陳 浩， 高明宏

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院， 廣東 深圳 518035)

髓芯減壓復(fù)合BMP植入聯(lián)合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者的臨床護(hù)理觀察*

陳 浩， 高明宏

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院， 廣東 深圳 518035)

目的:觀察應(yīng)用髓芯減壓復(fù)合BMP植入聯(lián)合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者的臨床效果。方法:應(yīng)用髓芯減壓復(fù)合BMP植入聯(lián)合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者20例。采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，比較術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分情況，觀察患者步頻、步長(zhǎng)、步速的改善情況，觀察有無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果:患髖術(shù)后隨訪Harris評(píng)分較術(shù)前評(píng)分有顯著提高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)后的步頻、步長(zhǎng)和步速均有不同程度提高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呶闯霈F(xiàn)鉭金屬過(guò)敏現(xiàn)象，無(wú)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論:應(yīng)用髓芯減壓復(fù)合BMP植入聯(lián)合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，療效好，值得在臨床上推廣。

股骨頭壞死; 復(fù)合BMP; 鉭金屬支撐器

股骨頭缺血性壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科一種常見難治性疾病，也是世界性難題，美國(guó)每年新發(fā)ONFH人群3～6萬(wàn)。我國(guó)目前的發(fā)病人數(shù)約600～700萬(wàn)人，每年新增病例也達(dá)到10～20萬(wàn)，而且該患者人群多為30～50歲的中青年患者［1］。股骨頭壞死已經(jīng)成為導(dǎo)致我國(guó)中青年人致殘、影響生活質(zhì)量的主要疾病之一，給患者本人及家庭帶來(lái)極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。針對(duì)ONFH雖然有各種不同的治療方法，但臨床效果不滿意，探索ONFH早期有效的治療方法成為ONFH研究的重點(diǎn)之一。自2012年7月至2014年6月，本院應(yīng)用微創(chuàng)髓芯減壓復(fù)合BMP植入聯(lián)合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者20例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2012年7月至2014年6月期間在我院骨科住院的早期股骨頭壞死患者20例，在微創(chuàng)髓芯減壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)用復(fù)合BMP聯(lián)合鉭金屬支撐器支撐治療。其中，男18例，女2例。年齡30～50歲，平均年齡(39.6±6.0)歲。左髖病變者8例，右髖病變者4例，雙髖病變8例，共28髖。6例有長(zhǎng)期飲酒史，4例有服用激素病史，10例無(wú)明顯病因。Ficat分期［3］為Ⅰ、II期。所有手術(shù)病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為13～24個(gè)月，平均16個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①?zèng)]有外傷史者。②具有股骨頭壞死的癥狀體征，伴有不同程度的活動(dòng)受限、髖關(guān)節(jié)酸痛及跛行等臨床表現(xiàn)者。③患者的Ficat分期為Ⅰ期及Ⅱ期。④患者及家屬對(duì)其治療方案知情并同意，同時(shí)已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有髖臼發(fā)育不良者。②具有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史者。③伴有心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者。④需要激素長(zhǎng)期治療者。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法:患者取仰臥位，G型臂X線透視下，通過(guò)股骨大轉(zhuǎn)子下方向股骨頸、頭方向，利用特殊股骨頭髓芯鉆孔減壓器械，向股骨頭壞死區(qū)鉆孔減壓。減壓后通過(guò)減壓通道，將可撐開股骨頭內(nèi)旋切刀送入股骨頭內(nèi)部死骨區(qū)，撐開旋切刀，徹底清除股骨頭部壞死骨組織以及硬化骨。在徹底清除死骨及硬化骨后，植入帶有天然BMP的同種異體骨，夯實(shí)，測(cè)量骨道深度，然后植入相應(yīng)長(zhǎng)度的鉭金屬支撐器，擰緊。手術(shù)前后加強(qiáng)護(hù)理。

