劉 憶， 鄧春霞

(1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院， 北京 海淀 100850 2.北京市垂楊柳醫(yī)院， 北京 朝陽 100450)

北京實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付制對三級醫(yī)院的影響研究*

劉 憶1， 鄧春霞2

(1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院， 北京 海淀 100850 2.北京市垂楊柳醫(yī)院， 北京 朝陽 100450)

目的:分析北京實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付制對三級醫(yī)院的影響，并提出相應(yīng)建議。方法:通過定性訪談、問卷調(diào)查、北京市人力資源和社會保障局信息網(wǎng)等收集資料，以住院病人為例，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和理論分析。結(jié)果:北京4家三級醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用增長和藥品費(fèi)用增長得到控制，醫(yī)?；颊叩乃幤焚M(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。結(jié)論:實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制試點(diǎn)醫(yī)院的臨床服務(wù)行為有一定程度改變，這些變化以減少過度醫(yī)療為主，控制費(fèi)用增長的作用已經(jīng)初顯，同時，醫(yī)保管理部門要充分聽取醫(yī)院院長和醫(yī)保管理部分負(fù)責(zé)人意見，制定更加合理的醫(yī)保額度。

醫(yī)療保險; 總額預(yù)付制; 三級醫(yī)院

總額預(yù)付制又稱為總額預(yù)算(global budget)，是由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用的年度總預(yù)算額［1］。從2009到2012年，我國大體實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。截止到2011年底我國三大社會醫(yī)療保險的參保人數(shù)已超過13億人，人均醫(yī)保從2009年的人均每年80元提高到2012年每人240元的水平。北京市醫(yī)保政策制定部門經(jīng)過大量的數(shù)據(jù)調(diào)研和分析，于2011年7月頒布了《關(guān)于開展職工基本醫(yī)療保險總額預(yù)付試點(diǎn)工作的通知》，提出首先在4家三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)，在2012年，又將試點(diǎn)擴(kuò)大到33家醫(yī)院，其中包括了市屬、部隊(duì)以及區(qū)縣的二級醫(yī)院等?？傤~預(yù)付制已經(jīng)成為了北京市醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲、實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶狻⒋偈苟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、降低醫(yī)療成本的一個重要手段［2］。本研究對北京市醫(yī)?？傤~預(yù)付制試點(diǎn)的三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為變化進(jìn)行評估，并提出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源:數(shù)據(jù)來源于北京市人力資源和社會保障局信息網(wǎng)(包括定性訪談和調(diào)查問卷)，調(diào)查對象為試點(diǎn)4家三級醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院2家、?？漆t(yī)院2家。

1.2 方 法

1.2.1 問卷調(diào)查:選擇已開展總額預(yù)付制的4家三級醫(yī)院，通過發(fā)放問卷的形式了解總額預(yù)付制的實(shí)施狀況，出現(xiàn)的問題以及產(chǎn)生的效果。

1.2.2 關(guān)鍵知情人訪談與座談。課題組對樣本醫(yī)院的分管院長、醫(yī)保辦主任、醫(yī)務(wù)處長等相關(guān)管理人員進(jìn)行定性訪談。同時收集醫(yī)院各年度出臺的相關(guān)措施(包括文件、通知、公示等)以及相關(guān)典型案例等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:對4家三級醫(yī)院住院病人情況調(diào)查問卷數(shù)據(jù)、2010年至2013年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析。通過Excel2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和整理，并分析各醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的變化趨勢。采用stata10.0軟件對問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)量變化情況:醫(yī)療服務(wù)量是衡量醫(yī)院服務(wù)的一個數(shù)量指標(biāo)。從總量來看，四家醫(yī)院住院人次每年都呈現(xiàn)上升趨勢，且在實(shí)行總額預(yù)付制之后服務(wù)人次的絕對數(shù)量仍在不斷增加。從增長率的情況來看，住院人次并未受到總額預(yù)付實(shí)施的影響，仍舊保持著較快的增速。綜合醫(yī)院A、B醫(yī)療服務(wù)量變化情況比較相似，住院人次變化也呈現(xiàn)出甚至更突出的特征，在2010年至2013年間兩家醫(yī)院住院人次平均增長率分別為24.81%和15.79%，見表1。

