邙建波，王莉菲，任莉莉

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院乳腺外科1、婦科2、生物治療室3，廣東 深圳518020)

34例乳腺葉狀腫瘤診治分析

邙建波1，王莉菲2，任莉莉3

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院乳腺外科1、婦科2、生物治療室3，廣東 深圳518020)

目的探討乳腺葉狀腫瘤的診斷和治療方法。方法回顧性分析我院2006年1月至2014年1月收治的34例乳腺葉狀腫瘤患者的臨床資料，其中28例為首次治療者，6例為葉狀腫瘤復(fù)發(fā)者。結(jié)果13例患者術(shù)前行空芯針穿刺檢查，與術(shù)后病理符合率為84.6%。15例患者行術(shù)中冰凍病理檢查，與術(shù)后病理符合率為80.0%，空芯針穿刺及術(shù)中冰凍病理存在病理低估。34例患者均行手術(shù)治療，23例行腫物擴(kuò)大切除術(shù)，6例行腫物切除術(shù)，5例行乳房切除術(shù)。本組患者隨訪1～8年，失訪5例，復(fù)發(fā)4例，其中1例惡性葉狀腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后復(fù)發(fā)，行乳房切除術(shù)；2例良性葉狀腫瘤及1例交界性葉狀腫瘤為腫物切除術(shù)后復(fù)發(fā)，再次行擴(kuò)大切除術(shù)。該4例患者術(shù)后隨訪1～3年，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論乳腺葉狀腫瘤病理形態(tài)復(fù)雜，誤診率高，對(duì)較大或生長(zhǎng)迅速的乳腺腫物建議術(shù)前空芯針穿刺活檢。治療首選腫物擴(kuò)大切除術(shù)。

乳腺葉狀腫瘤；腫物擴(kuò)大切除術(shù)；診斷；治療；復(fù)發(fā)

乳腺葉狀腫瘤為乳腺纖維上皮性腫瘤，其生物學(xué)行為從良性到惡性不等。該病發(fā)病率低，病理形態(tài)復(fù)雜，術(shù)前診斷率低，命名混亂，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，治療方法不統(tǒng)一。本文總結(jié)我院近8年來(lái)收治的34例乳腺葉狀腫瘤患者的診斷和治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年1月至2014年1月共收治34例乳腺葉狀腫瘤患者，均為女性，年齡14～58歲，中位年齡41.5歲；絕經(jīng)前27例，絕經(jīng)后7例。發(fā)現(xiàn)乳腺腫物病程6個(gè)月～4年，12例有短期內(nèi)腫物迅速增大病史。單發(fā)腫瘤32例，2例為同一象限兩個(gè)腫物，腫瘤直徑3～23cm，有4例患者乳房皮膚出現(xiàn)靜脈擴(kuò)張、皮膚發(fā)亮。34例患者術(shù)前超聲檢查，其中12例診斷葉狀腫瘤，18例診斷纖維腺瘤，4例診斷乳腺癌。16例患者行鉬靶檢查，其中6例診斷葉狀腫瘤，8例乳腺良性腫物，2例診斷乳腺癌。術(shù)前13例患者行腫物空芯針穿刺活檢。既往6例葉狀腫瘤復(fù)發(fā)患者中，良性葉狀腫瘤4例，交界性及惡性葉狀腫瘤各1例。4例患者既往有乳腺纖維腺瘤切除病史。

1.2 手術(shù)方法34例患者均采用手術(shù)治療。其中15例患者行術(shù)中冰凍切片檢查。手術(shù)方式依據(jù)空芯針穿刺病理、術(shù)中冰凍結(jié)果、腫物大小、患者年齡、術(shù)前影像學(xué)檢查及患者要求等因素進(jìn)行選擇，其中23例行腫物擴(kuò)大切除術(shù)，6例行腫物切除術(shù)(未做空芯針穿刺檢查及術(shù)中冰凍檢查)，5例行乳房切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果 良性葉狀腫瘤23例，交界性葉狀腫瘤6例，惡性葉狀腫瘤5例。6例復(fù)發(fā)患者中，5例與前次手術(shù)病理結(jié)果相同(3例良性葉狀腫瘤、1例交界性葉狀腫瘤及1例惡性葉狀腫瘤)，1例既往為良性葉狀腫瘤，復(fù)發(fā)后腫物病理為交界性葉狀腫瘤。

