謝模英，虞冬輝，呂建國

(湖北科技學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向改革神經(jīng)病學(xué)教學(xué)

謝模英，虞冬輝，呂建國

(湖北科技學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試神經(jīng)病學(xué)相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)改革：以癥狀為導(dǎo)引，開展討論教學(xué)；以病例為導(dǎo)引，當(dāng)堂問答式教學(xué)；強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)：操作標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)、臨床病例討論；改革考試：制定神經(jīng)病學(xué)理論考試題庫并上網(wǎng)，學(xué)生可隨時檢測考核自學(xué)；參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作考試標(biāo)準(zhǔn)制定神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐考核評分標(biāo)準(zhǔn)。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，全方位改革神經(jīng)病學(xué)教學(xué)。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)改革

從1999年開始中國實(shí)行醫(yī)師資格考試、注冊制度[1]。中國臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度與"全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求"(GMER)的差異正逐步縮小，中國醫(yī)師行業(yè)正向著制度化、國際化發(fā)展[2]，醫(yī)學(xué)院校相繼開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證后，中國的醫(yī)學(xué)教育正逐步被國際認(rèn)可。醫(yī)師資格考試是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生畢業(yè)后必須參加并通過的考試，醫(yī)師資格考試形式分為綜合理論考試和醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試，分別評價申請醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識和技能[3]。

神經(jīng)病學(xué)作為一門臨床專業(yè)必修課，從屬于內(nèi)科學(xué)中逐漸分離單列。這與臨床疾病的疾病譜變化相關(guān)。目前，神經(jīng)病學(xué)中腦血管疾病逐漸成為常見高發(fā)、致死、致殘的主要病種，神經(jīng)科在各醫(yī)院發(fā)展迅猛。各醫(yī)院對神經(jīng)科醫(yī)生需求旺盛，也促進(jìn)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)?？平虒W(xué)發(fā)展。為適應(yīng)時代發(fā)展，我院以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，進(jìn)行了一系列的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)改革。

一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試神經(jīng)病學(xué)相關(guān)內(nèi)容

(一)執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試

醫(yī)師資格考試包括醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能和綜合理論考試.綜合筆試分為基礎(chǔ)綜合、專業(yè)綜合和實(shí)踐綜合三部分?；A(chǔ)綜合包括基礎(chǔ)科目(生理學(xué)、生物化學(xué)等)和公共科目(衛(wèi)生法規(guī)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等)。專業(yè)綜合和實(shí)踐綜合包括診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)及兒科學(xué)等，診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)包含神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)和傳染病學(xué)。全部采用選擇題形式，合計640道多選題。神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)各占綜合筆試分值分布5% 左右。以2004年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為例。分析其試題，其中臨床醫(yī)學(xué)部分約有 30題和神經(jīng)病學(xué)相關(guān)，一部分試題可在神經(jīng)病學(xué)教科書上直接找到答案，例如題：下列哪項不是下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn)：A．無病理反射；B．肌張力增高；C．腱反射減低或消失；D．肌萎縮明顯；E．癱瘓以肌群為主。該題答案為B，在神經(jīng)病學(xué)五年制本科教材直接描述。另有數(shù)道題為神經(jīng)病學(xué)病例分析題，不僅要求學(xué)好神經(jīng)病學(xué)理論知識，而且要求有一定的臨床思維能力才能正確地回答該題。

(二)執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作技能考試

實(shí)踐技能考試包括職業(yè)素質(zhì)、病史采集、病例分析、體格檢查、基本操作和輔助檢查六部分。執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試神經(jīng)病學(xué)相關(guān)內(nèi)容：

1.病史采集，體格檢查，病例分析，職業(yè)素質(zhì)等。神經(jīng)病學(xué)相關(guān)測試項目有意識障礙、瞳孔及對光反射、眼球活動、角膜反射、咽反射、肌力檢查、腦膜刺激征、腹壁反射、腱反射、病理反射等；頭痛、癱瘓、昏迷、抽搐等癥狀的病史采集及相關(guān)疾病如腦血管疾病的病例分析、診斷技能及提出診斷計劃、治療決策的技能等；

2.基本操作技能：腰椎穿刺及測壓術(shù)；

3.輔助檢查結(jié)果判讀：腦部CT及腦脊液實(shí)驗室檢查結(jié)果判讀。

二、與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試銜接，提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量具體實(shí)施方法

(一)理論教學(xué)改革

首先，加強(qiáng)學(xué)生對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的了解.在臨床教學(xué)初始階段，要簡單介紹執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及神經(jīng)病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容使學(xué)生在以后的學(xué)習(xí)中有一定的緊迫感，并且對學(xué)習(xí)內(nèi)容有的放矢[4]。

