劉 憶， 鄧春霞

(1.北京大學腫瘤醫(yī)院， 北京 海淀 100850 2.北京市垂楊柳醫(yī)院， 北京 朝陽 100450)

北京實施醫(yī)?？傤~預付制對三級醫(yī)院的影響研究*

劉 憶1， 鄧春霞2

(1.北京大學腫瘤醫(yī)院， 北京 海淀 100850 2.北京市垂楊柳醫(yī)院， 北京 朝陽 100450)

目的:分析北京實施醫(yī)保總額預付制對三級醫(yī)院的影響，并提出相應建議。方法:通過定性訪談、問卷調(diào)查、北京市人力資源和社會保障局信息網(wǎng)等收集資料，以住院病人為例，進行統(tǒng)計分析和理論分析。結(jié)果:北京4家三級醫(yī)院的住院醫(yī)療費用增長和藥品費用增長得到控制，醫(yī)?；颊叩乃幤焚M用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。結(jié)論:實施醫(yī)?？傤~預付制試點醫(yī)院的臨床服務行為有一定程度改變，這些變化以減少過度醫(yī)療為主，控制費用增長的作用已經(jīng)初顯，同時，醫(yī)保管理部門要充分聽取醫(yī)院院長和醫(yī)保管理部分負責人意見，制定更加合理的醫(yī)保額度。

醫(yī)療保險; 總額預付制; 三級醫(yī)院

總額預付制又稱為總額預算(global budget)，是由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個醫(yī)院支付醫(yī)療費用的年度總預算額［1］。從2009到2012年，我國大體實現(xiàn)了全民醫(yī)保。截止到2011年底我國三大社會醫(yī)療保險的參保人數(shù)已超過13億人，人均醫(yī)保從2009年的人均每年80元提高到2012年每人240元的水平。北京市醫(yī)保政策制定部門經(jīng)過大量的數(shù)據(jù)調(diào)研和分析，于2011年7月頒布了《關(guān)于開展職工基本醫(yī)療保險總額預付試點工作的通知》，提出首先在4家三級定點醫(yī)療機構(gòu)進行試點，在2012年，又將試點擴大到33家醫(yī)院，其中包括了市屬、部隊以及區(qū)縣的二級醫(yī)院等?？傤~預付制已經(jīng)成為了北京市醫(yī)保機構(gòu)控制醫(yī)療費用過快上漲、實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?、促使定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、降低醫(yī)療成本的一個重要手段［2］。本研究對北京市醫(yī)?？傤~預付制試點的三級醫(yī)院的醫(yī)療服務行為變化進行評估，并提出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源:數(shù)據(jù)來源于北京市人力資源和社會保障局信息網(wǎng)(包括定性訪談和調(diào)查問卷)，調(diào)查對象為試點4家三級醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院2家、專科醫(yī)院2家。

1.2 方 法

1.2.1 問卷調(diào)查:選擇已開展總額預付制的4家三級醫(yī)院，通過發(fā)放問卷的形式了解總額預付制的實施狀況，出現(xiàn)的問題以及產(chǎn)生的效果。

1.2.2 關(guān)鍵知情人訪談與座談。課題組對樣本醫(yī)院的分管院長、醫(yī)保辦主任、醫(yī)務處長等相關(guān)管理人員進行定性訪談。同時收集醫(yī)院各年度出臺的相關(guān)措施(包括文件、通知、公示等)以及相關(guān)典型案例等。