1.2.2 護(hù)理措施［4］

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理:心理護(hù)理:由于患者髖部疼痛，活動(dòng)功能受限，甚至跛行，喪失部分工作能力，同時(shí)股骨頭壞死是一種難治性疾病，患者承受著肉體痛苦和沉重的心理負(fù)擔(dān)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流溝通，深入了解患者的心理狀態(tài)，安慰體貼患者，術(shù)前做好健康教育，利用圖片、多媒體等通俗易懂的方法向患者及其家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)講解手術(shù)的過(guò)程及安全性，詳細(xì)交待術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及注意事項(xiàng)，組織患者相互交流，正確地認(rèn)識(shí)該病及治療效果，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以更好地配合手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備:①床上大小便的訓(xùn)練。手術(shù)前3d，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，防止術(shù)后由于臥床引起的便秘及排尿困難。②功能鍛煉。術(shù)前進(jìn)行功能鍛煉，如伸直腿抬高活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)，股四頭肌收縮練習(xí)等。③進(jìn)行床上軀體自行移動(dòng)練習(xí)。經(jīng)過(guò)練習(xí)能夠順利抬高其臀部、背部，以利于術(shù)后放置便盆，進(jìn)行皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。④指導(dǎo)患者正確使用單拐、雙拐、助步器，交待注意事項(xiàng)，減輕患髖負(fù)荷，防止或減少壞死股骨頭塌陷。⑤皮膚準(zhǔn)備。完善術(shù)前準(zhǔn)備，完成常規(guī)檢查，認(rèn)真?zhèn)淦?，其范圍是患?cè)肋緣下至膝關(guān)節(jié)上，兩側(cè)至前后正中線，備皮時(shí)避免刮破皮膚，保證皮膚的完整性，預(yù)防手術(shù)切口感染。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理:①嚴(yán)密觀察病情。術(shù)后24h內(nèi)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的呼吸、心率、心律、血壓的變化，尤其是血壓的波動(dòng)，密切注意患者的面色，注意觀察切口是否有出血的征兆，準(zhǔn)確記錄出入量，靜脈輸液通暢，嚴(yán)密觀察患肢感覺、血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)情況，詢問(wèn)患者有無(wú)不適。②舒適體位護(hù)理?；颊咝g(shù)后取仰臥位，把大小合適的下肢墊墊在患肢下，以抬高患肢，有利于靜脈回流，同時(shí)使患肢外展，處于中立位。③疼痛護(hù)理。術(shù)后常規(guī)使用外周靜脈鎮(zhèn)痛泵，避免管路扭曲、受壓，保持其管路暢通，評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，了解患者疼痛程度，耐心傾聽其傾訴，關(guān)心體貼患者，保持病房環(huán)境安靜，以利于患者休息，促進(jìn)患者早日康復(fù)。④預(yù)防、控制感染。嚴(yán)密觀察切口敷料是否有污染、滲血或滲液，如有立即更換敷料，以保證敷料清潔干燥，密切觀察切口周圍是否有無(wú)紅、腫、熱、痛等癥狀體征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制切口感染。⑤防止深靜脈血栓形成。術(shù)后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者主動(dòng)做踝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)，正確指導(dǎo)患者做股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，如有需要，使用脈沖式動(dòng)靜脈氣壓治療儀輔助運(yùn)動(dòng)，每次0.5h，每天3次。同時(shí)從遠(yuǎn)心端向近心端按摩患肢肌肉，每次15min，每天3次。⑥術(shù)后功能鍛煉。指導(dǎo)患者術(shù)后6h即開始進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)的跖屈及背伸活動(dòng)，跖屈、背伸均保持3s，每次做5min，每天做3次。術(shù)后第1天同時(shí)開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，取仰臥位，收縮大腿肌肉，膝關(guān)節(jié)下壓呈伸直位，該狀態(tài)持續(xù)約5s，再放松5s，重復(fù)做該組動(dòng)作，每天做5min，每天做3次。術(shù)后第2天，進(jìn)行患肢髖膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，護(hù)士一手托足跟，一手托膝下，協(xié)助患者行屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，以不引起劇烈疼痛為度，開始為30度，每天增加10度，但不能超過(guò)90度，嚴(yán)禁內(nèi)收內(nèi)旋，60次/d。術(shù)后第3天，繼續(xù)以上訓(xùn)練，同時(shí)行伸直腿抬高運(yùn)動(dòng)，患肢抬高，距離床面15cm，開始保持時(shí)間為3s，然后逐漸增加保持時(shí)間，30次/d。術(shù)后2周，根據(jù)患者康復(fù)情況，正確指導(dǎo)患者扶助步器或雙拐下地行走，每天2次，每天30min，使患肢不負(fù)重，避免導(dǎo)致股骨頭塌陷。

