徐 菁，劉曉芯，許 艷，羅 煜，金鳳霞(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

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·臨床探討·

健康教育對(duì)房顫射頻消融患者抗凝治療依從性的影響及其分析*

徐 菁，劉曉芯△，許 艷，羅 煜，金鳳霞
(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

目的 探討健康教育對(duì)房顫射頻消融患者應(yīng)用華法林抗凝治療依從性的影響。方法 選取150例服用華法林?jǐn)M行射頻消融的心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對(duì)照組，各75例，對(duì)照組給予常規(guī)用藥指導(dǎo)，觀察組給予健康教育，指導(dǎo)后使用華法林抗凝依從性問卷、華法林抗凝知識(shí)問卷，對(duì)兩組患者在入院第1天、出院前1 d和出院后3個(gè)月健康教育對(duì)服用華法林抗凝治療依從性的影響進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 觀察組患者在接受健康教育后，出院前1 d及出院后3個(gè)月華法林抗凝治療依從性及知曉率評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 健康教育有助于提高房顫射頻消融患者服用華法林抗凝治療的依從性。

心房顫動(dòng)； 華法林； 健康教育

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)臨床上較多見。房顫抗凝及危險(xiǎn)因素(ATRIA)研究表明房顫的發(fā)生率為0.4%～1.0%[1]，我國房顫的發(fā)生率為0.8%[2]。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者的病死率比非房顫患者高約2倍，房顫是腦卒中最嚴(yán)重的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[3]；國內(nèi)研究顯示，20%的腦卒中事件均與房顫有關(guān)[4]。華法林具有抑制維生素K依賴凝血因子的代謝合成并發(fā)揮抗凝作用[5]，有研究顯示華法林可以將非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞危險(xiǎn)性降低61%[6]。目前華法林抗凝標(biāo)準(zhǔn)為國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)，INR控制在2.0～3.0可減少出血的危險(xiǎn)性[7]，加強(qiáng)華法林抗凝和監(jiān)測是房顫抗栓塞治療最有效的方法。本研究觀察健康宣教方式對(duì)行射頻消融治療的房顫患者服用華法林抗凝治療的依從性及知曉率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科2013年3～12月住院擬行射頻消融術(shù)的房顫患者150例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心電圖、Holter 確診為房顫；(2)符合2006年美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA/ ESC)房顫抗凝指南中華法林抗凝治療指征，服用華法林抗凝治療不低于1個(gè)月；(3)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心臟瓣膜病病史；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)患者；(3)患有精神疾病者。150例房顫患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各75例，兩組患者一般資料匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組患者常規(guī)給予華法林抗凝治療指導(dǎo)，觀察組給予全面的健康教育，具體措施如下。(1)發(fā)放健康教育手冊(cè)：向患者介紹房顫的疾病知識(shí)，華法林口服抗凝治療的目的及必要性。(2)個(gè)案舉例教育：把個(gè)別患者因不遵醫(yī)囑自行停服或少服抗凝藥物而引發(fā)腦栓塞的病例進(jìn)行介紹，以座談會(huì)的形式讓房顫患者之間相互交流、介紹經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)。(3)發(fā)放告知書：由專門護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放服用華法林注意事項(xiàng)告知書，教患者自我保護(hù)及避免出血的方法，服藥期間的注意事項(xiàng)，包括出血傾向的觀察及護(hù)理、用藥指導(dǎo)等。使用服藥告知回執(zhí)，患者及家屬了解確認(rèn)并簽名。(4)服藥提醒：在住院時(shí)期，每天20：00護(hù)士提醒服用華法林，并進(jìn)行華法林抗凝劑量及INR值登記。(5)建立隨訪制度：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年等，可在門診進(jìn)行復(fù)查。電話隨訪房顫患者服用華法林期間抗凝效果。(6)服用華法林抗凝治療健康教育內(nèi)容。①心理護(hù)理：告知房顫患者監(jiān)測INR的重要性，從而達(dá)到良好的抗凝效果，還應(yīng)告知患者華法林抗凝的目的、房顫的危害及并發(fā)癥栓塞性腦卒中等，介紹成功病例鼓勵(lì)患者，讓家屬一起參與患者的治療，良好的家庭支持系統(tǒng)能夠讓房顫患者較好地配合治療，保證各項(xiàng)治療護(hù)理措施到位[8-9]。通過心理疏導(dǎo)提高房顫患者服用華法林及INR監(jiān)測的依從性。②服藥指導(dǎo)：告知房顫患者華法林抗凝治療的重要性，告知華法林的服藥方法應(yīng)定時(shí)每晚20：00口服，盡量不要遺忘，可自備小本子每日進(jìn)行記錄并作為提醒，如有遺忘可在當(dāng)天補(bǔ)服，按醫(yī)囑華法林劑量根據(jù)INR值進(jìn)行調(diào)整，不可擅自改變?nèi)A法林的劑量或停藥。向房顫患者解釋INR是預(yù)防出血及衡量抗凝效果的重要指標(biāo)，所以要定期抽血監(jiān)測INR。有些藥物會(huì)影響華法林的抗凝效果[10]，例如甲硝唑、阿司匹林、西咪替丁、磺胺類、胺碘酮等藥物會(huì)提高華法林抗凝效果。而維生素K1、巴比妥、氨體舒通、利福平等可削弱其抗凝作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者抗凝治療期間盡量不服用其他藥物，如需同時(shí)服用其他藥物應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行咨詢，適當(dāng)增加抽血次數(shù)監(jiān)測INR，根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量[11]。③出血并發(fā)癥的觀察與預(yù)防：醫(yī)護(hù)人員告知患者服用華法林期間，掌握預(yù)防出血和自我保護(hù)方法，如使用比較柔軟的牙刷，避免剔牙、挖鼻；防止碰撞引起外傷增加出血風(fēng)險(xiǎn)；飲食易消化，避免過硬和刺激性強(qiáng)的食物；衣服宜柔軟、寬松、舒適；觀察有無牙齦出血、皮膚淤斑或出血點(diǎn)、鼻衄、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如肢體偏癱、嗜睡)、消化道出血等，如有出血癥狀及時(shí)就醫(yī)。減少創(chuàng)傷性操作如靜脈穿刺拔針后，需要按壓穿刺點(diǎn)5～10 min，預(yù)防出血[12]。④飲食平衡：華法林在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用，可以抑制維生素K參與的凝血因子在肝臟的合成，華法林抗凝的療效受到食物中維生素K的攝入和吸收的波動(dòng)的影響[13]，患者對(duì)富含維生素K的食物，如菠菜、花菜、鮮豌豆、豬肝、瘦肉、水果等，不宜長期單調(diào)食用某種含維生素K多的綠色蔬菜，飲食均衡，避免暴飲暴食或過度節(jié)食。避免酗酒并控制酒量，大量飲酒可降低華法林的抗凝效果，使出血并發(fā)癥的發(fā)生概率增加[14]。

