熊 炬，戈小虎，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊830001)

脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)治療門靜脈海綿樣變性12例臨床觀察

熊 炬，戈小虎，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊830001)

目的探討脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)治療門靜脈海綿樣變性的療效及可行性。方法回顧性分析2004-2014年新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科采用脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)治療的12例門靜脈海綿樣變性患者的臨床資料。結(jié)果12例門靜脈海綿樣變性患者均接受斷流+脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)，其中血管端側(cè)吻合9例，3例行端端吻合。術(shù)前術(shù)后門靜脈壓力分別為(30±10)mmHg和(19±8)mmHg，兩者比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后隨訪6個月～10年，無患者死亡，肝功能良好，無再發(fā)上消化道出血，貧血改善。胃鏡檢查示8例患者食管胃底靜脈曲張明顯好轉(zhuǎn)。血管超聲顯示吻合口通暢，無狹窄及血栓形成。結(jié)論脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合能夠有效降低門靜脈壓力，是安全有效、可行的手術(shù)方式。

門靜脈海綿樣變；脾腎吻合術(shù)

門靜脈海綿樣變(Cavernous transformation of portal vein，CTPV)是一種肝前性的門靜脈高壓癥，約占門靜脈高壓癥的5%。大多數(shù)患者以嘔血或黑便就診，近年來由于影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床上診斷的門靜脈海綿樣變性病例也逐漸增多，得到了越來越多的關(guān)注。本文回顧性分析了我科2004-2014年期間采用脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)式治療的12例門靜脈海綿樣變性患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料12例CTPV患者中男性3例，女性9例；年齡13～36歲，平均18歲，20歲以下有10例。所有患者均有反復(fù)上消化道出血病史，其中以嘔血就診者10例，2例黑便就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者均有輕-中度貧血貌，全身皮膚及鞏膜未見黃染，脾臟腫大，2例患者有輕度腹壁靜脈曲張。實驗室檢查顯示，血常規(guī)中外周血三系均有不同程度降低，肝功能基本正常，Child A級。自身免疫性肝炎及甲乙丙肝等病毒標(biāo)記物檢測指標(biāo)均為陰性。所有患者術(shù)前均接受胃鏡檢查，其中8例患者伴有輕度-重度食道胃底靜脈曲張，部分呈紅色征。所有患者均接受彩色多普勒超聲及門靜脈CT血管成像檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈海綿樣變，脾靜脈、腸系膜上靜脈等有不同程度增粗。

1.2 手術(shù)方法12例患者全部行脾靜脈-左側(cè)腎上腺靜脈吻合，其中10例行脾靜脈-左腎靜脈端側(cè)吻合，2例行端端吻合?；颊呔∽笊细共俊癓”型切口，術(shù)中見肝臟大小及形態(tài)正常，表面光滑，質(zhì)地柔軟，無肝硬化表現(xiàn)。門靜脈周圍管壁增厚，伴有側(cè)枝循環(huán)，肝十二指腸周圍曲張靜脈明顯，脾臟均為Ⅱ°腫大，部分合并脾周圍炎表現(xiàn)。脾靜脈、胃底靜脈、胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈有不同程度迂曲擴(kuò)張。12例患者術(shù)前常規(guī)測定門靜脈壓力游離脾臟后，緊貼脾門切除脾臟，游離脾靜脈足夠長度吻合用，同時行賁門周圍血管離斷術(shù)，解剖左腎靜脈后可以看見擴(kuò)張的左側(cè)腎上腺靜脈和左側(cè)睪丸(卵巢)靜脈。使用6-0 proline縫線行脾靜脈-左側(cè)腎上腺靜脈吻合，同時測術(shù)后門靜脈壓力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組之間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后門靜脈壓力情況12例患者術(shù)前門靜脈壓力為(30±10)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，明顯高于術(shù)后的(19±8)mmHg，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.664，P＜0.01)。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后每半年隨訪一次，最長10年，最短1年，全部患者無死亡及再發(fā)上消化道出血。術(shù)后患者外周血三系均較術(shù)前升高并逐漸恢復(fù)正常。采用多普勒超聲及CTA檢查示脾靜脈血流流向左腎靜脈，吻合口通暢，未見狹窄，未見血管內(nèi)血栓形成。12例患者中有2例患者胃鏡下有輕度食道胃底靜脈曲張，1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)黑便，診斷為急性胃黏膜病變，保守治療后癥狀緩解。

