史婷婷

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，江蘇 徐州 221002)

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一例經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù)并發(fā)縱隔血腫的護理

史婷婷

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，江蘇 徐州 221002)

橈動脈； 介入治療； 縱隔血腫； 護理

Radial artery; Interventional therapy; Mediastinal hematoma; Nursing

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療近年來正被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療已經(jīng)成為一種新的趨勢[1]。因橈動脈周圍沒有重要的神經(jīng)和血管，故穿刺成功率較高，可減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間[2],患者容易接受。但介入治療畢竟是一種創(chuàng)傷性治療措施，不可避免發(fā)生一些并發(fā)癥。2015年1月我科成功搶救1例經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療并發(fā)縱隔血腫的患者。經(jīng)醫(yī)護人員全力搶救和護理后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

患者女，71歲，因“反復(fù)胸悶心慌半月，加重5 d”于2015年1月24日11:14收入院。既往有“高血壓病”病史4余年，最高21.3/13.3 kPa(160/100 mmHg)，門診冠脈CTA示左前降支80%狹窄，入院診斷為冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓(2級 極高危)。于1月27日經(jīng)右橈動脈行冠狀動脈造影，結(jié)果示： LM大致正常，LAD近段80%狹窄，LCX、RCA大致正常。與家屬交流后前降支植入3.5×16 mm 波克藥物支架1枚，于18:00時安返病房。20:50患者自覺頸部麻木感，通知醫(yī)生，體查未發(fā)現(xiàn)異常，給予鼻導(dǎo)管吸氧31/min，21：10突發(fā)呼吸困難，呼吸急促，呈窒息狀，心電監(jiān)護示竇性心律，心率84次/min，血壓16.0/10.4 kPa(120/78 mmHg), 脈氧90%，立即通知醫(yī)生，簡易呼吸器輔助呼吸，并迅速建立靜脈通路，立即給予地塞米松、嗎啡靜推，平衡液靜滴，患者上述癥狀仍未緩解，予尼可剎米、洛貝林、腎上腺素靜推，追加地塞米松一次，急請麻醉科氣管插管、及時清理呼吸道分泌物，并請呼吸科急會診，30 min后患者逐漸恢復(fù)自主呼吸，意識恢復(fù)清晰，心率維持在140次/min左右，脈氧98%，血壓16.8/11.1 kPa(126/83 mmHg)，22:05患者心率72次/min，血壓16.0/9.60 kPa(120/72 mmHg)，脈氧維持在94%～98%，經(jīng)ICU會診、患者家屬同意后，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。 1月28日4∶50患者血壓逐漸下降，遵醫(yī)囑給予多巴胺泵入，急查血常規(guī)示Hb 67 g/L，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白提示，由術(shù)前138 g/L持續(xù)降到58 g/L，予2 U紅細胞輸注，急查胸部CT示，縱隔內(nèi)多發(fā)滲出性改變，查床邊彩超，可見縱隔血腫，急請介入科會診。12∶18時去DSA室行右鎖骨下動脈造影示頸部可疑造影劑外滲，由甲狀頸干及鎖骨下動脈細小分支供血。同軸引入SP微導(dǎo)管于甲狀頸干，栓入微彈簧圈一枚(MWCE-4/2-TORNADO),將微導(dǎo)管置于可疑細小分支內(nèi)，栓入微彈簧圈一枚(MWCE-3/2-TORNADO)，復(fù)查造影未見明顯造影劑外滲，14∶00安返病房，14∶40遵醫(yī)囑拔除氣管插管，20∶20急查血常規(guī)示Hb 94 g/L， 2月2日查血常規(guī)示Hb 94 g/L，患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。2月4日血常規(guī)示Hb 136 g/L，2月10日復(fù)查胸部CT示縱隔血腫已吸收，患者康復(fù)出院。