1.2.2.3 出院衛(wèi)生宣教:①出院后，加強(qiáng)患肢功能鍛煉，要循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為宜。②安全意識(shí)強(qiáng)，杜絕外傷，前3個(gè)月患肢不負(fù)重扶雙拐行走，3個(gè)月后患肢逐漸負(fù)重扶單拐行走。③合理飲食，食用富含蛋白質(zhì)、維生素豐富、含鈣高的食物。如骨頭湯、豆制品、乳類、蛋類等，忌煙酒、拒絕刺激性食物，禁用激素類藥物。④患者如有不適，出現(xiàn)患肢腫脹，髖部活動(dòng)疼痛，應(yīng)及時(shí)到門診就診，每個(gè)月定期復(fù)查。

1.3 療效觀察:采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)條目有日常活動(dòng)、疼痛、畸形、行走距離、行走輔助器及活動(dòng)范圍等方面。每一位患者術(shù)前進(jìn)行Harris評(píng)分。術(shù)后每次復(fù)查進(jìn)行Harris評(píng)分，術(shù)后復(fù)查X線片，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后X線片變化，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。觀察有無(wú)不良反應(yīng)、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組間比較采用組間t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Harris評(píng)分:患者術(shù)后疼痛得到明顯緩解，髖關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)由術(shù)前的8～12度，提高到10～20度?；俭y術(shù)后隨訪Harris評(píng)分較術(shù)前評(píng)分有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 手術(shù)前后Harris評(píng)分的比較(±s，分)

表1 手術(shù)前后Harris評(píng)分的比較(±s，分)

髖數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值28 62.3±10.9 86.7±4.0 11.16 0.000

2.2 臨床療效:患者術(shù)后的步頻、步長(zhǎng)和步速均有不同程度提高，見表2。

表2 手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)的變化(±s，分)

表2 手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)的變化(±s，分)

項(xiàng)目 手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值步頻(步/min) 92.8±2.1 120.3±11.4 10.537 0.000步長(zhǎng)(m) 0.55±0.03 0.63±0.02 10.501 0.000步速(m/s) 0.75±0.05 0.85±0.05 6.023 0.000

2.3 不良反應(yīng):患者未出現(xiàn)鉭金屬過(guò)敏等現(xiàn)象，未發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，股骨頭壞死區(qū)及壞死周圍硬化帶有顯著改善，股骨頭沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)一步塌陷的情況。

