摘要：為了明確我國(guó)農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀和問題，并提出解決對(duì)策而展開此項(xiàng)研究，通過對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村殘疾人在基本醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和基本醫(yī)療保障方面存在諸多不足，醫(yī)療服務(wù)體系有待提高。據(jù)此，建立針對(duì)農(nóng)村殘疾人的“三位一體”的醫(yī)療服務(wù)體系是提升農(nóng)村殘疾人健康水平和生活質(zhì)量的重要舉措。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村殘疾人；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療保障；康復(fù)

中圖分類號(hào)：C913.69文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.3963/j.issn.16716477.2015.05.019

一、農(nóng)村殘疾人問題的研究現(xiàn)狀

殘疾人是我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的弱勢(shì)群體，由于生理、心理和人體結(jié)構(gòu)上存在的不足或缺陷對(duì)他們的社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生了各種影響，其中，農(nóng)村殘疾人的醫(yī)療服務(wù)對(duì)他們的健康生活影響巨大。從致殘?jiān)蚩矗瑲埣部梢苑譃橄忍煨詺埣埠秃筇熘職?，二者都將直接威脅殘疾人的健康與安全，從治療到康復(fù)再到恢復(fù)社會(huì)功能，醫(yī)療服務(wù)是他們最迫切的需求；從生存權(quán)角度看，2007年中國(guó)簽署了《殘疾人權(quán)利公約》，其核心是確保殘疾人共享與健全人相同的權(quán)利，其中第二十五條規(guī)定：“締約國(guó)應(yīng)該采取一切適當(dāng)措施，確保殘疾人獲得考慮到性別因素的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括與健康有關(guān)的康復(fù)服務(wù)”；從“民生”理念看，殘疾人和正常人一樣可能產(chǎn)生各種疾病，而且致殘后引發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人，能否獲得良好的醫(yī)療服務(wù)會(huì)影響殘疾人的婚姻、家庭、教育、就業(yè)、養(yǎng)老等生存和發(fā)展問題。根據(jù)第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)殘疾人總數(shù)為8296萬人，其中農(nóng)村殘疾人口為6225萬人，占?xì)埣踩丝倲?shù)的75.04%①，將占?xì)埣踩丝倲?shù)3/4的農(nóng)村殘疾人作為研究對(duì)象具有重要意義。

2008年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)殘疾人醫(yī)療康復(fù)和殘疾預(yù)防工作，包括保障殘疾人基本醫(yī)療服務(wù)、完善殘疾人康復(fù)服務(wù)和建立健全殘疾預(yù)防體系。2010年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)中國(guó)殘聯(lián)等部門《關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人社會(huì)保障體系和服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出要在2015年建立“殘疾人社會(huì)保障體系和服務(wù)體系”基本框架，到2020年，殘疾人“兩個(gè)體系”更加完備，人人享有基本醫(yī)療保障和康復(fù)服務(wù)。而從殘疾人服務(wù)現(xiàn)狀看，“兩個(gè)體系”的建設(shè)還存在諸多不足。