2 護理

2.1 呼吸困難的急救與護理

2.1.1 病情觀察 患者術(shù)后安返病房，嚴密監(jiān)測患者的心律、心率、血壓、血氧飽和度的變化，并設(shè)置好報警值，發(fā)現(xiàn)異常變化及時匯報醫(yī)生處理。由于手術(shù)過程全程肝素化，故易引起穿刺點出血和血腫。應(yīng)密切觀察穿刺處有無滲血，術(shù)側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度、手指活動度等情況，交代患者如有手部腫脹、發(fā)紫、疼痛，應(yīng)立即告訴醫(yī)護人員。巡視病房時，經(jīng)常詢問患者，重視患者的主觀感受。該患者自覺頸部麻木感后突發(fā)呼吸困難，立即通知醫(yī)生，迅速呼叫正在休息的大夜班護士加入搶救，氣管插管、吸引器、搶救車、除顫儀備于患者床旁，確保急救措施到位。迅速建立靜脈通路，確保急救藥品及時應(yīng)用。簡易呼吸器輔助呼吸，氧流量調(diào)為8 L/min，急請麻醉科氣管插管。由于搶救及時，患者逐漸恢復(fù)自主呼吸，意識恢復(fù)清晰，心率波動在72～140次/min，脈氧98%，血壓維持15.0～16.8/9.33～11.1 kPa(113～126/70～83 mmHg)，派專人護理，嚴密觀察病情，包括意識、生命體征，監(jiān)護心律、心率、呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度。

2.1.2 保持呼吸道通暢 患者呼吸困難時，呈窒息狀，立即給予去枕平臥，雙手托下頜保持呼吸道通暢，給予面罩吸氧6～8 L/min。該患者脈氧下降90%以下，予球囊輔助通氣，急請麻醉科氣管插管，負壓吸引器備于床頭，及時清除呼吸道及口鼻腔分泌物，給患者吸痰時，在無負壓的情況下將吸痰管插入，插入深度根據(jù)患者的咳嗽反射和排痰能力而定，當(dāng)達到一定深度后，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊退出，動作要輕柔，禁止反復(fù)上下提插吸痰。先吸氣管內(nèi)，后吸口鼻腔，吸痰時嚴格控制吸痰持續(xù)時間，一般< 15 s,連續(xù)反復(fù)吸痰不得超過2次，吸痰時嚴格無菌操作。搶救患者時，大夜班護士站在患者頭位負責(zé)吸氧、吸痰、氣管插管的配合及球囊輔助呼吸，小夜班護士負責(zé)建立靜脈通路、靜脈用藥、搶救記錄等。

2.1.3 搶救藥物治療 急救時，迅速建立靜脈通路，搶救車備于床旁以便能及時準確用藥，遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg、嗎啡5 mg靜推，并密切觀察藥物的作用?；颊呷栽V呼吸困難，繼續(xù)予呼吸興奮劑尼可剎米、洛貝林各1支靜推，腎上腺素1 mg、地塞米松5 mg靜推，30 min后患者逐漸恢復(fù)自主呼吸。該患者恢復(fù)自主呼吸后試著拔氣管插管，經(jīng)患者家屬同意后給予雙上肢體的約束，確保患者的安全。

2.2 安全轉(zhuǎn)運的護理 該患者夜間突發(fā)病情變化后急送ICU治療，我們做好患者的安全轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運前向家屬告知轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險并簽署知情同意書，做好轉(zhuǎn)運前的協(xié)調(diào)工作，提前與ICU聯(lián)系并充分交流，提前做好準備，電梯等候等落實到位，妥善固定好氣管插管，清除呼吸道分泌物，填寫危重患者交接記錄單。轉(zhuǎn)運時，簡易呼吸器接氣管插管輔助通氣，攜帶監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)運急救箱等急救物品、藥品。轉(zhuǎn)運時，由有經(jīng)驗的1名值班醫(yī)生和大夜班護士全程護送。轉(zhuǎn)運途中嚴密觀察患者的意識及生命體征的變化，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保持患者輸液管路通暢。到達ICU后，將患者的病情、用藥、氣管插管及橈動脈介入注意事項等相關(guān)情況交待清楚，嚴格執(zhí)行交接制度，雙方簽名。

