裴博

河南安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨三科 安陽 455004

單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是一種頸椎后路減壓術(shù)式［1］，該術(shù)式廣泛應(yīng)用于治療后縱韌帶骨化癥、發(fā)育性頸椎管狹窄以及多節(jié)段退變性頸椎管狹窄的脊髓型頸椎病。傳統(tǒng)術(shù)式需廣泛剝離兩側(cè)椎旁肌肉和韌帶，將頸椎棘突和附著在其上的棘上、棘間韌帶切除，破壞頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體的功能，術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如頸椎不穩(wěn)、軸性疼痛，甚至再關(guān)門現(xiàn)象。文獻(xiàn)報(bào)道［2］保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)的頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)。2009－07—2014－06，我院應(yīng)用保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，治療頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)，發(fā)育性頸椎管狹窄(DCS)，脊髓型頸椎病(CSM)等患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例頸椎病患者按病情分為DCS組30例，OPLL組20例，CSM50例。其中男70例，女30例;年齡35～70歲，平均60.50歲。術(shù)前均按日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分法［3］評(píng)定頸脊髓病變程度:30例DCS為:評(píng)分為3～12分，平均5.85分。20例OPLL評(píng)分為1～12分，平均5.67分。50例CSM為:評(píng)分為1～13分，平均5.16分。

1.2 手術(shù)方法 全麻后Mayfield頭架行顱骨牽引，俯臥，頭低，屈頸位。后正中入路，依次切開皮膚、皮下組織及左側(cè)項(xiàng)韌帶。骨膜下分離左側(cè)椎旁肌至突間關(guān)節(jié)，在需開門節(jié)段的棘突根部切斷棘突，連同右側(cè)附著在棘突上的肌肉韌帶一起翻向右側(cè)，顯露相應(yīng)節(jié)段的椎板。用磨鉆在相應(yīng)棘突根部打孔，在右側(cè)突間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨鉆磨除椎板的外層骨皮質(zhì)開槽作門軸，再于左側(cè)椎板突間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨鉆磨透椎板全層，切斷頭尾側(cè)相應(yīng)節(jié)段的黃韌帶，將相應(yīng)節(jié)段椎板向右掀開，將相應(yīng)左側(cè)椎板皮質(zhì)打毛，并在左側(cè)椎板打孔。分別將鋼絲依次穿過棘突及對(duì)應(yīng)椎板的預(yù)打孔，將棘突基底與左側(cè)打毛的椎板接觸，擰緊鋼絲。術(shù)后2～3 d拔除引流管后下地活動(dòng)，并用軟質(zhì)頸托保護(hù)2周，臥床時(shí)可不戴頸托。術(shù)后2周開始頸部活動(dòng)及頸后肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，定期復(fù)查頸椎正側(cè)、過伸過屈位X線片。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 采用JOA評(píng)分、術(shù)后改善率(JOA改善率=［術(shù)后JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分)/(17－術(shù)前JOA評(píng)分)×100%］和隨訪病例X線攝片評(píng)價(jià)手術(shù)效果。JOA評(píng)分改善率≥75%者為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為可，＜25%為差。X線攝片觀察是否存在頸椎不穩(wěn)及頸椎前屈角度的改變。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，其中13例患者失訪，87例患者獲得隨訪時(shí)間3個(gè)月～5 a，平均3.50 a。3個(gè)月術(shù)后JOA評(píng)分改善率:OPLL組(13例)中優(yōu)10例，良2例，差1例。DCS組優(yōu)(27例)25例，良2例。CSM組(47例)優(yōu)37例，良10例。隨訪期間均未發(fā)生鵝頸畸形、軸性疼痛、頸椎不穩(wěn)、再關(guān)門等。

3 討論

3.1 頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體的概念及意義 頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體包括頸伸肌群、棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶。Maeda等［3］研究認(rèn)為后路手術(shù)后頸椎正常序列的維持主要依賴于肌肉、韌帶等動(dòng)力系統(tǒng)的作用，而非骨性融合或其他剛性結(jié)構(gòu)。White和Panjabi［4］也認(rèn)為頸椎后方的肌肉和韌帶限制了頸椎過度的前屈和后凸形成，是頸椎的重要?jiǎng)恿π苑€(wěn)定因素。當(dāng)后方肌肉韌帶復(fù)合體被破壞或功能消失時(shí)，頸椎就會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定。生物力學(xué)方面研究也證實(shí)，頸椎的棘上韌帶和棘間韌帶對(duì)維持頸椎的強(qiáng)度、剛度和頸椎前屈的穩(wěn)定性具有重要作用［5］。

3.2 保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)(1)重建該復(fù)合體，最大限度地恢復(fù)了該結(jié)構(gòu)維持頸椎穩(wěn)定性的功能。而傳統(tǒng)術(shù)式則去除了手術(shù)節(jié)段所有的棘上韌帶、大部分棘突和棘間韌帶，破壞了其原有維持生物力學(xué)的基本結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響了頸椎的穩(wěn)定性［6］。(2)對(duì)椎旁肌肉起主要支配作用的脊神經(jīng)背側(cè)支的內(nèi)側(cè)支自神經(jīng)根孔附近發(fā)出后，走行于椎旁肌之間并且活動(dòng)度不大，極易受到術(shù)中的擠壓、牽拉及電凝止血的影響而受損。保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體的單開門術(shù)在減少對(duì)后方肌肉韌帶的機(jī)械性損傷的同時(shí)，也保護(hù)了支配該側(cè)肌肉的小神經(jīng)，減少了后方肌肉的失神經(jīng)支配，從而降低了肌肉萎縮的發(fā)生。(3)應(yīng)用鋼絲對(duì)保留的棘突與相應(yīng)椎板進(jìn)行牢靠的固定，不用擔(dān)心術(shù)后因?yàn)楸Ａ魝?cè)肌肉收縮對(duì)其進(jìn)行牽拉而影響融合，也減少再關(guān)門發(fā)生。

［1］ Hirbayashi K，Satomi K.Operative procedure and results of ex－ pansive open － door laminoplasty［J］.Spine，1988，13:870－876.

［2］ 許衛(wèi)兵，姜長(zhǎng)明，王以進(jìn)，等.保留頸椎后方韌帶復(fù)合體頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的生物力學(xué)研究［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2000，10(4):224 －226.

［3］ Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H，et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty［J］.J Spinal Disord，1999，12:392－395.

［4］ Hirabayaslii K.Expensive open－door laminoplasty for cervical spondylolic myelopathy(Jpn)［J］.Shujutsu，1978，32(10):1 159－1 163.

［5］ Y White HR，Moran DJ，F(xiàn)echner RE.Cervical ligaments insta － bility in a canine in vivo model［J］.Spine，1987，12(10):959－963.

［6］ 陳維善，陳其昕，王性力.頸椎后路單開門手術(shù)對(duì)頸椎三維運(yùn)動(dòng)及剛性的影響［J］.中華骨科雜志，2001，2(4):213－217.