2.2 術(shù)前空芯針穿刺結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果符合情況13例患者的術(shù)前空芯針穿刺結(jié)果與術(shù)后病理的符合率為84.6%(11/13)，其中1例穿刺為乳腺纖維腺瘤患者，術(shù)后病理結(jié)果為良性葉狀腫瘤；1例穿刺為良性葉狀腫瘤，術(shù)后病理為交界性葉狀腫瘤。

2.3 術(shù)中冰凍與術(shù)后病理結(jié)果符合情況15例患者的術(shù)中冰凍與術(shù)后病理報(bào)告的符合率為80%(12/15)，1例冰凍為纖維腺瘤，術(shù)后病理結(jié)果為良性葉狀腫瘤；1例冰凍良性葉狀腫瘤，術(shù)后病理結(jié)果為交界性葉狀腫瘤；1例冰凍交界性葉狀腫瘤，術(shù)后病理結(jié)果為惡性葉狀腫瘤。

2.4 隨訪情況34例患者均未接受化療、放療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療。隨訪1～8年，失訪5例。4例患者復(fù)發(fā)，其中3例(2例良性葉狀腫瘤及1例交界性葉狀腫瘤)為腫物切除術(shù)后復(fù)發(fā)，再次行擴(kuò)大切除術(shù)；1例為惡性葉狀腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后復(fù)發(fā)，該患者行乳房切除術(shù)，再次手術(shù)后病理與前次病理相同，該4例患者術(shù)后隨訪1～3年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤臨床少見(jiàn)，發(fā)病率占所有乳腺腫瘤的0.3%～0.9%，占乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%[1]。1981年WHO將其命名為葉狀腫瘤或葉狀囊肉瘤。2003年WHO新分類將其統(tǒng)一命名為葉狀腫瘤，并根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式及邊緣、細(xì)胞增生程度、異型性、核分裂象數(shù)及腫瘤有無(wú)出血壞死5個(gè)方面分為：良性、交界性及惡性葉狀腫瘤[2]。

葉狀腫瘤生長(zhǎng)方式可分為兩種：雙期生長(zhǎng)型和單期生長(zhǎng)型。前者指腫瘤經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的穩(wěn)定期后短期內(nèi)迅速增長(zhǎng)；后者是指腫瘤開(kāi)始即進(jìn)行性生長(zhǎng)，呈現(xiàn)惡性表現(xiàn)。典型的葉狀腫瘤呈雙期生長(zhǎng)型，病程一般較長(zhǎng)。本組患者中有12例患者近期內(nèi)腫物快速長(zhǎng)大，呈雙期生長(zhǎng)型，最長(zhǎng)病史為6年。

乳腺葉狀腫瘤是由良性的上皮成分和不同分化程度的纖維母細(xì)胞組成的間質(zhì)成分組成，生物學(xué)行為復(fù)雜，病理形態(tài)變化多樣且分布不均，影像學(xué)檢查難以確診，術(shù)前誤診率較高，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前正確診斷率僅21.3%[3]。本組患者術(shù)前超聲檢查確診率為35.3%(12/34)，鉬靶檢查陽(yáng)性率為37.5%(6/16)，較文獻(xiàn)略高。

文獻(xiàn)報(bào)道，葉狀腫瘤針吸細(xì)胞學(xué)檢查的確診率為63.0%[3]，空芯針活檢的確診率為83.0%[4]，冰凍病理檢查的確診率為77.8%[5]。本組13例患者術(shù)前空芯針穿刺結(jié)果與術(shù)后病理的符合率為84.6%；15例患者術(shù)中冰凍與術(shù)后病理的符合率為80.0%?？招踞槾┐碳靶g(shù)中冰凍病理檢查都存在著病理低估，除了與空芯針穿刺取材局限、冰凍病理方法的準(zhǔn)確性有關(guān)外，還與葉狀腫瘤形態(tài)多樣、分布不均質(zhì)有關(guān)。因此筆者認(rèn)為，對(duì)較大或短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大的腫物，最好術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行空芯針多點(diǎn)穿刺取材，以便更全面地了解腫瘤特征，明確診斷，以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。由于同一病灶內(nèi)可同時(shí)存在纖維腺瘤成分和葉狀腫瘤成分，也有作者建議手術(shù)切除活檢[6]。