2.3 心理護理 該患者為PCI手術(shù)當(dāng)天晚上突發(fā)病情變化，患者及家屬都非常緊張和焦慮，此時心理護理尤為重要。首先，我們要安撫患者家屬情緒，理解他們的緊張情緒。認真聽取家屬的疑問，并耐心解釋，搶救期間，勸說家屬到病房外，以免干擾搶救。搶救中護士要沉著穩(wěn)重、嚴肅有序地進行搶救與護理，給患者及家屬安全感，同時加強與患者交流，給患者心理和生理上的安慰、精神上的支持和鼓勵。該患者恢復(fù)自主呼吸后試著拔氣管插管，告知患者使用氣管插管必要性和需要她做出的配合，鼓勵患者只要認真配合治療，癥狀會逐漸緩解，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。氣管插管期間應(yīng)用非語言交流，滿足患者需求，消除患者的焦慮、恐懼心理。護理操作應(yīng)熟練、動作輕柔，及時評估患者的心理需求，做好家屬的溝通交流，多讓家屬安慰、鼓勵患者，共同做好患者的心理疏導(dǎo)工作，患者家屬治療態(tài)度積極，對治療護理給予了積極配合。

2.4 頸部血管栓塞術(shù)后的護理 該患者術(shù)后安返病房，嚴密觀察患者生命體征的變化，密切觀察穿刺點有無滲血和血腫，如有異常立即通知醫(yī)生處理。檢查足背動脈搏動情況，比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺等情況。詢問患者有無不適，如患者主訴右下肢穿刺點疼痛、腿部腫脹、麻木，提示加壓包扎過緊，影響腿部靜脈血液循環(huán)，應(yīng)及時通知醫(yī)生，將彈力繃帶適當(dāng)放松。該患者為第2次行介入手術(shù)，多與患者交流、溝通，了解患者術(shù)后的心態(tài)，做好心理疏導(dǎo)。告知患者頸部血管栓塞后就可以拔出氣管插管，樹立良好的心態(tài)。

2.5 拔管的護理 拔管前做好患者的解釋工作，充分吸凈氣管、口咽部的分泌物；拔管時，動作要輕柔，減少對咽喉部的刺激；拔管后，嚴密監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。

2.6 血常規(guī)監(jiān)測的護理 靜脈抽血時，要避開輸液側(cè)肢體，進針時要輕、準、快，爭取一次成功，把患者的疼痛降低到最低限度，血標(biāo)本要及時送檢，結(jié)果及時告知患者家屬，共同做好患者的解釋、安慰工作。

3 討論

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療具有創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短及術(shù)后無體位限制等優(yōu)點，近年來逐漸普及，經(jīng)橈動脈途徑行PCI術(shù)在我科已成為首選途徑。但橈動脈途徑也有自己獨特的并發(fā)癥，經(jīng)橈動脈途徑致縱隔血腫文獻報道比較少見。本例是我科開展介入手術(shù)以來出現(xiàn)的首例縱隔血腫并發(fā)癥?？v隔血腫臨床有呼吸困難、血壓下降、氣管移位等表現(xiàn)，嚴重者可危及患者生命。該例是頸動脈細小分支血管損傷致縱隔血腫引起的呼吸困難，請介入科急診行頸部血管栓塞術(shù)后，該患者縱隔內(nèi)小血腫自行吸收。主要發(fā)生原因是該患者存在潛在的危險因素，如高齡(>70歲)、有高血壓病、自身血管條件差，也與患者聯(lián)合使用抗凝、抗血小板聚集藥物有關(guān)；或者是操作者引導(dǎo)導(dǎo)管操作不慎，引起頸動脈細小分支血管損傷致縱隔血腫。該患者PCI術(shù)后夜間突發(fā)呼吸困難，在此類病情比較少見、護理工作人員少的情況下，能夠搶救成功，給我們的啟發(fā)是，護士要有預(yù)見性思維觀察病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)極少見的頸部麻木時，應(yīng)嚴密觀察呼吸、血壓、心率、心律的變化，提前把搶救藥品及搶救器材備于患者床旁。護理搶救中不是被動地執(zhí)行醫(yī)囑，而是對最可能出現(xiàn)的病情變化提前預(yù)知觀察，提前備好搶救器材和搶救藥品，積極配合醫(yī)生搶救，為搶救患者贏得了最佳搶救時機。

[1] Slag boom T, Kiemeneij F, Learman GJ, et al. Tran r a，dial approach for pemutaneous transluminal angioplasty and stenting[J].Catheter Cardio vase Interv, 2005, 64(4) ：421-427.

[2] 金恩澤,李玉子,張麗君. 經(jīng)橈動脈行冠狀動脈腔內(nèi)形成術(shù)的安全性及有效性[J].中華心血管病雜志，2005,33(8):716.

史婷婷(1980-)，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)21-2012-03

2015-03-09)