農(nóng)委信， 林孫龍， 李 樂

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院急診ICU， 廣西 貴港 537100)

腎衰患者下腔靜脈管徑呼吸變異指數(shù)與心臟指數(shù)關(guān)系的相關(guān)研究*

農(nóng)委信， 林孫龍， 李 樂

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院急診ICU， 廣西 貴港 537100)

目的:了解腎衰患者在CRRT過程中下腔靜脈管徑呼吸變異指數(shù)(RVI)與心指數(shù)(CI)之間的關(guān)系，為使用床邊超聲進(jìn)行快速評估血容量、指導(dǎo)液體管理提供依據(jù)。方法:急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)收治的因腎功能衰竭需行CRRT治療患者為研究對象，共計選入患者21例為治療組，在CRRT治療過程中記錄心臟指數(shù)的變化，同時使用超聲測量對應(yīng)時間段的下腔靜脈管徑大小，并計算呼吸變異指數(shù);分析腎衰患者心臟指數(shù)與下腔靜脈管徑呼吸變異指數(shù)之間的關(guān)系.結(jié)果:RVI隨著CRRT的進(jìn)行呈線性的上升趨勢;最大CI 3.7±1.1 L/min/m2，此時的RVI為35.0±5.7%。結(jié)論:腎衰病人行CRRT治療過程中當(dāng)RVI上升至35.0%時可能出現(xiàn)CI的最大值，如果RVI繼續(xù)上升，有可能出現(xiàn)液體容量不足，可以在臨床中通過RVI更準(zhǔn)確的評估和指導(dǎo)腎衰患者的液體管理。

下腔靜脈管徑; 呼吸變異指數(shù); 心臟指數(shù)

因各種原因?qū)е碌募毙阅I功能損傷是急診常見的重癥疾病，通常需急診CRRT治療。針對患者的高血容量狀態(tài)一般選用CVVH模式，但如果一味控制液體的攝入，隨著CRRT的進(jìn)行，就很有可能出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，找到一種快速、簡捷、有效的評估血容量的方法在臨床上是非常重要的。血流動力學(xué)監(jiān)測方法多樣，但如CVP監(jiān)測和PICCO監(jiān)測等均為有創(chuàng)操作，不可避免會有相關(guān)的并發(fā)癥。本研究回顧性的記錄了我院急診重癥監(jiān)護(hù)病房收治的21例因腎功能衰竭需行CRRT(CVVH)治療患者，在治療過程中心臟指數(shù)(CI)與下腔靜脈管徑呼吸變異指數(shù)(RVI)的變化情況，分析之間的關(guān)系，為選用RVI進(jìn)行指導(dǎo)液體管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象:以2013年3月至2014年8月我院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)收治的因腎功能衰竭需行CRRT (CVVH)治療患者為研究對象，選取需CRRT治療同時除外并存有心肺復(fù)蘇術(shù)后、機(jī)械通氣、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、肺動脈高壓以及惡性腫瘤晚期的患者，共計選入患者21例，男性13例，女性8例，年齡48～85歲，平均(67.5±8.1)歲;平均身高(166.1±3.3)cm;體質(zhì)量42～81kg，其中其中KDIGO分期1期9例，2期12例，慢性腎功能衰竭急性加重13例，急性腎功能衰竭8例(其中膿毒血癥2例、急性中毒3例、急性梗阻性腎病3例)。