3 討 論

門靜脈海綿樣變性是指門靜脈狹窄、梗阻、發(fā)育異常使腸系膜上靜脈及脾靜脈回流受阻，壓力升高從而導(dǎo)致肝門和膽囊三角區(qū)域血管再生，側(cè)枝形成，再生血管結(jié)構(gòu)紊亂、相互纏繞成網(wǎng)狀[1]。CTPV發(fā)病原因尚不十分明確，原發(fā)性門靜脈海綿樣變性包括門靜脈先天畸形、門靜脈先天性發(fā)育異常(馬凡氏綜合征)等，而繼發(fā)性門靜脈海綿樣變性的發(fā)生可能與炎癥、腫瘤外壓性、血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙性疾病、血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)等原因?qū)е麻T靜脈血栓[2]。繼發(fā)于非霍奇金淋巴瘤、寄生蟲病(包蟲病)引起的門靜脈海綿樣變性也有報道[3]。

因本病病變部位發(fā)生在肝外門靜脈，肝功能多良好，常表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水、食道胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道出血。脾腫大、脾功能亢進(jìn)直接影響兒童正常生長發(fā)育，即使患者是成年人，也會影響到其營養(yǎng)狀況、身體機(jī)能及生活質(zhì)量，而且一旦發(fā)生食道胃底靜脈曲張破裂出血，不論兒童還是成人均會危及生命，且會隨著出血次數(shù)增多病死率不斷升高[4-5]，因此積極有效的治療門脈海綿樣變性具有重要的臨床意義

我們所觀察的12例患者中年齡小于18歲的有8例(占66.7%)，最小的13歲。整體年齡偏小，未合并腫瘤、凝血機(jī)制障礙等其他系統(tǒng)疾病，因此考慮胚胎發(fā)育畸形、新生兒臍部炎癥、敗血癥、胃腸道感染所致門靜脈炎導(dǎo)致CTPV的可能性大。在我們的病例中，所有患者均有嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀，其中8例有不同程度的食道胃底靜脈曲張，這些與其他的研究結(jié)果報道相一致[6-7]。

門靜脈海綿樣變性的外科治療主要是防治食道胃底靜脈曲張破裂出血，改善貧血及出血傾向，防止自發(fā)性或意外所致的脾破裂。目前遠(yuǎn)端脾-腎分流、門腔分流手術(shù)認(rèn)為是治療CTPV的重要手段。斷流術(shù)能夠阻斷了門-奇靜脈間的側(cè)枝循環(huán)，具有止血迅速的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后不能有效減輕門靜脈高壓，易再發(fā)出血，目前很少作為首選術(shù)式。目前國內(nèi)較常用分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式，聯(lián)合手術(shù)有斷流術(shù)止血確切和分流術(shù)有效降低門靜脈壓力的優(yōu)點(diǎn)，是目前較多采用的術(shù)式[8-9]。我科第1例患者術(shù)前擬行脾腎分流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺及卵巢靜脈均增粗，匯合處呈“佛手樣”，考慮到脾靜脈距離左側(cè)腎上腺靜脈最近，而且左側(cè)腎上腺靜脈回流左腎靜脈，故行遠(yuǎn)端脾靜脈-左腎上腺靜脈吻合術(shù)。術(shù)后定期隨訪，貧血情況明顯改善，未發(fā)生消化道出血，無肝性腦病，使用多普勒超聲或CTA檢查血管吻合口通暢。此后相繼又做了11例脾-左腎上腺靜脈吻合治療CTPV，年齡也不再局限于兒童，同樣術(shù)后定期隨訪，最長的患者達(dá)10年，患者術(shù)后均未再出現(xiàn)出血、肝性腦病等。吻合口未見有狹窄及血栓形成，說明該項手術(shù)能有效降低門脈壓力，止血效果良好，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組12例患者的左側(cè)腎上腺靜脈及卵巢(精索)靜脈均增粗，這可能是CTPV導(dǎo)致門靜脈高壓使得門靜脈側(cè)枝與以上兩支靜脈之間形成自體門腔分流的結(jié)果，這種分流量較小，也可能與其自身先天發(fā)育有關(guān)。術(shù)中利用脾靜脈分叉及粗大的左腎上腺靜脈，能夠游離足夠長度的血管行端端吻合，增加吻合口徑，降低了手術(shù)復(fù)雜程度。脾靜脈-左側(cè)腎上腺靜脈吻合還可以避免直接在腎靜脈吻合時阻斷腎靜脈影響血液回流，也可以避免阻斷和切開腎靜脈造成的靜脈壁損傷導(dǎo)致的吻合口血栓影響腎功能。同時腎上腺靜脈朝向頭側(cè)的長度為2～3cm，減少了靜脈游離長度，進(jìn)一步降低了手術(shù)難度。在選擇手術(shù)適應(yīng)證上，提供了一項新的手術(shù)方法。

總之，利用擴(kuò)張的左側(cè)腎上腺靜脈行脾靜脈-左側(cè)腎上腺靜脈吻合治療CTPV患者是可行的手術(shù)方式。而且相對脾腎分流操作而言，手術(shù)方式更加簡單，降低了風(fēng)險，值得推廣使用。

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1003—6350（2015）20—3060—02

2015-04-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1112

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