戴永建， 羅俊杰， 劉 岳

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 十堰 442000)

顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床療效觀察

戴永建， 羅俊杰， 劉 岳

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 十堰 442000)

目的:觀察和分析顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果，為三叉神經(jīng)痛患者提供治療方案的選擇。方法:選取2012年4月至2013年12月收治的76例三叉神經(jīng)痛患者，其中50例為典型性三叉神經(jīng)痛患者，26例為非典型性三叉神經(jīng)痛患者，38例血管神經(jīng)壓迫者采用微血管減壓術(shù)(MVD)治療為觀察組，38例無明顯血管壓迫者采用三叉神經(jīng)部分感覺根切斷術(shù)(PSR)治療為對(duì)照組，術(shù)后隨訪1～6年，對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行觀察與比較分析。結(jié)果:通過臨床治療和觀察分析，觀察組行MVD者3例(7.89%)三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)，行PSR者10例(26.31%)復(fù)發(fā)，兩組顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義。典型性三叉神經(jīng)痛患者預(yù)后明顯好于非典型性患者(P＜0.05)。結(jié)論:對(duì)于有明顯血管壓迫的三叉神經(jīng)痛患者采用MVD治療是安全有效的，典型性三叉神經(jīng)痛患者預(yù)后明顯好于非典型性患者，療效明顯。

顯微神經(jīng)外科; 三叉神經(jīng)痛; 手 術(shù); 復(fù) 發(fā)

三叉神經(jīng)痛是不典型的面部疼痛和其他面痛綜合征，其造成的原因是該神經(jīng)在進(jìn)入橋腦的入腦段受到橋小腦角的異常血管壓迫，致使神經(jīng)脫髓鞘病變，引起疼痛。目前手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的方法共有兩種，一是切斷神經(jīng)根，二是三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)［1］。選取2012年4月到2013年12月我院收治的76例三叉神經(jīng)痛患者，將隨機(jī)分成兩組，分別進(jìn)行微血管減壓術(shù)(MVD)治療和三叉神經(jīng)部分感覺根切斷術(shù)(PSR)治療，對(duì)療效觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年4月至2013年12月我院收治的76例三叉神經(jīng)痛患者，其中50例為典型性三叉神經(jīng)痛患者，26例為非三叉神經(jīng)痛患者。根據(jù)有無明顯血管壓迫分成兩組，其中治療組38例男性18例，女性20例;年齡32～78歲，平均55.7±3.7歲，病程3個(gè)月至20年，平均7.8年;對(duì)照組38例男性17例，女性21例;年31～76歲，平均56.2±4.3歲，病程4個(gè)月至19年，平均7.5年。兩組患者在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，具有可比性。

1.2 方法:觀察組38例血管神經(jīng)壓迫者采用微血管減壓術(shù)(MVD)治療，局部麻醉或全麻，取仰臥側(cè)頭位或側(cè)臥位(患側(cè)在上)，多采用仰臥側(cè)頭位。耳后小切口入路。皮膚切口多用耳后橫切口。硬腦膜切開，多用“上”字形。探查小腦橋腦角。該操作是手術(shù)重要的一環(huán)，用顯微腦壓板，在冷光源照明下，最好在顯微鏡或內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行。特別應(yīng)注意在切開硬腦膜后，緩慢吸出橋池腦脊液，待小腦組織塌陷后，再進(jìn)一步向深部探查。此步定要耐心緩慢進(jìn)行。并觀察置留尿管是否已放開、通暢，或讓病人術(shù)前排尿，術(shù)中不插尿管，不用脫水藥。在向深部探查時(shí)，先要識(shí)別各種復(fù)雜的巖靜脈。巖靜脈多半為1支入巖上竇，也有2～3支匯集成主干入竇，也可見多支匯集成千入竇者。如巖靜脈影響手術(shù)進(jìn)行，可用雙極電凝后剪斷。如巖靜脈不是回流小腦半球而是回流腦干者，千萬不要電凝，而應(yīng)保護(hù)保留，若是責(zé)任血管，應(yīng)小心分離減壓。對(duì)巖靜脈分離出血或撕裂出血者，盡量找到出血點(diǎn)進(jìn)行電凝，或用明膠海綿壓迫止血。對(duì)照組38例無明顯血管壓迫者采用三叉神經(jīng)部分感覺根切斷術(shù)(PSR)治療。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)發(fā)率情況比較:通過臨床治療和觀察分析，觀察組行MVD者3例(7.89%)三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)，行PSR者10例(26.31%)復(fù)發(fā)，兩組顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義，P＜0.05。

表1 兩組患者復(fù)發(fā)率情況比較 (n)

2.2 典型性和非典型性三叉神經(jīng)痛患者預(yù)后良好率比較:典型性三叉神經(jīng)痛患者預(yù)后明顯好于非典型性患者(P＜0.05)。

表2 典型性和非典型性三叉神經(jīng)痛患者預(yù)后良好率比較 (n)

3 討 論

微血管減壓術(shù)中，為了手術(shù)暴露的需要，放出多量腦脊液導(dǎo)致術(shù)后低顱壓。低顱壓可引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，顱內(nèi)出血的可能性加大?？刹捎萌フ砥脚P和靜脈補(bǔ)液糾正術(shù)后低顱壓。術(shù)后過早地抬高床頭和下地活動(dòng)可加重低顱壓癥狀。

