楊華瑞，陳 園，樊 攀，鮑同柱

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443002）

急性閉合性跟腱斷裂的治療進(jìn)展

楊華瑞，陳 園，樊 攀，鮑同柱

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443002）

急性閉合性跟腱斷裂臨床發(fā)病率較高，多由劇烈運(yùn)動引起。診斷主要依據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)檢查。保守治療容易發(fā)生再斷裂且治療周期長；手術(shù)治療跟腱再斷裂發(fā)生率低，但存在較多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。目前已證實(shí)術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉能獲得較好的修復(fù)效果；新興的治療手段具有一定優(yōu)勢及前景，但目前急性閉合性跟腱斷裂治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和策略。

跟腱斷裂；急性；閉合；治療；生物材料；細(xì)胞因子

跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱，人在奔跑時(shí)，跟腱需要承受約3 500 N的拉力[1]，其正常長度約15 cm，以跟骨節(jié)結(jié)上2～6 cm處最窄、血供最差，是最容易斷裂的部位(尤其以跟骨節(jié)結(jié)上3 cm多見)。急性閉合性跟腱損傷是一種常見的跟腱損傷類型，多發(fā)于運(yùn)動量較大的中青年男性。損傷原因包括運(yùn)動、急性外傷、滋養(yǎng)跟腱的血管退變減少、腓腸肌-比目魚肌功能缺失、藥物的副作用(如類固醇類、氟喹諾酮類等)、繼發(fā)于某些基礎(chǔ)疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)等。損傷機(jī)制包括踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)大力背伸、足跟快速離地突然將重力轉(zhuǎn)移至前足以及踝關(guān)節(jié)過度旋前等[2]。急性閉合性跟腱損傷的治療分為手術(shù)治療、保守治療、生物治療以及康復(fù)治療。治療方法多樣，其指征目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。保守治療存在跟腱再次斷裂和功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而由于其解剖和血供的特殊性以致手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥較多，如何準(zhǔn)確選擇最佳的治療方案，還有待大量臨床隨機(jī)病例的歸納總結(jié)和長期的隨訪分析。本文通過文獻(xiàn)回顧，總結(jié)分析急性閉合性跟腱損傷治療進(jìn)展。

1 手術(shù)治療

對于跟腱完全斷裂或?qū)ο轮顒右筝^高、無手術(shù)禁忌證者一般采用手術(shù)治療，能較早的恢復(fù)跟腱生理功能和長度。手術(shù)方式分為開放和經(jīng)皮微創(chuàng)兩種術(shù)式。

1.1 開放手術(shù) 開放手術(shù)包括斷端直接縫合法(Kessler、Krackow、Bunnell縫合法)、Bosworth法、Lindholm法、Abraham倒“V-Y”腱成形術(shù)以及肌腱(自體、同種異體、人工肌腱)橋接修復(fù)等，均能達(dá)到修復(fù)跟腱的效果。自體肌腱移植具有無排斥反應(yīng)、機(jī)械強(qiáng)度更加接近于自身跟腱、利于跟腱早日康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，但其取材時(shí)造成了較大的手術(shù)創(chuàng)面和損傷，因此臨床應(yīng)用有一定的局限性。應(yīng)用同種異體肌腱修復(fù)損傷跟腱能夠克服前述弊端，但因其生物強(qiáng)度、生物安全性問題以及其來源較少以致其難以完全適應(yīng)臨床的需要。Keyhani等[3]對32例急性跟腱損傷患者采用開放手術(shù)直接縫合，并使用營養(yǎng)良好的結(jié)締組織(肌腱和筋膜)進(jìn)行完全覆蓋修復(fù)，經(jīng)過兩年的隨訪，結(jié)果證明這種方式能有效避免術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者對跟腱開放手術(shù)進(jìn)行了創(chuàng)新，Lin等[4]報(bào)告稱跟腱與肩袖損傷類似，他們嘗試對9名跟腱損傷患者應(yīng)用Suture Bridge雙排固定技術(shù)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)能較好地恢復(fù)正常活動。多種開放式手術(shù)方法都能較完全的修復(fù)損傷跟腱，但術(shù)后傷口并發(fā)癥較多嚴(yán)重影響預(yù)后仍是棘手的問題。