1.3 觀察指標(biāo) 以入院第1天、出院前1 d、出院3個(gè)月為觀察點(diǎn)，對(duì)兩組患者進(jìn)行華法林抗凝依從性和華法林抗凝知曉度調(diào)查。參閱文獻(xiàn)[13-15]，采用其設(shè)計(jì)的房顫患者華法林抗凝依從性問卷和抗凝知識(shí)問卷，該問卷測得內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)值分別為0.80和0.91。內(nèi)容包括飲食因素、房顫危害、定期監(jiān)測INR及影響華法林抗凝的藥物等11個(gè)條目，均為單選題，每答對(duì)1題計(jì)1分，滿分為11分，得分越高說明知識(shí)掌握越好。依從性問卷的內(nèi)容包括：生活方式依從性、服藥依從性、INR監(jiān)測依從性等8個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，1～4分依次表示根本做不到、偶爾能做到、基本能做到、完全做不到，總分為8～32分，分?jǐn)?shù)越高，表明依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件分析，采用t檢驗(yàn)，比較健康教育在3個(gè)時(shí)間段房顫射頻消融患者服用華法林抗凝治療依從性與抗凝知識(shí)知掌握情況,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者華法林抗凝治療依從性比較 入院第1天兩組患者華法林抗凝依從性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院前1 d及出院后3個(gè)月觀察組患者華法林抗凝依從性評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者華法林抗凝知識(shí)知曉度比較 入院第1天兩組患者華法林抗凝知識(shí)知曉度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院前1 d及出院后3個(gè)月觀察組患者華法林抗凝知識(shí)知曉度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 房顫患者華法林抗凝治療依從性各時(shí)間段各條目平均分(n=75，分)