目前學(xué)術(shù)界對(duì)農(nóng)村殘疾人醫(yī)療方面的研究集中在以下方面：一是有關(guān)殘疾的致病機(jī)理及預(yù)防措施的研究，在殘疾人致殘?jiān)蚍矫?，我?guó)殘疾人致殘因素以后天獲得性殘疾為主，非傳染病致殘占比較大，先天性殘疾占比較小，存在較大的地區(qū)、城鄉(xiāng)和年齡差異[1]；在殘疾預(yù)防方面，崔斌和陳功等分析了我國(guó)殘疾預(yù)防政策，認(rèn)為開展殘疾預(yù)防政策行動(dòng)主要有完善殘疾預(yù)防法律法規(guī)、制定預(yù)防規(guī)劃、開展預(yù)防重點(diǎn)干預(yù)等措施和活動(dòng)，提出了殘疾預(yù)防的工作重點(diǎn)。二是有關(guān)殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)的研究，如王琬從殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面、保障范圍、資金補(bǔ)貼、待遇給付四個(gè)方面比較了全國(guó)23個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）的相關(guān)政策，提出在農(nóng)村殘疾人事業(yè)城鄉(xiāng)均衡發(fā)展、提高保障水平、明確政府責(zé)任和各級(jí)財(cái)政責(zé)任等方面提出了政策建議[3]；宋寶安、姜麗認(rèn)為農(nóng)村殘疾人急需的救助是經(jīng)濟(jì)救助和醫(yī)療救助，他們?cè)诳祻?fù)方面的需求涉及較少，存在生病硬挺的現(xiàn)象[4]。三是有關(guān)殘疾人康復(fù)服務(wù)方面的研究，如周沛、曲紹旭提出把個(gè)案、小組及社區(qū)等專業(yè)的社會(huì)工作方法介入到殘疾人的醫(yī)療、教育、執(zhí)業(yè)、社會(huì)等康復(fù)工作中[5]；程凱回顧了殘疾人康復(fù)工作20多年的發(fā)展歷程，在總結(jié)成效和經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)提出了殘疾人康復(fù)工作面臨的挑戰(zhàn)，并提出了對(duì)策建議[6]。目前，研究農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)的并不多，已有的研究多從單一視角出發(fā)僅體現(xiàn)服務(wù)的某一方面。筆者認(rèn)為，農(nóng)村殘疾人是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中應(yīng)該針對(duì)的重要對(duì)象之一，僅從單一方面向農(nóng)村殘疾人提供醫(yī)療服務(wù)并不能滿足其需求，應(yīng)建立起集基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和康復(fù)服務(wù)“三位一體”的醫(yī)療服務(wù)體系。

二、農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)的實(shí)證分析

（一）數(shù)據(jù)來源與調(diào)查對(duì)象概況

本文數(shù)據(jù)主要來源于由吉林大學(xué)殘疾人研究中心開展的“東北地區(qū)殘疾人社會(huì)保障與服務(wù)體系研究”調(diào)研（2010年3月-2011年12月），本調(diào)查采取隨機(jī)抽樣方法，采用入戶問卷調(diào)查、個(gè)人深入訪談和小組座談相結(jié)合的方式，在黑龍江省、吉林省和遼寧省共10個(gè)縣、20個(gè)鄉(xiāng)、43個(gè)村進(jìn)行，按照東北地區(qū)500萬農(nóng)村殘疾人口的0.1%確定5000名殘疾人為調(diào)查對(duì)象，其中共發(fā)放問卷5000份，收回有效問卷4360份，回收有效率為87.2%。問卷涉及農(nóng)村殘疾人個(gè)人基本情況，收入與生活水平，社會(huì)地位與觀念，健康與醫(yī)療，社會(huì)保障，就業(yè)狀況與需求，戀愛、婚姻與家庭和社會(huì)服務(wù)八個(gè)方面，共計(jì)119個(gè)選項(xiàng)。根據(jù)收集的數(shù)據(jù)，本研究主要采取SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本調(diào)查對(duì)象的基本情況見表1。

本次調(diào)查中，以男性居多，約占總?cè)藬?shù)的65%；年齡層次上0-14歲所占比例較小，以中年（59.7%）和老年（25.4%）為主；文化程度普遍較低，小學(xué)及以下約占66%；殘疾類別以肢體殘疾的人數(shù)最多，占一半以上，存在“一人多殘”、“一戶多殘”的情況，重度殘疾（一級(jí)和二級(jí)）占35.2%，有7.8%的人口殘疾級(jí)別未經(jīng)過權(quán)威部門鑒定。數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村殘疾人致殘的主要原因排前三位的是先天性致殘（36%）、非傳染性疾病致殘（29.4%）和車禍引起的殘疾（10.9%）。

本次調(diào)查涉及殘疾人的婚姻家庭、經(jīng)濟(jì)狀況、養(yǎng)老、社會(huì)服務(wù)等多個(gè)方面內(nèi)容，在醫(yī)療服務(wù)方面主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、殘疾人康復(fù)服務(wù)以及與之相關(guān)的基本醫(yī)療保障三個(gè)部分。