3 討 論

對(duì)于年輕的股骨頭壞死患者一生要面臨著做2～3次人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的難題，因此，延遲或減少人工全髖關(guān)節(jié)置換成為骨科專家研究的焦點(diǎn)。髓芯減壓應(yīng)用于臨床已經(jīng)有30余年的歷史，是治療早期股骨頭壞死最常用的方法。Mont［5］對(duì)髓芯減壓治療股骨頭壞死1026髖與非手術(shù)治療股骨頭壞死819髖的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，髓芯減壓較非手術(shù)治療更有效。髓芯鉆孔減壓能降低股骨頭內(nèi)壓力、促進(jìn)并恢復(fù)正常的血液循環(huán)，緩減疼痛，改變股骨頭壞死自然病程，促進(jìn)再血管化和死骨修復(fù)。通過(guò)髓芯減壓通道植入各種骨組織，如自體松質(zhì)骨和/或皮質(zhì)骨，雖然理論上講可以促進(jìn)壞死骨修復(fù)，重建股骨頭力學(xué)性能，防止股骨頭發(fā)生塌陷;但實(shí)際上，植入的骨組織在最初都首先被吸收，然后自體骨長(zhǎng)入替代，在植入后的一段時(shí)間里由于皮質(zhì)骨廣泛的吸收，使其力學(xué)性能明顯減弱。應(yīng)用髓芯減壓技術(shù)聯(lián)合金屬內(nèi)支撐器應(yīng)用治療股骨頭壞死，雖然為股骨頭提供了力學(xué)支撐，避免股骨頭塌陷，手術(shù)近期取得一定的療效，但由于不能改善股骨頭血運(yùn)，促進(jìn)新骨形成，遠(yuǎn)期效果仍不能令人滿意［6］。理想的治療措施應(yīng)該是在減壓的同時(shí)，徹底清除股骨頭內(nèi)壞死骨組織，同時(shí)在股骨頭內(nèi)植入具有一定生物活性、可誘導(dǎo)成骨的生長(zhǎng)因子，以及可提供力學(xué)強(qiáng)度的填充物，并且使該填充物能與周圍骨組織通過(guò)骨長(zhǎng)入方式融為一個(gè)整體，這樣既可以達(dá)到降低股骨頭內(nèi)壓力緩解疼痛，又可以促進(jìn)壞死區(qū)修復(fù)、重建股骨頭力學(xué)性能，最終避免股骨頭發(fā)生塌陷。

在本研究中，采用髓芯減壓復(fù)合BMP植入聯(lián)合鉭金屬支撐器支撐治療股骨頭壞死，取得良好的治療效果，患者術(shù)后疼痛明顯緩解，髖關(guān)節(jié)功能顯著改善，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)由術(shù)前的8～12度，提高到10～20度?；俭y術(shù)后隨訪Harris評(píng)分(86.7±4.0)分較術(shù)前評(píng)分(62.3± 10.9)分有顯著提高(P＜0.05)。國(guó)內(nèi)外專家研究發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓并鉭棒置入、髓芯減壓聯(lián)合BMP移植術(shù)能夠更有效地防止股骨頭塌陷，改善關(guān)節(jié)功能及延緩股骨頭壞死進(jìn)程，早期股骨頭壞死近期療效確切，這與本研究結(jié)果相一致。我院針對(duì)中青年股骨頭壞死發(fā)病特點(diǎn)和骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，根據(jù)微創(chuàng)外科理念，改進(jìn)了股骨頭髓芯減壓手術(shù)器械，設(shè)計(jì)一種特殊的可伸展股骨頭內(nèi)旋切刀，通過(guò)股骨頸減壓通道抵達(dá)股骨頭壞死區(qū)，通過(guò)該伸展旋切刀徹底清除壞死骨組織。該手術(shù)器械在手術(shù)操作過(guò)程中，能有效地保護(hù)軟組織，對(duì)股骨頸骨結(jié)構(gòu)較小的干擾，同時(shí)能夠有效地對(duì)股骨頭進(jìn)行減壓，并通過(guò)減壓通道向股骨頭植入復(fù)合BMP的人工骨，并以鉭金屬支撐器植入股骨頭內(nèi)，以提供股骨頭壞死修復(fù)早期所需要的力學(xué)支撐。此干預(yù)方案的優(yōu)點(diǎn)是，采用微創(chuàng)外科技術(shù)，對(duì)股骨頭血供影響最小，術(shù)后發(fā)生股骨頸骨折等并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠徹底清除股骨頭內(nèi)死骨，并植入復(fù)合BMP的人工骨及鉭金屬支撐器。避免了以往股骨頭壞死保髖治療中各種方法死骨清除不徹底的缺點(diǎn)，同時(shí)復(fù)合BMP的人工骨可誘導(dǎo)成骨，促進(jìn)骨組織修復(fù)。鉭金屬內(nèi)支撐器在植入股骨頭后，其具有足夠的機(jī)械強(qiáng)度的同時(shí)，可以為股骨頭軟骨下骨提供有力的支撐，其彈性模量?jī)H為3GPa，介于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的彈性模量之間，其表面涂層孔隙直徑與骨小梁相近，植入后期可與正常骨組織融為一體，有利于骨骼的重塑行，防止股骨頭塌陷。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后步頻(120.3±11.4)步/ min較術(shù)前(92.8±2.1)步/min增快，患者術(shù)后步長(zhǎng)(0.63±0.02)m較術(shù)前(0.55±0.03)m增長(zhǎng)，患者術(shù)后步速(0.85±0.05)m/s較術(shù)前(0.75±0.05)m/s增快。這說(shuō)明了髓芯減壓復(fù)合BMP植入聯(lián)合鉭金屬支撐器支撐能有效治療中青年早期股骨頭壞死，患者的癥狀明顯改善。為了配合手術(shù)，需加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后護(hù)理。對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的宣教，嚴(yán)密觀察病情變化，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，使患者獲得滿意的治療效果。楊克俠等［4］認(rèn)為加強(qiáng)鉭棒植入術(shù)治療股骨頭壞死的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)肢體功能早日康復(fù)具有重要意義。術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利進(jìn)行的保證，術(shù)后護(hù)理促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］王榮田，陳衛(wèi)衡，林娜，等.股骨頭壞死的病因構(gòu)成及發(fā)病特征分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，249(9):792～795.