表1 2010年至2013年4家醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)量變化情況(單位:次)

2.2 次均醫(yī)藥費(fèi)用變化情況:次均醫(yī)藥費(fèi)用是由醫(yī)院醫(yī)療收入除以總就診人數(shù)得出，它既能一定程度上反映出患者就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又能通過比較體現(xiàn)出各醫(yī)院的醫(yī)療行為，是衡量總額預(yù)付對醫(yī)院行為影響的重要指標(biāo)。從4家醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)付前后對比情況來看，住院在總額預(yù)付之后次均費(fèi)用均在下降，體現(xiàn)出總額預(yù)付已經(jīng)發(fā)揮出了一定的控費(fèi)效果。從兩家綜合醫(yī)院的費(fèi)用情況來看，在實(shí)施總額預(yù)付制之后次均費(fèi)用額逐步趨同甚至達(dá)到一致。如在表2中可以看到，在2012年至2013年間，A、B兩家醫(yī)院住院次均費(fèi)用分別相差671元和66元?？傤~預(yù)付橫向的考核指標(biāo)促進(jìn)了同級別醫(yī)院的相互競爭，使得醫(yī)療服務(wù)價格逐漸達(dá)到均衡價格，見表2。

表2 2010年至2013年4家醫(yī)院住院次均費(fèi)用變化情況(單位:元)

2.3 總費(fèi)用情況變化:住院人次方面因未受到總額預(yù)付實(shí)施的影響，保持著較快的增速。2013年較2012年總費(fèi)用增長也僅為3.31%，總費(fèi)用與服務(wù)量正相關(guān)，分析原因住院因次均費(fèi)用的降低而導(dǎo)致總費(fèi)用增長率低于服務(wù)量的增長率。綜合醫(yī)院A、B的總費(fèi)用變化情況是，在2010年至2013年間兩家醫(yī)院住院總費(fèi)用平均增長率分別為22.13%和13.03%，但在實(shí)施總額預(yù)付之后，2013年相較于前一年住院總費(fèi)用增長率分別為－0.36%和1.62%，見表3。

表3 2010年至2013年4家醫(yī)院住院總收入變化情況(單位:元)

2.4 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況:住院費(fèi)用中主要包括藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)和材料費(fèi)等，三者之間權(quán)重的變化體現(xiàn)出醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。從藥占比來看，專科醫(yī)院的藥占比一直高于綜合醫(yī)院，且在推行總額預(yù)付制之后，4家醫(yī)院的藥占比都在下降，以藥養(yǎng)醫(yī)的行為得到了較大的改善，見表4。

2.5 從檢查治療費(fèi)占比來看，我國醫(yī)藥費(fèi)用中檢查治療費(fèi)用占比一直較低，在選取的4家醫(yī)院中平均占25%左右，且在總額預(yù)付推行前后變化不大，并未受到明顯的影響，見表5。

2.6 從材料費(fèi)占比來看，4家醫(yī)院在推行總額預(yù)付之后材料費(fèi)占比都有所上升，特別是?？漆t(yī)院B在推行總額預(yù)付制后，材料費(fèi)占比就比前一年增長了接近3個百分比，醫(yī)院更多地通過材料收費(fèi)獲得收入，見表6。

表4 2010年至2013年4家醫(yī)院住院費(fèi)用藥占比變化情況(%)

表5 2010年至2013年4家醫(yī)院住院費(fèi)用中檢查治療費(fèi)占比變化情況 (%)

表6 2010年至2013年4家醫(yī)院住院費(fèi)用中材料費(fèi)占比變化情況 (%)

3 討 論

總額預(yù)付制的推行最重要的目標(biāo)是合理有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。在北京實(shí)行的4家三級醫(yī)院中，住院次均費(fèi)用都有所下降，住院患者的藥占比下降，檢查費(fèi)用基本保持不變，而材料費(fèi)用有所上升，使得費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理，醫(yī)院用藥行為更加規(guī)范，達(dá)到了控費(fèi)的目的，真正地實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院推行總額預(yù)算制的初衷。