1.2 微創(chuàng)手術(shù) 微創(chuàng)是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)急性閉合性跟腱損傷大致有如下幾種方式。①傳統(tǒng)術(shù)式：20世紀(jì)70年代Ma等[5]學(xué)者便提出經(jīng)跟腱中部和側(cè)方縱行開數(shù)個(gè)小切口直接吻合跟腱的微創(chuàng)術(shù)式，該法雖然可保留腱周血供，但容易損傷腓腸神經(jīng)，縫合強(qiáng)度也不如開放手術(shù)[6]。②帶孔鋼針微創(chuàng)Bunnell縫合法：高迪等[7]用帶孔鋼針引導(dǎo)結(jié)合微創(chuàng)Bunnell縫合法修復(fù)跟腱，并回顧性研究了52例帶孔鋼針微創(chuàng)Bunnell縫合的患者。該方法達(dá)到較好的修復(fù)的效果，操作范圍相對廣泛，能夠避開腓腸神經(jīng)。③微創(chuàng)帶線錨釘修復(fù)法：張楠等[8]為32例急性閉合性跟腱斷裂患者采用跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)內(nèi)外兩側(cè)各做小切口，內(nèi)外與跟腱呈45°各固定一枚帶線錨釘，踝關(guān)節(jié)跖屈，將針尾做多個(gè)斜行交叉縫合分別貫穿跟腱近遠(yuǎn)端，吻合跟腱。術(shù)后隨訪評估踝關(guān)節(jié)活動良好。相比傳統(tǒng)縫合線具有固定可靠、機(jī)械強(qiáng)度較大、操作相對簡單的優(yōu)勢，尤其為跟腱止點(diǎn)損傷又提供了一種新的修復(fù)重建方式。④微創(chuàng)跟腱龍吻合器法(Achillon夾具)：在跟腱正中偏內(nèi)側(cè)以跟鍵斷裂遠(yuǎn)端為切口下極行縱行皮膚小切口，理順跟鍵后分別向跟腱近、遠(yuǎn)端插入跟腱龍吻合器，經(jīng)皮穿入縫線，退出吻合器的同時(shí)將縫合線的皮外部分帶入皮下穿出切口，打結(jié)使跟鍵吻合[9]，該方法降低了手術(shù)操作難度，但切口瘢痕問題和遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步探討。⑤卵圓鉗輔助穿針微創(chuàng)修復(fù)法：以損傷跟腱的斷端中心做小切口，使用卵圓鉗在跟腱與腱周組織間由兩側(cè)插入并夾持跟腱，縫線經(jīng)皮穿過卵圓鉗頂端雙側(cè)孔至對側(cè)穿出，抽出卵圓鉗，將皮外縫線兩端由手術(shù)入口引出[10]，后續(xù)步驟與Achillon吻合器相近。蔡鎮(zhèn)德等[11]報(bào)道稱采用該種手術(shù)方式修復(fù)效果較好，且費(fèi)用較低、操作便捷。⑥內(nèi)鏡、超聲輔助法：臨床上單純應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行跟腱縫合修復(fù)技術(shù)比較復(fù)雜，常利用關(guān)節(jié)鏡組合分別對斷裂的跟腱兩端進(jìn)行探查、清創(chuàng)后，再經(jīng)皮縫合修復(fù)跟腱[12]。也有學(xué)者應(yīng)用術(shù)中超聲監(jiān)測輔助縫合以提高修復(fù)質(zhì)量[13]。Chiu等[14]對19例患者在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮修復(fù)跟腱，術(shù)后95%的患者恢復(fù)到他們以前的體育活動水平，無其他并發(fā)癥。

總之，急性閉合性跟腱損傷微創(chuàng)手術(shù)方式能降低傷口感染和破裂等并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、局部血液循環(huán)破壞小、修復(fù)牢靠、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，利于早期的康復(fù)訓(xùn)練。需注意的是術(shù)中必須慎重考慮并避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)時(shí)由于受手術(shù)視野的限制術(shù)者無法直視縫線位置和損傷斷裂的肌腱情況，以及操作者學(xué)習(xí)曲線的差異，即便有超聲和關(guān)節(jié)鏡的輔助，依然無法確保斷裂的跟腱已被完整修復(fù)[5-14]。

2 保守治療

目前臨床公認(rèn)保守治療主要適用于有手術(shù)禁忌證或?qū)\(yùn)動強(qiáng)度要求不高的患者。既往學(xué)者認(rèn)為保守治療亦能達(dá)到手術(shù)治療相同的效果。首先使用石膏或功能支具跖屈位固定踝關(guān)節(jié)1周，然后每兩周更換跖屈30°位、15°位、中立位至跖屈30°位之間[15]，治療期間患者需要進(jìn)行早期適當(dāng)負(fù)重性功能鍛煉，才能降低跟腱再斷裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Metz等[15]對微創(chuàng)手術(shù)治療與保守治療的患者進(jìn)行了臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，經(jīng)過長期隨訪，并對預(yù)后和康復(fù)效果進(jìn)行了分析對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保守治療療效與經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式治療效果相近，并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Wallace等[16]對1996-2008年期間945例臨床病例進(jìn)行了類似的研究，結(jié)果與Metz等[15]研究者一致。

