杜大軍 丁小崇 劉洋洋

河南信陽市中心醫(yī)院腫瘤科 信陽 464000

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，好發(fā)于女性，手術(shù)切除是處理甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法。傳統(tǒng)行甲狀腺切除比較安全，但切口較長，瘢痕明顯，部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而藥物治療的有效性也存在爭議［1］。2013－03－2014－09，我院對58例(70個結(jié)節(jié))甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用超聲引導(dǎo)下微波消融治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，男19例，女39例;年齡17～72歲，平均43.80歲。術(shù)前經(jīng)彩超、針吸細(xì)胞學(xué)檢查及甲功測定，證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤。甲狀腺功能及凝血四項正常。結(jié)節(jié)直徑:0.5～3.5 cm，平均1.6 cm。單發(fā)結(jié)節(jié)43例，同時2個結(jié)節(jié)12例，3個結(jié)節(jié)3例。實性結(jié)節(jié)12例，囊性結(jié)節(jié)11例，囊實性結(jié)節(jié)35例。

1.2 方法

1.2.1 儀器 使用南京億高公司產(chǎn)ECO～100型多功能微波手術(shù)治療儀。輸出功率設(shè)定為30～35 W，輸出頻率為2 450 MHz。穿刺針規(guī)格為1.5 mm，單病灶工作時間3～5 min。冷循環(huán)液為生理鹽水。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前應(yīng)用彩色超聲探查頸部，了解頸部淋巴結(jié)有無腫大、鈣化;甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、大小、回聲、血流、鈣化及與頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、氣管、喉返神經(jīng)的關(guān)系?；颊呒绫巢繅|高，頭后仰，頸部充分暴露，消毒、鋪巾，超聲再次探查結(jié)節(jié)的部位及周圍關(guān)系。用0.5%～1%利多卡因液行局部浸潤麻醉。依次行皮膚、皮下與頸前肌肉之間麻醉，再行結(jié)節(jié)周圍麻醉。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)位于背側(cè)時，須在甲狀腺背側(cè)與氣管之間注射生理鹽水形成隔離帶，以防損傷喉返神經(jīng)、氣管。當(dāng)結(jié)節(jié)位于甲狀腺外側(cè)時，為防止損傷血管，應(yīng)在甲狀腺與頸總動脈、頸內(nèi)靜脈之間注射適量的生理鹽水。對于位置表淺、緊鄰甲狀腺腹側(cè)被膜的結(jié)節(jié)，可采取“液體隔離法”，即在甲狀腺腹側(cè)被膜與頸前肌群之間注入0.5%～1%利多卡因液，形成前隔離帶。穿刺點以尖刀片做l mm切口，切開皮膚及皮下組織從峽部進(jìn)入，消融前均對每個病灶進(jìn)行切割式穿刺活檢，對于血流信號豐富的結(jié)節(jié)先進(jìn)行消融止血再行活檢。對于含有鈣化的結(jié)節(jié)，力爭穿刺獲取鈣化的組織。囊性或囊實混合性結(jié)節(jié)，先將液體用注射器抽吸完，再對殘留的實性瘤體或囊壁進(jìn)行消融。采用“峽部穿刺法及“移動消融術(shù)［2］，穿刺針通過峽部刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，通過超聲顯示的橫切面，可看到探針進(jìn)入甲狀腺的整個深度，可避免損傷喉返神經(jīng)、食管、氣管。也可選擇行甲狀腺橫切面或縱切面進(jìn)針。將穿刺針置入結(jié)節(jié)最遠(yuǎn)端，治療時逐漸由遠(yuǎn)向近移動消融。常用微波消融功率30 W。消融超過結(jié)節(jié)邊緣約1～2 mm，消融范圍覆蓋結(jié)節(jié)邊緣即可。根據(jù)結(jié)節(jié)大小、回聲情況決定消融時間，常用3～5 min。消融后強回聲應(yīng)略大于結(jié)節(jié)的面積。當(dāng)結(jié)節(jié)邊緣距重要臟器＜2 mm時，尤其避免喉返神經(jīng)損傷時，可采取“半消融杠桿撬離法”［3－5］。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈:超聲檢查結(jié)節(jié)完全消失。顯效:結(jié)節(jié)體積較治療前縮小≥50%。好轉(zhuǎn):結(jié)節(jié)體積較治療前縮小，但＜50%。無效:結(jié)節(jié)無變化或增大。