1.2 方法:CRRT治療方法:21例患者在局部麻醉下行右側(cè)股靜脈穿刺置入雙腔透析用深靜脈導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。使用全自動旭化成ACH－10床旁連續(xù)血濾系統(tǒng)及配套的管道濾器:Fresenius FX80膜型血濾器，膜面積1.6m2時。應(yīng)用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)模式，置換液采用改良配方(南京軍區(qū)總醫(yī)院)，血流量 150～200mL/h，置換液流量為 2000～4000mL/h，超濾量初始值設(shè)為8mL/h/kg，CRRT期間應(yīng)用低分子肝素抗凝或者無肝素透析，測活化凝血活酶的時間(APTT)，調(diào)整肝素用量，使APTT保持在1.5～2.5倍。治療過程中12h內(nèi)患者的總?cè)肓浚?00mL。CI的監(jiān)測:使用BeneViewT5多功能監(jiān)護(hù)儀的無創(chuàng)心輸出量(ICG)模塊，將4對監(jiān)測電極放置病人的脖子和胸部指定的區(qū)域測量電流通過胸腔時電阻的變化，自動將其相應(yīng)的電阻變化進(jìn)行數(shù)字化處理;輸入患者的身高、體重、年齡、性別等各項(xiàng)參數(shù)在監(jiān)測屏幕上;待監(jiān)測的心臟功能曲線平穩(wěn)后，即可進(jìn)行CI的記錄。下腔靜脈管徑的測定方法和呼吸變異指數(shù)的計算方法: CRRT組患者平臥位，使用超聲機(jī)的3.5MHz探頭，于右側(cè)肋下縱向探測肝后下腔靜脈，測量距右心房入口2cm處測量下腔靜脈管徑，于呼氣末和吸氣末兩個時間段凍結(jié)圖像，測量下腔靜脈的最小徑(IVCmin)、最大徑(IVCmax)，測量3次后，計算出平均值作為測量值。根據(jù)公式［(IVCmax－IVCmin)/IVCmax×100%］計算下腔靜脈呼吸變異指數(shù)(respirationvariation index，RVI)，下腔靜脈管徑測量由1名固定醫(yī)師完成。觀察記錄CRRT過程中0h、3h、6h、9h、12hCI及IVCmax、 IVCmin的變化情況，并計算下腔靜脈RVI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計結(jié)果采用SPSSl6.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，分析各參數(shù)間的關(guān)系。

2 結(jié) 果

RVI隨著CRRT的進(jìn)行呈線性的上升趨勢;當(dāng)出現(xiàn)最大CI3.7±1.1L/min/m2時，此時的RVI為35.0±5.7%，可以提示腎衰病人行CRRT治療過程中當(dāng)RVI上升至35.0%時可能出現(xiàn)CI的最大值，如果RVI繼續(xù)上升，就有可能出現(xiàn)液體容量不足的情況，見表1。

表1 CRRT組各個時間段CI、IVCmax、IVCmin、RVI之間的比較

3 討 論

腎功能損害，尿少、無尿患者是急診常見的重癥疾病，此類病人通常需急診CRRT治療。但是腎功能衰竭患者并非一直存在高血容量狀態(tài)，在CRRT同時如一開始就嚴(yán)格控制液體的攝入，就有可能致患者體液不足，出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，此時如不能及時判斷患者體內(nèi)容量狀態(tài)，就可能加重病情的惡化。臨床工作中經(jīng)常很難判斷患者的血容量狀態(tài)。已經(jīng)有研究提出［，2］及時、早期地對重癥患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，對改善心輸出量，增加腎臟血容量及尿量有著重要意義。

心臟指數(shù)(L/min/m2)=［心率(次/min)×每搏指數(shù)(mL/m2)］/1000。決定每搏指數(shù)的三個因素:前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷。腎功能衰竭的病人通常由于尿少，水鈉潴留嚴(yán)重，前負(fù)荷過度增加，超過心肌纖維最適初長度，則反而使心肌收縮力減弱，每搏量減少，導(dǎo)致CI減少，當(dāng)CRRT治療時排出過多的體液可以使CI升高，但如果排出過量，前負(fù)荷不足，同樣可以導(dǎo)致CI下降。因此通過監(jiān)測CI來判斷腎衰病人的血容量最佳閾值是可行的。

血流動力學(xué)監(jiān)測方式多樣，如CVP、PICCO等，多為有創(chuàng)、微創(chuàng)操作，需要花費(fèi)一定的置管時間，如果遇上困難置管耗時更長。置管位置偏移會導(dǎo)致讀取數(shù)據(jù)偏差。如出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥均可能導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。因此我們希望在臨床中找到更簡單、更安全，最好是無創(chuàng)的方法來快速評估患者的血容量。=

無創(chuàng)心排測定是建立在胸電生物阻抗測量(TEB)理論基礎(chǔ)上，提供血液動力學(xué)參數(shù)的無創(chuàng)心功能監(jiān)護(hù)產(chǎn)品。多項(xiàng)國內(nèi)外臨床研究結(jié)果表明:與有創(chuàng)檢測結(jié)果相比，該技術(shù)具有很高的相關(guān)性和精確性，所測參數(shù)與有創(chuàng)法的相關(guān)系數(shù)可高達(dá)0.9以上，因此在多個醫(yī)療領(lǐng)域有重要應(yīng)用價值。近年來有多項(xiàng)研究表明，［3，4］無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在評估急、慢性腎衰竭患者的容量負(fù)荷方面更安全、有效。本次實(shí)驗(yàn)選取的患者病情相對不重，心肺功能良好，無機(jī)械通氣、嚴(yán)重心律失常，減少了對無創(chuàng)心排測定的干擾，從而保證的獲取CI的準(zhǔn)確性。