神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)難度較大。學(xué)生普遍反映神經(jīng)病學(xué)知識較難掌握，在校平均成績不高。目前，多數(shù)院校將之列為專業(yè)必修考查課，學(xué)生不夠重視，教學(xué)效果更差。我院在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)部分班級試點(diǎn)由目前的專業(yè)必修考查課改為專業(yè)必修考試課，并結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容，制定神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱和考試大綱，客觀上要求學(xué)生重視神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)。

興趣是最好的老師。 以癥狀或病例為導(dǎo)引，以神經(jīng)系統(tǒng)?？企w格檢查為脈絡(luò)，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試銜接，改革神經(jīng)病學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[5]。改變傳統(tǒng)課堂教學(xué)理論講授的填鴨式教學(xué)模式和學(xué)生記憶的學(xué)習(xí)模式，采用多媒體教學(xué)方式展示具體病例并進(jìn)行病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)檢查等系統(tǒng)討論。學(xué)生接觸近似于真實(shí)的病例后，學(xué)習(xí)興趣增高，思考積極主動，教學(xué)互動性強(qiáng)，教學(xué)交流效果更好。不僅增強(qiáng)了學(xué)生對知識的綜臺理解和運(yùn)用能力，更有利于早期培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[6]。

學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)前，學(xué)生只具備初步的診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)，與神經(jīng)病學(xué)密切相關(guān)的解剖學(xué)知識需要重新復(fù)習(xí)。在學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)癥狀學(xué)總論時，我們以癥狀為導(dǎo)引，結(jié)合解剖學(xué)知識，定位診斷分析不同癥狀對應(yīng)的病變部位。例如，學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)癥狀學(xué)總論癱瘓章節(jié)時，先復(fù)習(xí)運(yùn)動系統(tǒng)相關(guān)解剖知識，使學(xué)生充分理解和掌握后，以邏輯推理的方法依次反問學(xué)生不同部位受損后可能出現(xiàn)的癱瘓部位或種類，從而提高課堂聽講的興趣和效率。在該章節(jié)講授完畢后，全面總結(jié)，強(qiáng)化鞏固所學(xué)知識，減輕學(xué)生課后復(fù)習(xí)的壓力[7]。

在學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)各論時，以病例為導(dǎo)引，當(dāng)堂問答式教學(xué)[8]。每堂課上先以多媒體教學(xué)方式提供一個病例，再復(fù)習(xí)前述章節(jié)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)鑒別診斷。從臨床實(shí)際工作流程依次從癥狀及病史、體征、實(shí)驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療逐步提出一系列問題或選擇題，最后補(bǔ)充和完善發(fā)病機(jī)制、預(yù)后、流行病學(xué)等知識。此類形式是以學(xué)生討論為主，以教師綜合總結(jié)為輔。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容安排不同病例，生動實(shí)用，易記易懂，便于學(xué)生盡快理解和掌握章節(jié)重點(diǎn)和難點(diǎn)，了解臨床工作的復(fù)雜多變。具體在學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)腦血管疾病、脊髓疾病、周圍神經(jīng)疾病、重癥肌無力、周期性癱瘓等章節(jié)時，以不同疾病導(dǎo)致的不同性質(zhì)和不同部位的癱瘓的鑒別診斷為關(guān)鍵點(diǎn)，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查反復(fù)討論和強(qiáng)化訓(xùn)練臨床思維，使學(xué)生融會貫通全書。

盡量"因材施教"。即不同教學(xué)內(nèi)容或教學(xué)材料采取不同的教學(xué)方法或聯(lián)合多種教學(xué)方法。如在偏頭痛章節(jié)教學(xué)時，教師現(xiàn)場模擬頭痛病人角色，學(xué)生扮演醫(yī)生，輪流問診及補(bǔ)充，依次進(jìn)行各項體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查排除繼發(fā)性頭痛，最后教師總結(jié)介紹原發(fā)性頭痛的診斷治療。教學(xué)現(xiàn)場討論氣氛熱烈，教學(xué)效果極佳。

(二)強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)