1.農(nóng)村殘疾人基本醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀?；踞t(yī)療服務(wù)是為維持人體生存、正常發(fā)育和發(fā)展所必須采取的一系列診療措施，是為保障人們生命健康所提供的迫切的救治和服務(wù)[7]。東北地區(qū)農(nóng)村殘疾人基本醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀如下：第一，就農(nóng)村殘疾人醫(yī)療衛(wèi)生支出而言，總體上呈現(xiàn)“收不抵支”的狀態(tài)。農(nóng)村殘疾人年人均經(jīng)濟(jì)收入2781.73元，年人均經(jīng)濟(jì)支出為3631.15元，在殘疾人個(gè)人支出結(jié)構(gòu)中，醫(yī)藥費(fèi)占比最高，其次是飲食（見表2）。存在這個(gè)問題的原因一方面是近年來東北經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度減慢，工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)不景氣，工作機(jī)會(huì)減少，農(nóng)民的收入水平降低；另一方面，殘疾人醫(yī)療需求大，需要負(fù)擔(dān)的住院、藥品、檢查等費(fèi)用較高，而殘疾人的醫(yī)療保險(xiǎn)不完善，致使很多殘疾人無法獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償，殘疾帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。第二，在殘疾人生病住院情況方面，25.62%的人“經(jīng)?！痹凇吧『笥餐χ保?9.17%為“偶爾”住院，25.21%為“從未”住院，而殘疾人住院的比例為21.5%。從調(diào)研當(dāng)年計(jì)算，過去一年里40.1%的農(nóng)村殘疾人因不能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而放棄某種治療。調(diào)查中我們了解到，阻礙農(nóng)村殘疾人就醫(yī)住院的主要原因仍然是經(jīng)濟(jì)困難，看病住院難以承受的醫(yī)藥費(fèi)讓他們“望而卻步”。第三，如表2所示，農(nóng)村殘疾人最需要提供的服務(wù)是醫(yī)療護(hù)理，其次是飲食起居。在接受過的服務(wù)項(xiàng)目中，22.2%的人口接受過上門醫(yī)療服務(wù)，64.5%的人口未接受過任何服務(wù)；但從殘疾人自理能力狀況看，35.4%的人能夠自己去醫(yī)院看病，42.7%的人去醫(yī)院看病有點(diǎn)困難，還有21.9%的人無法去醫(yī)院看病。通過數(shù)據(jù)可知，東北地區(qū)農(nóng)村殘疾人最迫切的需求是醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用在個(gè)人支出中占比較高，但是，農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施落后、醫(yī)療服務(wù)資源有限、經(jīng)濟(jì)困難使殘疾人醫(yī)療服務(wù)的需求與實(shí)際能夠提供的服務(wù)之間還有很大差距。

2.農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀。廣義層面的康復(fù)包括醫(yī)療、教育、職業(yè)和社會(huì)康復(fù)等，狹義層面的康復(fù)是指醫(yī)療康復(fù)，包括殘疾人診療、康復(fù)訓(xùn)練、心理支持、知識(shí)普及、日間照料、托養(yǎng)服務(wù)等。調(diào)查中問及康復(fù)服務(wù)相關(guān)的問題時(shí)，農(nóng)村殘疾人的回答幾乎都是空白，具體的康復(fù)服務(wù)情況體現(xiàn)如下：第一，關(guān)于接受康復(fù)服務(wù)的情況，調(diào)查對(duì)象中僅1/5的人口接受過康復(fù)服務(wù)，接受的主要服務(wù)依次是治療與康復(fù)訓(xùn)練為主（34.5%）、康復(fù)知識(shí)普及（15.8%）、心理疏導(dǎo)（11.9%）和輔助器具配置（10.3%），這些接受過康復(fù)服務(wù)的人口中，僅20%左右的人口康復(fù)治療支出的費(fèi)用得到報(bào)銷。第二，關(guān)于康復(fù)檢查情況，接受過康復(fù)服務(wù)的人口中能進(jìn)行不定期康復(fù)檢查的比例為30.3%，能進(jìn)行半年或一年一次檢查的占6.6%，39.9%的人口一般不檢查，其他人口則幾乎沒體檢過。第三，關(guān)于接受康復(fù)的場(chǎng)所，東北地區(qū)農(nóng)村殘疾人接受康復(fù)服務(wù)的場(chǎng)所主要是在村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。有27.2%的人口在家里接受服務(wù)，而在專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)服務(wù)的人口僅占6.3%。第四，在接受過康復(fù)服務(wù)的人群中，需要進(jìn)一步進(jìn)行康復(fù)服務(wù)的項(xiàng)目排前三位的依次是：治療與康復(fù)訓(xùn)練、輔助器具配置和生活自理能力訓(xùn)練。第五，關(guān)于對(duì)康復(fù)的主觀感受方面，在談及農(nóng)村殘疾人對(duì)自己的康復(fù)是否有信心的問題時(shí)，很有信心的僅占少數(shù)，“徹底不抱希望”和“基本不抱希望”的人約占50%，大部分人對(duì)康復(fù)的信心不大。