續(xù)表2 房顫患者華法林抗凝治療依從性各時(shí)間段各條目平均分(n=75，分)

注：與同組內(nèi)入院第1天比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組出院前1 d比較，cP<0.05；與對(duì)照組出院后3個(gè)月比較，dP<0.05。

表3 房顫患者華法林抗凝知識(shí)知曉度各時(shí)間段各條目平均得分(n=75,分)

注：與同組內(nèi)入院第1天比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組出院前1 d比較，cP<0.05；與對(duì)照組出院后3個(gè)月比較，dP<0.05。

2.3 兩組患者華法林抗凝治療依從性和知曉度得分平均值 出院前1 d及出院后3個(gè)月，觀察組患者華法林抗凝治療依從性和知曉度得分總平均值優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 華法林抗凝治療依從性和知曉度得分平均值

注：與同組內(nèi)入院第1天比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組出院前1 d比較，cP<0.05；與對(duì)照組出院后3個(gè)月比較，dP<0.05。

3 討 論

3.1 健康教育對(duì)房顫患者華法林抗凝治療的依從性的影響 有許多因素會(huì)影響到華法林抗凝治療效果，如患者飲食、藥物因素，不良反應(yīng)，服藥依從性，定期監(jiān)測INR等。比較經(jīng)不同健康教育后兩組患者在3個(gè)時(shí)間段的依從性問卷調(diào)查，入院第1天發(fā)放依從性問卷顯示兩組患者在不同時(shí)服用其他藥物和每天攝入穩(wěn)定量的維生素K食物這兩方面的平均得分最低，均低于3分，定期監(jiān)測INR平均得分3.113 3分。接受健康教育后出院前1 d以及出院后3個(gè)月的電話隨訪進(jìn)行患者華法林抗凝依從性問卷調(diào)查，觀察組患者的依從性各條目的平均分較入院時(shí)有所提高，定期監(jiān)測INR出院前1 d平均分為3.973 3分，出院3個(gè)月后平均分為3.773 3分。每天不同服其他藥物和需攝入穩(wěn)定量的維生素K食物這兩方面的平均得分都高于3分，且所得評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 健康教育有助于提高房顫患者華法林抗凝知識(shí)的知曉度 房顫患者入院第1天發(fā)放華法林抗凝知識(shí)問卷，兩組患者抗凝知識(shí)的知曉度各項(xiàng)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過健康教育后出院前1 d及出院后3個(gè)月，觀察組各項(xiàng)知曉率平均分均得到提高，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這主要是由于通過健康教育幫助患者了解疾病治療、抗凝目的、遵醫(yī)服藥重要性。同時(shí)觀察組結(jié)果顯示，健康教育前患者對(duì)監(jiān)測INR的意義知曉率平均分0.307分(最低分)，通過健康教育后出院前1 d知曉率平均分提高到0.993分。醫(yī)生根據(jù)INR比值，而增減華法林用量，告知患者定期抽血監(jiān)測INR對(duì)華法林劑量調(diào)整十分重要，使患者能配合治療。

3.3 健康教育有助于減少華法林的不良反應(yīng)并提高應(yīng)用安全性 華法林抗凝治療的并發(fā)癥就是出血，用藥期間教患者學(xué)會(huì)預(yù)防出血和自我保護(hù)方法，由于第一次使用華法林的患者依從性和知曉度低較為普遍，所以患者使用華法林的安全性存在一定的隱患。醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施健康教育過程中幫助患者樹立信心并維持良好的遵醫(yī)行為。本次研究中，出院前1 d以及出院后3個(gè)月對(duì)患者的健康教育及電話隨訪，提高了患者華法林抗凝治療的依從性以及對(duì)抗凝知識(shí)的了解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，幫助患者達(dá)到較好的抗凝治療效果，減少華法林抗凝治療的不良反應(yīng)，提高使用的安全性。

綜上所述，健康教育可提高房顫患者及家屬了解華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)的知曉率，對(duì)減少應(yīng)用華法林引起的不良事件以及房顫射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。

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上海市胸科醫(yī)院科技發(fā)展基金項(xiàng)目(YZ13-H08)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.046

A

1672-9455(2015)21-3245-04

2015-03-21

2015-08-20)

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