目前，各醫(yī)學(xué)院校神經(jīng)病學(xué)見習(xí)大綱基本一致，但實(shí)習(xí)大綱神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)多與內(nèi)科實(shí)習(xí)混合，部分院校將神經(jīng)科實(shí)習(xí)作為學(xué)生選修，無強(qiáng)制要求。部分學(xué)生完全無神經(jīng)科實(shí)習(xí)安排。而其他內(nèi)科實(shí)習(xí)期間神經(jīng)系統(tǒng)專科體格檢查操作機(jī)會較少。非神經(jīng)專科帶教醫(yī)生操作不專業(yè)和全面正規(guī)，故畢業(yè)前強(qiáng)化訓(xùn)練時神經(jīng)系統(tǒng)?？企w格檢查完全不熟練，畢業(yè)操作考試成績欠佳。建議將神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)大綱單列出內(nèi)科實(shí)習(xí)大綱，安排2-4周必修實(shí)習(xí)時間，單列出科考試大綱，強(qiáng)化實(shí)習(xí)效果。我們有統(tǒng)計表明神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)與未參加神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的學(xué)生畢業(yè)總成績普遍偏高。我們參照醫(yī)師資格考試操作考試要求制定神經(jīng)病學(xué)操作考試項目詳細(xì)要求及評分標(biāo)準(zhǔn)，分發(fā)給帶教老師和學(xué)生，教學(xué)和自學(xué)相結(jié)合。 同時，科內(nèi)每1-2周積極開展病例討論，由學(xué)生準(zhǔn)備臨床典型病例或文獻(xiàn)病例，按病史采集、體格檢查、輔助檢查的順序進(jìn)行討論，關(guān)鍵是診斷和鑒別診斷，最后公布最終診斷。臨床病例討論進(jìn)一步加強(qiáng)和深化學(xué)生醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力和全科思維能力，并為學(xué)生畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試奠定堅實(shí)基礎(chǔ)。

(三)改革考試，模擬國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試題，完善神經(jīng)病學(xué)理論考核和實(shí)踐考核

考試是檢測教學(xué)效果的手段和標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)也應(yīng)以考試內(nèi)容為重點(diǎn)?？荚囈彩菫榱舜龠M(jìn)學(xué)習(xí)。制定神經(jīng)病學(xué)理論考試題庫并上網(wǎng)，學(xué)生可隨時上網(wǎng)檢測考核自學(xué)。結(jié)業(yè)考核以病例分析為主，貼近臨床癥狀，如以某病人右側(cè)肢體無力1天為題干，學(xué)生系統(tǒng)討論如何進(jìn)一步詢問病史、重點(diǎn)體格檢查、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療計劃等。答案靈活，如學(xué)生考慮診斷為腦梗死或腦出血，后續(xù)討論與初步診斷相關(guān)，均可得分。題目更接近臨床，利于拓展學(xué)生思維. 神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐考核部分如意識障礙、瞳孔及對光反射、眼球活動、角膜反射、咽反射、肌力檢查、腦膜刺激征、腹壁反射、腱反射、病理反射等，評分標(biāo)準(zhǔn)完全參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作考試標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)考試標(biāo)準(zhǔn)化不如加強(qiáng)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化，考試嚴(yán)不如教時嚴(yán)，必須平時實(shí)踐操作教學(xué)時人人題題過關(guān)，特別是神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查各個項目操作教學(xué)時。以考促學(xué)，允許學(xué)生多次考試，反復(fù)訓(xùn)練，不斷提高。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗教學(xué)質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)病學(xué)教學(xué)必須與時俱進(jìn)，轉(zhuǎn)變觀念，密切聯(lián)系臨床，以加強(qiáng)學(xué)生臨床技能為終極目標(biāo)。只有不斷的創(chuàng)新，朝著教學(xué)效果最優(yōu)化的方向努力，教學(xué)改革永無止境。

[1]朱旭紅，閻正民.中國醫(yī)師資格考試要求與“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”(GMER)的對比分析.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，193(7)：418～419.

[2]全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求．中、英/四川大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究與發(fā)展中心等編．北京：高等教育出版社，2002；5．

[3]2005年臨床類醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試實(shí)施細(xì)則．衛(wèi)生部國家醫(yī)學(xué)考試中心，2005，3．

[4]陳玉嵐，張向陽，徐新娟，珠勒皮亞·司馬義，孫麗，張俊仕，陳曦.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向，提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36(8)：1219～1220.

[5]徐濤.探討與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試銜接的婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)改革.醫(yī)藥前沿，2013，23： 127～128.

[6]齊建強(qiáng)，李鵬董，任新生.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向的臨床技能教學(xué)模式改探索.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，6(3)，118～119.

[7]黃靜，韓慶烽，毛節(jié)明.在內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中體現(xiàn)全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2005，3(11)：1024～1025.

[8]魯曼華，王春暉，展德廷，張爽.以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法在肝膽外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2005，18(7)：666～667.

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