綜上所述，無論從康復(fù)服務(wù)的客觀條件、服務(wù)的提供方面，還是從康復(fù)服務(wù)的主觀感受方面，農(nóng)村殘疾人能接受康復(fù)服務(wù)的基本微乎其微，能夠接受經(jīng)常性檢查的則更少，農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)建設(shè)還存在很大的缺口。

3.農(nóng)村殘疾人醫(yī)療保障現(xiàn)狀?；谌珖?guó)基本醫(yī)療保障制度框架，農(nóng)村殘疾人醫(yī)療保障體系包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、殘疾人大病醫(yī)保、農(nóng)村殘疾人醫(yī)療救助和其他救助。首先，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，農(nóng)村戶口的殘疾人中參加新農(nóng)合的占90.5%，有7.5%的人口“未參加”，還有少數(shù)人“不知道”；在這些未參加新農(nóng)合的人口中，一半是因?yàn)槔U費(fèi)過高個(gè)人承擔(dān)不起（50.4%），一部分人認(rèn)為新農(nóng)合給付的待遇低而沒有必要參加（24.6%），還有少數(shù)人不知道怎么辦手續(xù)（9%），農(nóng)村殘疾人參加大病保險(xiǎn)的人口則更少，僅占農(nóng)村殘疾人口的15.9%。其次，在醫(yī)療救助方面（如表3），東北地區(qū)農(nóng)村殘疾人接受過醫(yī)療救助的人口占?xì)埣踩丝倲?shù)的26.0%，領(lǐng)取過救濟(jì)金的占28.4%，領(lǐng)取過低保的占46.6%；而在殘疾人個(gè)人和家庭最需要的救助項(xiàng)目上，除了經(jīng)濟(jì)資助（52.8%），最需要的是醫(yī)療救助（30.1%），其次是康復(fù)救助（10.6%），根據(jù)《2013年中國(guó)殘疾人狀況及小康進(jìn)程監(jiān)測(cè)報(bào)告》，這三種救助也是到目前為止全國(guó)農(nóng)村殘疾人最迫切的救助需求。再次，農(nóng)村殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助之間的銜接不到位。多數(shù)農(nóng)村殘疾人接受保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付部分仍然無力承擔(dān)，此時(shí)需要發(fā)揮大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的作用，但由于報(bào)銷門檻設(shè)置、政策銜接不暢通和農(nóng)村殘疾人對(duì)政策的不了解，未能發(fā)揮好多重保障體系對(duì)減輕農(nóng)村殘疾人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。因此，總體而言，農(nóng)村殘疾人的醫(yī)療保障覆蓋面需要進(jìn)一步擴(kuò)展，保障的水平有待提高，在基本保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上需要發(fā)揮多重保障的作用。

（三）農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)存在的突出問題

綜合以上數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合目前農(nóng)村殘疾人的實(shí)際情況，不難看出，農(nóng)村殘疾人在“基本醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療保障”等方面還存在以下問題：

1.農(nóng)村殘疾人基本醫(yī)療服務(wù)困難。這主要表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：

第一，農(nóng)村殘疾人面臨著 “看病難”的問題比普通人更加嚴(yán)重。由于生理方面的缺陷，很大一部分農(nóng)村殘疾人更無法獨(dú)自去看病，大部分請(qǐng)醫(yī)生到家里看病的殘疾人很大程度上是由于其身體狀況不允許其去醫(yī)院看病。同時(shí)，農(nóng)村殘疾人中老年人占主要部分，是慢性病患病率最高的群體，有研究表明，在世界范圍內(nèi)由于慢性病導(dǎo)致的殘疾呈上升趨勢(shì)，而大部分身患慢性病的人口并沒有獲得合理的照料[8]。我國(guó)的大部分農(nóng)村地區(qū)能夠提供上門服務(wù)的機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生服務(wù)人員非常有限，部分殘疾人生病只能硬挺著。而且從農(nóng)村地理地貌特征看，殘疾人從家到服務(wù)機(jī)構(gòu)的困難很大，獨(dú)自去看病的困難和安全風(fēng)險(xiǎn)更大。