2 結(jié)果

本組對58例共70個結(jié)節(jié)均進(jìn)行消融手術(shù)，其中63個結(jié)節(jié)建立了液體隔離帶。完全消融率88.6℅，8個結(jié)節(jié)邊緣有部分強化，考慮消融不全，繼續(xù)延長時間補充消融，再行造影檢查，確認(rèn)消融徹底。術(shù)后觀察:微波消融后1、3、6、12個月復(fù)查彩色超聲，結(jié)節(jié)體積均不同程度縮小。復(fù)查甲狀腺功能，僅1例甲狀腺功能較前低下，此例患者術(shù)前合并有橋本氏甲狀腺炎。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞4例，其中3例2～12 h后恢復(fù)正常，1例半月后恢復(fù)正常。術(shù)中出現(xiàn)出血3例給予壓迫止血后均未見加重，以后逐漸吸收。2例切口區(qū)域疼痛，均可耐受，消融結(jié)束后疼痛逐漸緩解。未發(fā)生感染及氣管損傷并發(fā)癥。

3 討論

微波是高頻電磁波，微波電場使分子在微波輻射下隨微波頻率高速運動，使靶組織分子耦極被震蕩和旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生熱凝固，組織脫水壞死達(dá)到治療效果。采用微波消融腫瘤中心最高溫度可達(dá)100℃ ～120℃，周邊也可達(dá)到60℃，不但可快速殺死腫瘤細(xì)胞，同時可以凝固周圍血管，減少供血［6］。通過冷循環(huán)液的循環(huán)，降低穿刺針臨近組織的溫度，來減少穿刺針周圍組織炭化。為保證微波消融的療效，減少消融不全的發(fā)生，我們常規(guī)在術(shù)中行超聲造影檢查，可了解消融的完整性，部分患者若消融不全可進(jìn)行補充。微波消融還應(yīng)該減少臨近器官的熱損傷，主張建立液體隔離帶，建立在頸前肌肉與甲狀腺包膜之間，頸動脈、頸內(nèi)靜脈與甲狀腺之間，氣管、喉返神經(jīng)與甲狀腺之間。將消融的病變與正常的周邊組織分離，徹底消融甲狀腺結(jié)節(jié)。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)與頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、氣管、喉返神經(jīng)的距離＜3 mm時，需建立隔離帶，否則，并發(fā)癥出現(xiàn)幾率高。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率相對偏高，與微波消融時熱傳導(dǎo)有關(guān)，也是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。甲狀腺與喉返神經(jīng)隔離帶要充分寬，以免穿刺擠壓時隔離帶變窄，熱損傷喉返神經(jīng)，本組3例即刻出現(xiàn)聲音嘶啞，與隔離液中加入利多卡因有關(guān)。利多卡因可造成短暫性喉返神經(jīng)麻痹。當(dāng)聲音嘶啞恢復(fù)較慢時，喉返神經(jīng)損傷與熱傳導(dǎo)有關(guān)。因此甲狀腺與喉返神經(jīng)隔離帶液中不加利多卡因。在當(dāng)結(jié)節(jié)位于甲狀腺腹側(cè)時，在頸前肌肉與甲狀腺之間可加入利多卡因隔離液，減輕術(shù)后頸部疼痛。注意針尖位置，防止損傷頸前肌肉。利用彩色超聲實時監(jiān)控穿刺點、穿刺途徑，引導(dǎo)微波針至結(jié)節(jié)部位，觀察治療程度及及腫瘤的血流情況，準(zhǔn)確指導(dǎo)治療及評價效果。消融針有止血作用，當(dāng)甲狀腺有出血時，可立即用消融針給予止血，部分需壓迫止血，等控制穩(wěn)定后再繼續(xù)消融。因此，彩色超聲及造影在微波消融中非常重要。

在彩色超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥少，美觀效果好。尤其適用于年輕女性或不能耐受開放手術(shù)患者。

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