者術中體溫，同時能保護皮膚。(3)加強術中監(jiān)測。時刻了解手術進程，密切關注患者生命體征、中心靜脈壓、氧飽和度等，輸入的液體和血液加溫至39 ℃，維持體溫。大血管手術難度大、風險高，在非體外循環(huán)下進行增加了對整個團隊的專業(yè)要求，同時最重要的是出血問題，必須注意各種血制品的使用時機。手術過程中，與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生做好溝通與合作?？刂坪檬中g間人員數(shù)量，確保環(huán)境的潔凈。

2.2.2 器械護士配合 術前參與醫(yī)生的手術討論，了解手術方法和主刀醫(yī)生的習慣，熟悉手術部位的解剖與配合要點。提前20 min洗手上臺，準備齊全術中器械以及所需的用物，做好術前器械和用物的清點工作。手術過程中，密切關注手術進程，注意力高度集中，準確、快速的傳遞手術器械，加快手術進程，有效縮短各個動脈的阻斷時間，以減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。由于手術時間比較長，需確保手術臺的無菌狀態(tài)，以及手術人員的無菌操作。最后檢查各個吻合口有無滲漏，創(chuàng)面有無滲血，局部止血，關膈肌，放置引流管。與巡回護士認真清點器械和用物，無誤后方能關閉胸腹切口。

3 結果

此次手術過程順利，手術時間8 h，術中左右髂動脈阻斷時間、肋間動脈重建時間，與腹腔干、腸系膜上動脈、雙腎動脈、腹腔血管重建時間均在18～25 min內(nèi)完成，確保了血流動力學的穩(wěn)定?；颊咝g后30 h恢復神志，雙下肢不腫，雙下肢足背動脈搏動正常對稱，肢體活動較正常，生命體征穩(wěn)定。

4 討論

此例手術采用在非體外循環(huán)下，常溫分段阻斷吻合的方法，相較于傳統(tǒng)的深低溫停循環(huán)有比較大的優(yōu)勢:(1)縮短了手術時間，降低了術后感染率和并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)術中不需要長時間的降溫和復溫過程，降低了栓塞和凝血功能異常的發(fā)生率。(3)手術時丟失的肝素化血液均可回收、重輸，從而減少異體血的輸入。(4)回收血存于儲血槽內(nèi)，定時、定壓經(jīng)股動脈回輸，可在一定程度上改善阻斷遠端的缺血情況，減輕脊髓、腹腔臟器的缺血損傷。對于此類高風險、高難度、高要求的手術，手術室護理人員應該積極參與醫(yī)生術前討論，了解手術方案，熟悉手術解剖，術中積極與主刀醫(yī)生熟練配合，是縮短手術時間的關鍵。對患者進行術前訪視，給予心理護理，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，是手術成功的重要因素之一。加強管理，可降低手術風險，確保手術的順利進行。

[1] 張濤，王用金，孔令煜，等.24例急診主動脈夾層臨床分析[J].臨床肺科雜志，2009，14(6):801.

[2] 郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民出版社，2003：821.

[3] 郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民出版社，2003：838-877.

[4] 梁永紅，毛曉群，李國琦，等.帶膜支架腔內(nèi)修復治療stanford B型主動脈夾層的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2010，25(17):1628-1629.

鄧曉莎(1984-)，女，本科，護師，從事手術室護理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)21-2010-02

2015-03-01)