第二，農(nóng)村醫(yī)療資源的匱乏影響殘疾人的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)單位，是農(nóng)村疾病預(yù)防的第一道防線和患者的首診場(chǎng)所。這不僅是東北農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀，也是全國(guó)性的普遍問題。根據(jù)《2013年中國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》提供的數(shù)據(jù)，1998、2003和2008年全國(guó)農(nóng)村居民就診單位首選是衛(wèi)生室，占比最多，其次是衛(wèi)生院；2010-2012年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量統(tǒng)計(jì)中，衛(wèi)生室占據(jù)主要部分?？梢姡r(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的任務(wù)重大，而農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有限、設(shè)施簡(jiǎn)陋、全科醫(yī)生數(shù)量過少，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不均衡，而有限的資源能分配到殘疾人的就更少。

第三，農(nóng)村殘疾人“看病貴”問題突出。在我國(guó)社會(huì)各類困難群體中，殘疾人仍然是貧困程度最重、扶持難度最大、返貧率最高的特困群體[9]。雖然近些年國(guó)家采取了農(nóng)村扶貧政策，也使一部分人脫離了貧困狀態(tài)，但是，面對(duì)龐大的貧困群體，扶貧資源仍顯得“粥多僧少”。而且，個(gè)體殘疾給家庭帶來的負(fù)擔(dān)也非常沉重，有數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村未就業(yè)殘疾人的收入來源大部分依靠家庭其他成員。研究表明，在世界范圍內(nèi)中低收入國(guó)家的殘疾人數(shù)量不斷增加，而為這些殘疾人提供照料和救助的主要是家庭成員，這些照料者要面臨身體、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和時(shí)間上的多重負(fù)擔(dān)[10]，“一人致殘、拖垮全家”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此，農(nóng)村殘疾人個(gè)人與家庭的經(jīng)濟(jì)困難狀況使得他們更高的醫(yī)療服務(wù)需求卻具有更弱的支付能力。

2.農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)供給不足。一方面，農(nóng)村殘疾人康復(fù)資源有限，難以滿足實(shí)際需求。東北地區(qū)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)康復(fù)的認(rèn)識(shí)較少，接受康復(fù)訓(xùn)練的人口微乎其微，康復(fù)知識(shí)的普及形式比較隨意，心理疏導(dǎo)更多地來自于家庭成員，服務(wù)形式最普遍的是提供輔助器具，以輪椅為主。在“兩個(gè)體系”的建設(shè)下，農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)有所提升，但康復(fù)資源過少、接受康復(fù)的比例低下仍然是農(nóng)村殘疾人面臨的主要問題。從全國(guó)范圍來看，康復(fù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)除了部分東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村建立了專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)或科室外，中西部農(nóng)村大部分地區(qū)都沒有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，所謂的康復(fù)就是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。同時(shí)，全國(guó)接受正規(guī)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)的康復(fù)人員也很少，到農(nóng)村從事康復(fù)服務(wù)的人員則更少。這些問題的形成很大程度上是因?yàn)檗r(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)事業(yè)起步晚、重視程度低、投入不足和資金匱乏。另一方面，將康復(fù)項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍的目標(biāo)仍未實(shí)現(xiàn)。康復(fù)服務(wù)直接影響著殘疾人的心理狀況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受康復(fù)服務(wù)的人口對(duì)自己康復(fù)的信心更高，而一部分未接受康復(fù)服務(wù)的殘疾人表示對(duì)恢復(fù)正常功能的期望很低。殘疾人康復(fù)服務(wù)不是簡(jiǎn)單的疾病治療，而且部分殘疾人的康復(fù)也不是短期能實(shí)現(xiàn)的，因此需要支付大量的費(fèi)用，但現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)沒有形成專項(xiàng)基金用于殘疾人康復(fù)服務(wù)。2004年有學(xué)者提出在新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷的范圍上應(yīng)注意將與殘疾人康復(fù)相關(guān)的內(nèi)容納入[11]，2010年《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》提出將九項(xiàng)康復(fù)性項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。但到目前為止，農(nóng)村殘疾人接受康復(fù)服務(wù)的人口很少，報(bào)銷過康復(fù)費(fèi)用的人口更少。