1.3 統(tǒng)計學分析:對4家三級醫(yī)院住院病人情況調(diào)查問卷數(shù)據(jù)、2010年至2013年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、業(yè)務及醫(yī)療費用數(shù)據(jù)等進行分析。通過Excel2007軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和整理，并分析各醫(yī)院各項經(jīng)濟指標的變化趨勢。采用stata10.0軟件對問卷調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務量變化情況:醫(yī)療服務量是衡量醫(yī)院服務的一個數(shù)量指標。從總量來看，四家醫(yī)院住院人次每年都呈現(xiàn)上升趨勢，且在實行總額預付制之后服務人次的絕對數(shù)量仍在不斷增加。從增長率的情況來看，住院人次并未受到總額預付實施的影響，仍舊保持著較快的增速。綜合醫(yī)院A、B醫(yī)療服務量變化情況比較相似，住院人次變化也呈現(xiàn)出甚至更突出的特征，在2010年至2013年間兩家醫(yī)院住院人次平均增長率分別為24.81%和15.79%，見表1。

表1 2010年至2013年4家醫(yī)院住院醫(yī)療服務量變化情況(單位:次)

2.2 次均醫(yī)藥費用變化情況:次均醫(yī)藥費用是由醫(yī)院醫(yī)療收入除以總就診人數(shù)得出，它既能一定程度上反映出患者就診費用負擔，又能通過比較體現(xiàn)出各醫(yī)院的醫(yī)療行為，是衡量總額預付對醫(yī)院行為影響的重要指標。從4家醫(yī)院實施總額預付前后對比情況來看，住院在總額預付之后次均費用均在下降，體現(xiàn)出總額預付已經(jīng)發(fā)揮出了一定的控費效果。從兩家綜合醫(yī)院的費用情況來看，在實施總額預付制之后次均費用額逐步趨同甚至達到一致。如在表2中可以看到，在2012年至2013年間，A、B兩家醫(yī)院住院次均費用分別相差671元和66元?？傤~預付橫向的考核指標促進了同級別醫(yī)院的相互競爭，使得醫(yī)療服務價格逐漸達到均衡價格，見表2。

表2 2010年至2013年4家醫(yī)院住院次均費用變化情況(單位:元)

2.3 總費用情況變化:住院人次方面因未受到總額預付實施的影響，保持著較快的增速。2013年較2012年總費用增長也僅為3.31%，總費用與服務量正相關(guān)，分析原因住院因次均費用的降低而導致總費用增長率低于服務量的增長率。綜合醫(yī)院A、B的總費用變化情況是，在2010年至2013年間兩家醫(yī)院住院總費用平均增長率分別為22.13%和13.03%，但在實施總額預付之后，2013年相較于前一年住院總費用增長率分別為－0.36%和1.62%，見表3。

表3 2010年至2013年4家醫(yī)院住院總收入變化情況(單位:元)

2.4 醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變化情況:住院費用中主要包括藥品費、檢查治療費和材料費等，三者之間權(quán)重的變化體現(xiàn)出醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。從藥占比來看，?？漆t(yī)院的藥占比一直高于綜合醫(yī)院，且在推行總額預付制之后，4家醫(yī)院的藥占比都在下降，以藥養(yǎng)醫(yī)的行為得到了較大的改善，見表4。

2.5 從檢查治療費占比來看，我國醫(yī)藥費用中檢查治療費用占比一直較低，在選取的4家醫(yī)院中平均占25%左右，且在總額預付推行前后變化不大，并未受到明顯的影響，見表5。

2.6 從材料費占比來看，4家醫(yī)院在推行總額預付之后材料費占比都有所上升，特別是?？漆t(yī)院B在推行總額預付制后，材料費占比就比前一年增長了接近3個百分比，醫(yī)院更多地通過材料收費獲得收入，見表6。

表4 2010年至2013年4家醫(yī)院住院費用藥占比變化情況(%)

表5 2010年至2013年4家醫(yī)院住院費用中檢查治療費占比變化情況 (%)

表6 2010年至2013年4家醫(yī)院住院費用中材料費占比變化情況 (%)

3 討 論

總額預付制的推行最重要的目標是合理有效地控制醫(yī)療費用。在北京實行的4家三級醫(yī)院中，住院次均費用都有所下降，住院患者的藥占比下降，檢查費用基本保持不變，而材料費用有所上升，使得費用結(jié)構(gòu)更加合理，醫(yī)院用藥行為更加規(guī)范，達到了控費的目的，真正地實現(xiàn)了對醫(yī)院推行總額預算制的初衷。