盡管如此，國內(nèi)外學(xué)者仍然對保守治療期間跟腱機(jī)械強(qiáng)度未恢復(fù)時(shí)使用的功能支架、負(fù)重鍛煉的安全性以及早期踝關(guān)節(jié)活動對跟腱愈合的影響表示質(zhì)疑。這也是目前關(guān)于非手術(shù)治療爭論的熱點(diǎn)之一。

3 生物治療

近年來大量研究報(bào)道稱生物材料、組織工程技術(shù)以及細(xì)胞因子等都能夠幫助跟腱修復(fù)。它們能夠加快創(chuàng)面的愈合，縮短愈合時(shí)間，提高愈合的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。這也是目前肌腱損傷修復(fù)的一個(gè)重要研究方向。

3.1 生物材料

3.1.1 人工肌腱 肌健移植修復(fù)損傷跟腱是國內(nèi)外一直關(guān)注的肌健外科的難題，人工肌健已經(jīng)逐漸成為損傷肌腱的替代品。20世紀(jì)80年代法國科學(xué)家設(shè)計(jì)的LARS人工韌帶已經(jīng)應(yīng)用于臨床[17]。隨著材料學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，諸如生物兼容性和降解性都比較好的聚乙烯纖維-聚乳酸復(fù)合材料、人發(fā)角化蛋白人工腱和CQD人工腱都已應(yīng)用于修復(fù)損傷肌腱。雖然人工肌腱能夠促進(jìn)基質(zhì)分泌和防止粘連等，但是其材料的選擇、功能設(shè)計(jì)、制作工藝及生物活性方面還有待于進(jìn)一步研究[18]。

3.1.2 牛血小板凝膠膠原植入物 Oryan等[19]通過動物實(shí)驗(yàn)證明了異體牛血小板凝膠嵌入膠原蛋白植入物在應(yīng)用于手術(shù)修復(fù)損傷的兔跟腱時(shí)能夠改進(jìn)血清生長因子的水平，促進(jìn)其細(xì)胞增殖、分化和成熟，同時(shí)增加膠原蛋白纖維的數(shù)目、直徑及密度，且能顯著增加新再生組織的直徑，此外還能減少肌腱粘連、肌肉纖維化和萎縮、改善生物力學(xué)和動物活動度。牛血小板凝膠膠原植入物有良好的生物兼容性，能有效促進(jìn)新生腱組織。但其具體療效需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)研究。

3.2 PRP，BMP-2和APAP促進(jìn)肌腱修復(fù) Kim等[20]對兔的跟腱損傷進(jìn)行外源性注射骨髓來源的富血小板血漿(Platelet-rich plasma，PRP)和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(Bone morphogenetic protein-2，BMP-2)，結(jié)果顯示PRP以及BMP-2可以促進(jìn)跟腱與跟骨交界處損傷的再生和愈合。目前PRP已被用來作為血小板衍生生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子的來源，PRP對細(xì)胞增殖尤其是膠原蛋白的產(chǎn)生有明顯促進(jìn)作用，并能夠誘導(dǎo)人肌腱細(xì)胞發(fā)育生長[21]。除此之外，與PRP同樣源自骨髓的間充質(zhì)干細(xì)胞，已被報(bào)道能促進(jìn)肌腱損傷愈合和生長[22]。BMP-2是骨形成的重要因素，BMP-2能夠誘導(dǎo)動物或人體間充質(zhì)細(xì)胞分化為骨、軟骨、韌帶和肌腱。在Kim等[20]的實(shí)驗(yàn)研究中，他們發(fā)現(xiàn)來源于骨髓的PRP和BMP-2的混合物能夠促進(jìn)肌腱與骨連接部位的連接及其生長，同時(shí)可以增加其生物力學(xué)強(qiáng)度，有助于腱-骨交界處損傷改善[20]。這一研究成果有助于臨床上跟腱附著部分損傷的修復(fù)。除此之外，成纖維細(xì)胞生長因子、表皮細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等均有類似的效果并已應(yīng)用于臨床[23]。