3.農(nóng)村殘疾人醫(yī)療保障水平較低。這主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

第一，醫(yī)療保障全覆蓋目標(biāo)還未實(shí)現(xiàn)。在沒有參加新農(nóng)合的農(nóng)村殘疾人口中，一部分人認(rèn)為新農(nóng)合的待遇低，筆者認(rèn)為除了新農(nóng)合本身待遇不高以外主要原因是他們對(duì)新農(nóng)合的了解不足。從整體來說，新農(nóng)合對(duì)緩解人們看病貴問題的貢獻(xiàn)是明顯的，新農(nóng)合制度是目前解決農(nóng)村殘疾人醫(yī)療困難問題的主要保障[12]。由于對(duì)制度的不了解、申請(qǐng)和報(bào)銷程序的繁瑣、農(nóng)村殘疾人自身的困難以及自愿參保的原則等原因，一部分殘疾人仍然未參加新農(nóng)合。同時(shí)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前仍在試點(diǎn)之中，保障的對(duì)象、項(xiàng)目、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)等都需要繼續(xù)探索，因此參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人口也很少。

第二，醫(yī)療保障制度報(bào)銷比例較低。家庭經(jīng)濟(jì)條件的局限及醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)時(shí)的門檻使殘疾人無法從“普惠型”的保障中得到更多實(shí)惠[13]。國(guó)家的相關(guān)政策雖然對(duì)農(nóng)村殘疾人參保給予了資助，但政策規(guī)定的實(shí)際報(bào)銷范圍有限，封頂線低和起付線高的限制將大量的醫(yī)療費(fèi)用排除在報(bào)銷范圍之外，因而其所起作用和效果有限。與大多數(shù)西方國(guó)家的制度設(shè)計(jì)相比，我們的制度設(shè)計(jì)與它們的區(qū)別在于西方國(guó)家的封頂線是個(gè)人自付部分的封頂線，標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用都是國(guó)家或醫(yī)?；鹬Ц?，而我國(guó)卻正好相反，封頂線以外的都是自付部分，因此，很多情況下農(nóng)村貧困殘疾人仍然無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用部分報(bào)銷后的剩余部分。

第三，農(nóng)村殘疾人接受的救助有限。有研究提出，在肢體殘疾的群體中，即使是輕度的殘疾，他們的生活質(zhì)量也比較低，其自我感知到的照料和社會(huì)支持的質(zhì)量也不高，在面對(duì)殘疾的態(tài)度上比較消極，而加強(qiáng)殘疾人的救助和照料對(duì)提高他們的生活質(zhì)量有持續(xù)性的潛在作用[14]。但是，我國(guó)農(nóng)村殘疾人醫(yī)療救助存在覆蓋范圍窄、救助水平低、資金管理不善和制度銜接不到位等問題[15]。農(nóng)村殘疾人能夠接受的救助幾乎與普通貧困人相同，普惠政策與特惠政策沒有區(qū)分，因此，救助資金成為一種稀缺資源，農(nóng)村殘疾人要與其他貧困群體分享有限的資金，2013年全國(guó)農(nóng)村殘疾人領(lǐng)取低保的比例僅為30.6%，獲得過救濟(jì)的比例僅為28.9%。

三、關(guān)于農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的對(duì)策與建議

針對(duì)以上農(nóng)村殘疾人基本醫(yī)療服務(wù)困難、康復(fù)服務(wù)供給不足和醫(yī)療保障水平低等問題，筆者認(rèn)為，應(yīng)該從以下方面著手改善農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀：

第一，要以“普惠→特惠→專門保障”的理念為先導(dǎo)，盡早建立殘疾人專門保障制度。農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)需要樹立正確的指導(dǎo)理念，制度的完整性不僅體現(xiàn)在對(duì)一般群體的普惠政策方面，更應(yīng)該體現(xiàn)在對(duì)特殊群體的特惠關(guān)照方面，但僅僅在全民保障制度中對(duì)殘疾人給予一定的優(yōu)惠政策也難以滿足殘疾人的切身需求，殘疾人的醫(yī)療保障應(yīng)該以這一群體的特質(zhì)為依托，發(fā)掘其內(nèi)在的特性，建立以殘疾類別和等級(jí)為依據(jù)的專門保障制度[16]。