醫(yī)保部門嚴(yán)格控制考核指標(biāo)，將住院率，次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、藥占比、重復(fù)住院率、轉(zhuǎn)診率、重復(fù)檢查率等都指標(biāo)都納入了考核體系，并將考核的結(jié)果與年終基金撥付直接相關(guān)，促使醫(yī)院完善相關(guān)管理，節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂寐?而對開藥、出入院的標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷檢查等方面有存在不合格情況嚴(yán)格處理，扣除部分醫(yī)保撥付基金來督促醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，保障患者的正當(dāng)利益。

楊麗［3］等通過對上海市醫(yī)?？傤~預(yù)付制的研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師感到控費(fèi)壓力加大，部分醫(yī)師調(diào)整對醫(yī)?；颊叩挠盟?各三級醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用增長問題得到控制，醫(yī)?；颊叩乃幤焚M(fèi)用結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。但尚娥等［4］認(rèn)為總額預(yù)付制可助于促進(jìn)醫(yī)院在收入總量固定的情況下，降低醫(yī)療服務(wù)成本，但同時會影響三級醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

同時，由于總額預(yù)付制仍處于初級階段，由于部分設(shè)定缺乏科學(xué)合理性，其產(chǎn)生的負(fù)面影響不斷涌現(xiàn)，①部分醫(yī)院為了控制服務(wù)量，可能出現(xiàn)推諉重癥病人、醫(yī)保病人，例如上海市曾出現(xiàn)推諉重癥病人，保定市曾出現(xiàn)醫(yī)院大面積拒收職工醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。②部分醫(yī)?？傤~預(yù)算不準(zhǔn)確。估算預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施總額預(yù)付制的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但部分醫(yī)院的實(shí)際額往往高出預(yù)算額，當(dāng)出現(xiàn)這種問題時，醫(yī)院無法享受到應(yīng)有的利益，就減弱了醫(yī)院控費(fèi)的積極性。③醫(yī)保預(yù)付制對臨床醫(yī)師的限制過大，為保證醫(yī)院利益，部分重病人不能得到應(yīng)有的治療，被強(qiáng)制使用自費(fèi)藥物、強(qiáng)制出院、假出院等，剝奪了患者應(yīng)有的權(quán)利。

［1］王國軍.醫(yī)療保險費(fèi)用控制與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志，2000，2(19):5～6.

［2］趙鵬.醫(yī)?？傤~預(yù)付將擴(kuò)至二三級醫(yī)院［N］.京華時報，2013.

［3］楊麗，鄭培永，于廣軍，等.上海市醫(yī)保總額預(yù)付制試點(diǎn)三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為變化研究［J］.中國醫(yī)院，2013，17 (9):7～9.

［4］尚娥，董芊芊，高燕.總額預(yù)付制下的三級醫(yī)院住院費(fèi)用控制辦法利弊分析［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2011，9(5): 118～119.

The Impact of Global Budget in Tertiary Hospitals in Beijing

LIU Yi， et al
(Tumor Hospital of Beijing University，Beijing Haidian100850，China)

Objective:To analyze the impact of implementation of global budget in tertiary hospitals in Beijing and provide suggestions for further policy improvement.Method:Qualitative interview，questionnairesurvey and Social Security Bureau Information Network were referred for statistical and theoretically analysis.Result:The growth of medical and drug costs in the 4 tertiary hospitals have been under controlled，and the structure of drug costs in patients with medical insurance has changed.Conclusion:The clinical service of the 4 tertiary hospitals has a certain degree of change with reduced excessive medical treatment mainly.The control on expenses has also been controlled in a certain degree.Meanwhile，health insurance administration departments should fully take the advise of management of the hospital and medical insurance to develop a more rational global budget.

Medical insurance; Global budget; Tertiary hospitals

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.013

1006－6233(2015)05－0746－04

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金科研項(xiàng)目，(編號:2009－3217)