有學(xué)者報(bào)道，環(huán)氧酶抑制劑和解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚(Antipyretic acetaminophen，APAP)都能改變?nèi)祟惛斓牧W(xué)性能，其根本原因在于肌腱在運(yùn)動過程中能夠產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6(IL-6)，IL-6可以有效地刺激膠原蛋白的合成，而APAP可以加速運(yùn)動后跟腱部位IL-6生成[24]。但是APAP對于已損傷的跟腱是否具體積極作用還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 中藥治療

多項(xiàng)研究顯示，科學(xué)界尋找具有藥理活性的植物提取物的研究成為醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)ふ倚碌乃幤泛突衔锏耐緩街?。金盞花具有收斂傷口、抗氧化、抗炎、抗菌、促進(jìn)傷口愈合的屬性，已被應(yīng)用于制造化妝品。Aro等[25]通過建造大鼠肌腱損傷模型，并在傷后7 d的動物模型上體外局部應(yīng)用金盞花膏，后期通過肌腱組織切片發(fā)現(xiàn)其膠原蛋白含量增加，其結(jié)果表明金盞花對大鼠肌腱的早期愈合和修復(fù)具有促進(jìn)作用，能有效幫助跟腱修復(fù)。但目前尚無此類臨床病例的報(bào)道。

5 康復(fù)治療

急性閉合性跟腱斷裂的預(yù)后不僅依賴精細(xì)的縫合技術(shù)和腱周組織的完整性，康復(fù)鍛煉也是預(yù)后的關(guān)鍵。早期適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動和功能鍛煉有助于跟腱塑形、恢復(fù)其原有的生物力學(xué)功能和機(jī)械強(qiáng)度、有效降低再斷裂發(fā)生率[26]；同時(shí)能預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肌肉萎縮。2010年，美國骨科醫(yī)師學(xué)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)公布了關(guān)于急性跟腱斷裂治療的臨床指南，在指南中指出了手術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練的兩個(gè)原則：第一是早期負(fù)重(術(shù)后兩周或者更早)；第二是穿戴具有保護(hù)性的矯形支具進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉[27]。所有的康復(fù)鍛煉要在嚴(yán)格的監(jiān)管下進(jìn)行并輔以功能支架循序漸進(jìn)，術(shù)后3 d～1周輕柔地跖屈背伸踝關(guān)節(jié)。拆除縫線后加入踝內(nèi)外翻和環(huán)繞運(yùn)動。2周左右時(shí)開始部分負(fù)重，1個(gè)月左右時(shí)可逐漸完全負(fù)重、背伸鍛煉，完全負(fù)重行走，抗阻力鍛煉。3個(gè)月以后提踵、跟腱牽拉訓(xùn)練，逐漸開始跑跳練習(xí)。

6 展 望

目前，大多數(shù)學(xué)者支持急性閉合性跟腱損傷及時(shí)采用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)以及早期術(shù)后康復(fù)鍛煉，但是對其最佳的治療方式仍然存在較大的爭議，如何統(tǒng)一規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)，還需要骨科醫(yī)生大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和治療手段的革新?；谂Ｑ“迥z嵌入膠原蛋白植入物、PRP、BMP-2、中藥金盞花提取物等能夠促進(jìn)損傷的動物肌腱愈合的試驗(yàn)研究，微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合牛血小板凝膠嵌入膠原蛋白植入物和術(shù)后康復(fù)治療或者保守治療期間結(jié)合應(yīng)用金盞花提取物、PRP、BMP-2等細(xì)胞因子將為人類跟腱損傷提供一種新的治療方案。

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Advances in the treatment of acute closed rupture of Achilles tendon.

YANG Hua-rui,CHEN Yuan,FAN Pan,BAO Tong-zhu.First School of Clinical Medicine,Three Gorges University and Central People's Hospital of Yichang,Yichang 443002,Hubei,CHINA

The clinical incidence of acute closed rupture of Achilles tendon is fairly high,and it is mainly caused by strenuous exercise.The diagnosis are primarily based on medical history,physical examination and imaging studies.Conservative treatment tend to have a outcome of rerupture and long treatment cycle.Surgical treatment can reduce the incidence of rerupture,but there is more risk of complications.It has been proved that early postoperative rehabilitation exercises can get better effect of repairation.Newly emerging treatment has its advantages and prospects,but there is no unified standards and policies in the treatment of acute closed rupture ofAchilles tendon.

Achilles tendon rupture;Acute;Closed;Treatment;Biological material;Cytokines

R686.1

A

1003—6350（2015）23—3520—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1273

2015-01-24)

湖北省衛(wèi)生計(jì)生西醫(yī)類重點(diǎn)項(xiàng)目基金資助(編號：WJ2015MA025)

鮑同柱。E-mail：Baotongzhu110@163.com