第二，建立殘疾人專門保障制度及醫(yī)療服務(wù)體系中，改善農(nóng)村殘疾人經(jīng)濟(jì)狀況是根本。殘疾人醫(yī)療服務(wù)的根本困難是經(jīng)濟(jì)上的貧困，經(jīng)濟(jì)困難直接影響生活和醫(yī)療水平。一方面國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平有限，難以建立完善的服務(wù)體系，另一方面農(nóng)村殘疾人本身的低收入水平阻礙著醫(yī)療服務(wù)水平的提升，因此，要建立完善的醫(yī)療服務(wù)體系需要改善農(nóng)村殘疾人經(jīng)濟(jì)狀況。在農(nóng)村扶貧過程中需要進(jìn)一步開發(fā)適合的項(xiàng)目，尤其是建立適合農(nóng)村殘疾人的福利產(chǎn)業(yè)，讓更多的農(nóng)村殘疾人自食其力，獲得經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，才能獲得就醫(yī)的自由。

第三，在農(nóng)村殘疾人醫(yī)療嗠體系建設(shè)中，增加醫(yī)療服務(wù)投入是條件。農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)建設(shè)、人才培養(yǎng)和設(shè)施配套等都需要大量的資金，將康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍也需要增加基金積累，加大資金投入是農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)建設(shè)的必要條件。有學(xué)者提出建立農(nóng)村殘疾人特殊保障基金，包括財(cái)政撥款、殘疾人福利基金以及各種渠道所籌集的款項(xiàng)，用于農(nóng)村殘疾人面臨的各種生活困難[17]。在農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)建設(shè)中需要政府對(duì)貧困地區(qū)制定傾斜政策，加強(qiáng)基層康復(fù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，形成全面的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

第四，在完善農(nóng)村殘疾人醫(yī)療服務(wù)體系中，加強(qiáng)和完善相關(guān)的管理是保障。在殘疾預(yù)防、診療、康復(fù)與恢復(fù)社會(huì)功能的過程中需要建立更加完善的管理制度，與之相對(duì)應(yīng)的是加強(qiáng)產(chǎn)前檢查促進(jìn)殘疾預(yù)防，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，對(duì)身患?xì)埣舱呒皶r(shí)治療，加強(qiáng)康復(fù)管理，促進(jìn)殘疾人回歸社會(huì)生活。對(duì)農(nóng)村殘疾人的醫(yī)療服務(wù)管理需要更加了解他們的狀況，如南寧市在摸清農(nóng)村殘疾人底數(shù)、家庭基本生活狀況、保障和扶持救助情況的基礎(chǔ)上，建立實(shí)名制的殘疾人檔案信息庫(kù)[18]，這種檔案庫(kù)有利于對(duì)殘疾人的生活進(jìn)行追蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘疾人的服務(wù)需求。

第五，在農(nóng)村殘疾人醫(yī)療嗠體系建設(shè)中，建立必要的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)是殘疾人事業(yè)發(fā)展進(jìn)步的支撐。要加大社會(huì)支持需要增強(qiáng)對(duì)殘疾人事務(wù)的重視，積極鼓勵(lì)更多的社會(huì)力量參與殘疾人事務(wù)，引導(dǎo)社會(huì)資本投入殘疾醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事業(yè)，如加強(qiáng)康復(fù)機(jī)構(gòu)、福利企業(yè)、托養(yǎng)中心、日間照料等機(jī)構(gòu)的建設(shè)，建立非營(yíng)利組織與農(nóng)村困難殘疾人之間的對(duì)應(yīng)幫扶關(guān)系，分擔(dān)殘疾人家庭成員的負(fù)擔(dān)，提升農(nóng)村殘疾人的生活質(zhì)量。

注釋：

①數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng).中國(guó)發(fā)布第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào).http：//www.gov.cn/jrzg/200705/28/content_628517.htm.

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（責(zé)任編輯王婷婷）