乳腺葉狀腫瘤中良性葉狀腫瘤占70.0%，但其組織病理與其臨床生物學(xué)行為并不完全一致，良性及交界性葉狀腫瘤均可能復(fù)發(fā)[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，良性、交界性和惡性葉狀腫瘤經(jīng)單純腫物切除術(shù)后復(fù)發(fā)率分別高達(dá)21.0%、46.0%、65.0%[8]。而且葉狀腫瘤隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，組織分級(jí)級(jí)別有增高趨勢(shì)[9]。本組34例患者中6例為復(fù)發(fā)入院患者，4例為本次手術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為29.4%。本組入院時(shí)的6例復(fù)發(fā)患者中1例患者初次手術(shù)為良性，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)術(shù)后病理為交界性，出現(xiàn)了病理升級(jí)。

在腫瘤復(fù)發(fā)因素中，切緣陰性是降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)生存期的獨(dú)立預(yù)后因素，與腫瘤大小及組織分級(jí)無(wú)關(guān)[10]。本組僅行腫物切除術(shù)的6例良性葉狀腫瘤患者中2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次行擴(kuò)大切除術(shù)后，隨訪最長(zhǎng)4年，無(wú)復(fù)發(fā)。葉狀腫瘤不同于乳腺癌，只要切緣陰性，局部擴(kuò)大切除與全乳切除一樣可以達(dá)到局部控制率，故應(yīng)慎重選擇乳房切除術(shù)[11]。有研究報(bào)道，如果術(shù)后切緣陰性，即使惡性患者，其局部復(fù)發(fā)率也小于20%[12]。本組5例交界性和1例惡性葉狀腫瘤患者行擴(kuò)大切除術(shù)，切緣均大于2cm，術(shù)后隨訪最長(zhǎng)3年半，無(wú)復(fù)發(fā)。

Chen等[13]認(rèn)為，手術(shù)切緣與復(fù)發(fā)有顯著關(guān)聯(lián)性，即使復(fù)發(fā)仍可采取局部擴(kuò)大切除術(shù)。本組入院時(shí)的6例復(fù)發(fā)患者及術(shù)后復(fù)發(fā)的4例患者，除1例交界性(復(fù)發(fā)腫物巨大)及2例惡性復(fù)發(fā)患者行乳房切除術(shù)，余7例患者均行擴(kuò)大切除術(shù)，良性葉狀腫瘤切緣大于1cm，交界性腫瘤切緣大于2cm，隨訪最長(zhǎng)4年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

腫物擴(kuò)大切除已成為乳腺葉狀腫瘤的首選術(shù)式。對(duì)于初發(fā)的良性、交界性及惡性葉狀腫瘤，建議局部擴(kuò)大切除，良性葉狀腫瘤要保證1cm以上的無(wú)瘤切緣；交界性及惡性葉狀腫瘤要保證2cm以上的無(wú)瘤切緣。對(duì)于惡性葉狀腫瘤患者，可以結(jié)合腫物大小、腫物有無(wú)浸潤(rùn)、患者年齡及患者意愿，行腫物擴(kuò)大切除術(shù)或行乳房單純切除術(shù)。對(duì)于多發(fā)腫塊者，考慮行區(qū)段或象限切除，無(wú)瘤切緣最好3cm以上；或行乳房單純切除術(shù)。葉狀腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑以血行轉(zhuǎn)移為主，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜1%[14]。對(duì)出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大的患者，可以考慮行前哨淋巴結(jié)活檢，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，行腋窩淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)淋巴結(jié)清掃手術(shù)。本組34例患者未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，無(wú)腋窩淋巴結(jié)清掃病例。目前針對(duì)惡性葉狀腫瘤，不推薦化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向藥物治療。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤發(fā)病率低，病理形態(tài)復(fù)雜，易誤診，考慮到其獨(dú)特的生物學(xué)特點(diǎn)，對(duì)較大或近期生長(zhǎng)迅速的腫物，術(shù)前建議行超聲引導(dǎo)下空芯針多點(diǎn)穿刺活檢，明確診斷。治療首選腫物擴(kuò)大切除術(shù)，還要綜合考慮患者年齡、腫物大小、病理類型及患者意愿等因素。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理復(fù)發(fā)的葉狀腫瘤。

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R737.9

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1003—6350（2015）20—3064—03

2015-06-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1114

任莉莉。E-mail：renlili05@126.com