神經(jīng)減壓是手術(shù)的目的，也是提高治愈率，降低無效率和復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。神經(jīng)根的減壓應(yīng)掌握幾條原則［2］:①應(yīng)明確責(zé)任血管。②減壓的神經(jīng)存在長(zhǎng)度變異，尤其是三叉神經(jīng)痛患者血管壓迫可延伸到神經(jīng)根的遠(yuǎn)端。探及的可疑責(zé)任血管都應(yīng)作減壓處理。③神經(jīng)后根周圍所有蛛網(wǎng)膜或粘連帶，都要銳性解剖分離開。此外，對(duì)個(gè)別病例在感覺根區(qū)如找不到病因時(shí)，至今仍有學(xué)者認(rèn)為，可采取感覺后根部分切斷術(shù)［3］。作者認(rèn)為采用局麻手術(shù)，有利于尋找責(zé)任血管，因分離責(zé)任血管時(shí)可引起疼痛或面肌痙攣發(fā)作，而非責(zé)任血管分離時(shí)，不會(huì)引起疼痛發(fā)作。另外，局麻手術(shù)減壓完畢時(shí)，檢查刺激原扳機(jī)點(diǎn)等敏感發(fā)作區(qū)，如仍有疼痛發(fā)作，說明減壓不當(dāng)或不全，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)探查尋找原因。減壓材料有滌綸片、滌綸棉、Teflon棉［4］。我們常用滌綸片，因?yàn)樗稍煨汀⒉灰孜?、便于固定?］。血管減壓材料的放置可用墊片法、支撐法、圍套法和懸吊法等。造成血管壓迫的靜脈如為巖靜脈，可直接電凝后剪斷，而對(duì)其他較大的靜脈及回流腦干的靜脈，應(yīng)盡量分離后減壓，絕不應(yīng)輕易電凝而剪斷［6］。近幾年來，應(yīng)用顯微鏡、輔助神經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行手術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)野的顯露，正確識(shí)別責(zé)任血管，彌補(bǔ)手術(shù)顯微鏡視野的“死角”，減少了責(zé)任血管的遺漏，和術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)［7］。

在行微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛手術(shù)過程中，常會(huì)遇到由于蛛網(wǎng)膜與責(zé)任血管粘連廣泛或者責(zé)任血管貫穿三叉神經(jīng)感覺根，致使減壓不徹底或根本無法進(jìn)行責(zé)任血管分離減壓;還有個(gè)別病例確實(shí)難以找到責(zé)任血管。為此，設(shè)計(jì)出了三叉神經(jīng)松解梳理這一術(shù)式。經(jīng)過臨床病例實(shí)踐證明，此術(shù)式能彌補(bǔ)單純用血管減壓術(shù)的不足。手術(shù)方法:體位、麻醉、切口入路，均同耳后小切口。在完成微血管減壓術(shù)后，或無法進(jìn)行血管減壓手術(shù)、無責(zé)任血管發(fā)現(xiàn)者，用特別纖刀順三叉神經(jīng)感覺后根纖維，垂直于腦橋表面，于入根區(qū)剖開三叉神經(jīng)感覺后根段，梳理3～10個(gè)平面。目的是將粘連的蛛網(wǎng)膜和粘連帶劃開，使其充分松解，起到減壓的目的，并能達(dá)到三叉神經(jīng)痛止痛的效果，同時(shí)能保護(hù)面部感覺的生理功能。本組資料顯示，通過臨床治療和觀察分析，觀察組行MVD者3例三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)，行PSR者10例復(fù)發(fā)，兩組顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義。典型性三叉神經(jīng)痛患者預(yù)后明顯好于非典型性患者(P＜0.05)。

［1］鄭學(xué)勝.三叉神經(jīng)痛的微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，4:558～559.

［2］彭勝，劉軍，劉壘，等.C形臂或CT靶點(diǎn)定位射頻治療三叉神經(jīng)痛2816例研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，1:159～162.

［3］曾以勒，石松生.伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療與顯微外科手術(shù)治療中小型聽神經(jīng)瘤的臨床對(duì)比分析［J］.腫瘤，2014，3:271～274.

［4］石勇，鄭晉，霞曉燕.顯微手術(shù)治療136例三叉神經(jīng)痛患者療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014，5:81～82.

［5］L Yap V B，Pothula T Lesser.Microvascular decompression of cochleovestibular nerve［J］.European Archives of Oto－Rhino－Laryngology，2012，8:1208～1209.

［6］Giovanni Broggi，Paolo Ferroli，Angelo Franzini.Treatment strategy for trigeminal neuralgia:a thirty years experience［J］.Neurological Sciences，2013，6:430～431.

［7］Nicolas Guevara，Arnaud Deveze，Valeriu Buza，Benot Laffont，Jacques Magnan.Microvascular decompression of cochlear nerve for tinnitus incapacity:pre－surgical data，surgical analyses and long－term follow－up of 15 patients［J］.European Archives of Oto－Rhino－Laryngology，2008，(4).

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.036

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