［2］湯小康，葉福生，童培建，等.運(yùn)用鉭棒植入術(shù)治療股骨頭壞死的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2013，26(7):617～620.

［3］Ficat RP，Arlet J.Necrosis of the femoral head ungerford DS.Ischemia and necrosis of bone［M］.Baltimore:Williams and Wilkins，1980.53～74.

［4］楊克俠，吳亞男，邵艷，等.鉭棒植入術(shù)治療早期股骨頭壞死的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38(9): 1214～1216.

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［6］李楊，馮世慶.早期股骨頭缺血性壞死治療:髓芯減壓并鉭棒優(yōu)于并植骨［J］.中國(guó)組織工程研究，2014，18(5): 815～820.

Nursing Observation in Treatment Young Patients with Early Osteonecrosis of the Femoral Head of Core Decompress with Composite BMP and Tantalum Holder Implantation

CHEN Hao， GAO Minghong
(The Second People＇s Hospital of Shenzhen，Guangdong Shenzhen518035，China)

Objective:To observe the clinical outcome of treatment of young patients with early osteonecrosis of the femoral head of core decompress with BMP and tantalum holder implantation.Method:Undergoing core decompress，with composite BMP implantation and tantalum holder，Treated young patients with early femoral head necrosis and then compared Harris score preoperative and postoperative，observed the cadence，step length，walking speed of patients and observe adverse reactions and complication.Result:All patients were followed up for 13 to 24 months(average 16 months)，the Harris score of postoperative was improved significantly than that of preoperative，P＜0.05，the difference was statistically significant.Cadence，step length，and walking speed of postoperative were improved significantly than those of preoperative，P＜0.05，the difference was statistically significant.There were no adverse reactions and no complications.Conclusion:Undergoing core decompress，with composite BMP implantation and tantalum holder to treat young patients with early femoral head necrosis can effectively cure femoral head necrosis.

Osteonecrosis of the femoral head; Composite BMP; Tantalum metal holder

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.046

1006－6233(2015)05－0834－05

廣東省深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào):201202059)