醫(yī)保部門嚴格控制考核指標，將住院率，次均費用、次均藥費、藥占比、重復住院率、轉(zhuǎn)診率、重復檢查率等都指標都納入了考核體系，并將考核的結(jié)果與年終基金撥付直接相關(guān)，促使醫(yī)院完善相關(guān)管理，節(jié)約醫(yī)保費用，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂寐?而對開藥、出入院的標準、住院病歷檢查等方面有存在不合格情況嚴格處理，扣除部分醫(yī)保撥付基金來督促醫(yī)院服務質(zhì)量，保障患者的正當利益。

楊麗［3］等通過對上海市醫(yī)?？傤~預付制的研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師感到控費壓力加大，部分醫(yī)師調(diào)整對醫(yī)保患者的用藥;各三級醫(yī)院的醫(yī)療費用和藥品費用增長問題得到控制，醫(yī)?；颊叩乃幤焚M用結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。但尚娥等［4］認為總額預付制可助于促進醫(yī)院在收入總量固定的情況下，降低醫(yī)療服務成本，但同時會影響三級醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

同時，由于總額預付制仍處于初級階段，由于部分設(shè)定缺乏科學合理性，其產(chǎn)生的負面影響不斷涌現(xiàn)，①部分醫(yī)院為了控制服務量，可能出現(xiàn)推諉重癥病人、醫(yī)保病人，例如上海市曾出現(xiàn)推諉重癥病人，保定市曾出現(xiàn)醫(yī)院大面積拒收職工醫(yī)保患者的現(xiàn)象。②部分醫(yī)保總額預算不準確。估算預付標準是實施總額預付制的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但部分醫(yī)院的實際額往往高出預算額，當出現(xiàn)這種問題時，醫(yī)院無法享受到應有的利益，就減弱了醫(yī)院控費的積極性。③醫(yī)保預付制對臨床醫(yī)師的限制過大，為保證醫(yī)院利益，部分重病人不能得到應有的治療，被強制使用自費藥物、強制出院、假出院等，剝奪了患者應有的權(quán)利。

［1］王國軍.醫(yī)療保險費用控制與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志，2000，2(19):5～6.

［2］趙鵬.醫(yī)?？傤~預付將擴至二三級醫(yī)院［N］.京華時報，2013.

［3］楊麗，鄭培永，于廣軍，等.上海市醫(yī)?？傤~預付制試點三級醫(yī)院醫(yī)療服務行為變化研究［J］.中國醫(yī)院，2013，17 (9):7～9.

［4］尚娥，董芊芊，高燕.總額預付制下的三級醫(yī)院住院費用控制辦法利弊分析［J］.中國老年保健醫(yī)學，2011，9(5): 118～119.

The Impact of Global Budget in Tertiary Hospitals in Beijing

LIU Yi， et al
(Tumor Hospital of Beijing University，Beijing Haidian100850，China)

Objective:To analyze the impact of implementation of global budget in tertiary hospitals in Beijing and provide suggestions for further policy improvement.Method:Qualitative interview，questionnairesurvey and Social Security Bureau Information Network were referred for statistical and theoretically analysis.Result:The growth of medical and drug costs in the 4 tertiary hospitals have been under controlled，and the structure of drug costs in patients with medical insurance has changed.Conclusion:The clinical service of the 4 tertiary hospitals has a certain degree of change with reduced excessive medical treatment mainly.The control on expenses has also been controlled in a certain degree.Meanwhile，health insurance administration departments should fully take the advise of management of the hospital and medical insurance to develop a more rational global budget.

Medical insurance; Global budget; Tertiary hospitals

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.013

1006－6233(2015)05－0746－04

首都醫(yī)學發(fā)展基金科研項目，(編號:2009－3217)