近幾年來床旁超聲越來越廣泛應(yīng)用于急診和重癥監(jiān)護(hù)病房，其具有無創(chuàng)、簡單、快捷等優(yōu)點(diǎn)。下腔靜脈管徑大、順應(yīng)性好，為容量血管，呼氣時胸腔內(nèi)壓升高，下腔靜脈血液回流至右心血量減少，下腔靜脈管徑擴(kuò)張;相反，吸氣時會造成腔靜脈管徑減小;隨著患者血容量增加，下腔靜脈管徑會增加，同時管徑會隨著呼吸運(yùn)動的變化幅度減小;而血容量減少時側(cè)相反。Tetsuka等［5］用超聲測定血液透析前后的 IVC，結(jié)果提示IVC與體內(nèi)血容量間存在顯著的線性關(guān)系。越來越多類似的研究也得出同樣的結(jié)論:IVC隨血容量改變而變化，與血容量具有良好的相關(guān)性，IVC能夠反映體液容量狀態(tài)。也有研究表明在PICCO的監(jiān)測中，RVI與GEDV、ITBV有相關(guān)性。但我們臨床中發(fā)現(xiàn)由于個體的差異，個體間測出的IVC基礎(chǔ)值也存在較大的差異，因而使用IVC的變異率的RVI作為監(jiān)測的指標(biāo)更理想，更加符合臨床判斷。

CI雖然意義大，但無論有創(chuàng)還是無創(chuàng)，因設(shè)備和成本等原因，并不容易普及。本實(shí)驗(yàn)選取得患者心肺功能尚良好，排除了機(jī)械通氣、心臟結(jié)構(gòu)病變的疾病所帶來的影響，用RVI來作為前負(fù)荷的指標(biāo)是可行的。但目前對RVI的閾值還沒有定論。因此本實(shí)驗(yàn)選用CI最大值測定RVI的閾值。結(jié)論為腎衰病人行CRRT治療過程中當(dāng)RVI上升至原來的35.0%時可能出現(xiàn)CI的最大值，如果RVI繼續(xù)上升，有可能出現(xiàn)血容量不足的情況?？梢栽诮窈蟮呐R床中通過RVI更準(zhǔn)確的評估和指導(dǎo)腎衰患者的液體管理。

本次研究發(fā)現(xiàn)通過床旁超聲反復(fù)測量IVC，計算RVI，在CRRT過程中可以作為簡捷、快速的評估患者血容量的有效手段。床旁超聲還可以進(jìn)行心臟測量，評估心臟的各項(xiàng)功能。而IVC測量作為床邊超聲監(jiān)測的入門基礎(chǔ)，值得推廣。目前床邊超聲在危重病人的評估上仍有其局限性，如設(shè)備相對昂貴，基礎(chǔ)醫(yī)院普及率不高;超聲診斷資格未有明確規(guī)定，針對性的培訓(xùn)較少;超聲對聲像的判斷帶有一定的主觀性等等。但隨著醫(yī)務(wù)人員對床邊超聲的日益了解，作為一個可視“聽診器”的超聲，必定擁有廣闊的前景。

［1］Van De Water JM，Miller TW Vogel RL，et al.Impedance cardiography:The next vital sign technology［J］.Chest，2003，123(6):2028～2033.

［2］Sageman WS，Riffenburgh RH，Spiess BD.Equivalence of bioinlpedance and thermodilution in measuring cardiac index after cardiac surgery［J］.Cardiothorac Vasc Anesth，2002，16(1):8～14.

［3］Iao Wang，Jinsheng Xu，Yaling Bai，et al.Continuous venovenous hemodiafiltration，impedance cardiography and critical care nephrology:a case study of chronic myeloid leukemia～associated acute renal failure［J］.Crit Care Shock，2011，14: 19～23.

［4］Tao Wang，Jinsheng Xu，Qiyao Yu，et al.A case of using impedance cardiography－guided CVVH by critical care nephrology in the management of acute decompensated heart failure［J］.Crit Care Shock，2011，14:52～56.

［5］Tetsuka T，AndoⅥsano Y.Change in infeirior venacava diameter detected by ultrasonography during and after hernodialysis［J］.ASAIO，1995，41(1):105～110.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.034

1006－6233(2015)05－0808－03

廣西壯族自治區(qū)貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項(xiàng)目，(編號:貴科功1302035)