段利生

（楚雄州人民醫(yī)院，云南 楚雄 675000）

患者靜脈輸液突發(fā)不適時藥師的對策及效果分析

段利生

（楚雄州人民醫(yī)院，云南 楚雄 675000）

藥師根據(jù)每種注射劑藥理學及注射劑ADR特征，對患者輸液過程中的不適提出對策指導，可保障患者輸液治療安全有效。

靜脈輸液；藥師對策；用藥安全

患者在輸液過程中發(fā)生嚴重或輕微不適時，護士會打電話及時咨詢藥師，藥師提出的對策可保障患者輸液治療安全有效，減少或杜絕不合理用藥造成的損害及糾紛。有文獻[1]指出：在美國的所有醫(yī)療錯誤中，靜脈輸液治療是風險最大的給藥方式。WHO（世界衛(wèi)生組織）基本藥物處主任Malebena提出：全球醫(yī)院藥師的作用是相同的，即通過合理、安全、有效地用藥優(yōu)化患者的治療結(jié)果[2]。

1 資料方法

我院2010年3月1日至2014年10月20日共27例患者在輸液過程中出現(xiàn)不適，該時段楚雄地區(qū)其他醫(yī)院共67例患者在靜脈輸液過程中出現(xiàn)不適，護士、醫(yī)師咨詢藥師，藥師根據(jù)具體情況提出對策，護士采用對策后效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

2 結(jié)果

2.1 輸液患者靜滴血管嚴重疼痛、腰部腎區(qū)疼痛

某科連續(xù)兩天有23例患者處方為：七葉皂苷鈉20 mg加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以70～80滴/分鐘速度靜滴。22例患者出現(xiàn)靜滴血管嚴重疼痛，1例患者出現(xiàn)腰部腎區(qū)嚴重疼痛。正確處方：七葉皂苷鈉15 mg加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴，每日1次；也可七葉皂苷鈉10 mg加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴，每日2次。此科室隨后相同處方全部改為每次七葉皂苷鈉10 mg加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴，每日2次，護士再未觀察到輸液患者血管嚴重疼痛、腰部腎區(qū)疼痛的現(xiàn)象。七葉皂苷鈉說明書中規(guī)定：成人一日總量不超過20 mg，一日總量不能一次靜滴。

2.2 輸液患者嚴重惡心、出汗、輕微呼吸困難

某科兩例患者處方為：注射用脂溶性/水溶性維生素1盒加入250 ml 20%脂肪乳中，以60滴/分鐘速度靜滴。兩例患者均出現(xiàn)嚴重惡心、出汗、輕微呼吸困難。此處方無配伍禁忌，僅僅是靜滴速度較快所致，正確滴速宜為20～30滴/分鐘。此科隨后相同處方全部采用20～30滴/分鐘靜滴，護士再未觀察到輸液患者嚴重惡心、呼吸困難等現(xiàn)象。有文獻[3]指出：脂肪乳超過最大推薦輸注速度，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗等。

2.3 患者靜滴血管嚴重疼痛、心動過速

某科7例患者臨時醫(yī)囑：10%氯化鉀20 ml加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以60滴/分鐘速度靜滴，7例患者靜滴血管嚴重疼痛，其中1例心動過速?；颊咄Ｖ馆斠?，護士立即電話咨詢筆者，筆者向護士、醫(yī)師說明是由于溶液氯化鉀濃度較高、滴速較快所致。提示醫(yī)師合理處方為：10%氯化鉀7 ml加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30～40滴/分鐘速度靜滴。醫(yī)師修改醫(yī)囑后，7例患者再未發(fā)生不適。某科3例患者嚴重缺鉀，臨時醫(yī)囑：10%氯化鉀30 ml加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以60滴/分鐘速度靜滴，3例患者靜滴血管嚴重疼痛。提示醫(yī)師合理處方為：10%氯化鉀15 ml加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30～40滴/分鐘速度靜滴。修改醫(yī)囑后再靜滴，未觀察到患者血管嚴重疼痛等現(xiàn)象。有文獻[3]指出：氯化鉀濃度不超過3.4 g/L，一般用法是將10%氯化鉀10～15 ml加入到500 ml 5%葡萄糖溶液中滴注。

2.4 輸液患者胃嚴重疼痛、惡心

某科14例患者臨時醫(yī)囑：奧硝唑0.5 g加入到100 ml 5%葡萄糖溶液中，以60～70滴/分鐘速度靜滴，患者出現(xiàn)惡心、胃嚴重疼痛，停止輸液。筆者提出對策：避免空腹靜滴，正確處方及滴速是：奧硝唑0.5 g加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴。此科隨后按奧硝唑0.5 g加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴（避免空腹），未觀察到靜滴奧硝唑患者惡心、胃嚴重疼痛。

2.5 輸液患者口干、腹痛、胸痛及嚴重咳嗽

某科15例成人患者臨時醫(yī)囑：更昔洛韋0.5 g加入到100 ml 5%葡萄糖溶液中，以60滴/分鐘速度靜滴，14例患者出現(xiàn)口干、嚴重咳嗽、腹痛，1例出現(xiàn)胸痛，停止輸液。筆者提出對策：避免空腹靜滴，正確處方及滴速是：更昔洛韋0.4 g加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴。此科隨后按更昔洛韋0.4 g加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴，未觀察到靜滴更昔洛韋患者出現(xiàn)嚴重咳嗽、腹痛等現(xiàn)象。有文獻[4]指出：更昔洛韋一次最大劑量6 mg/kg。3名成人體重全部是62～67 kg，更昔洛韋劑量0.4 g即可。

2.6 輸液患者出現(xiàn)眩暈、腎區(qū)疼痛

某科11例重度感染成人患者臨時醫(yī)囑：阿昔洛韋0.5 g加入到100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，以60滴/分鐘速度靜滴。9例患者靜滴約7分鐘后出現(xiàn)眩暈，停止輸液；2例患者出現(xiàn)腎區(qū)疼痛，停止輸液。筆者提出對策：阿昔洛韋0.5 g加入到250 ml或500 ml 0.9%氯化鈉溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴。此科隨后按筆者建議輸液，未觀察到患者出現(xiàn)不適。有文獻[4]指出:國家ADR（藥品不良反應(yīng)）監(jiān)測中心報道，阿昔洛韋對泌尿系統(tǒng)的傷害（急性腎衰竭占64.71%，其他還包括腎小管損害、腎絞痛、血尿等）與不合理用藥有關(guān)，主要是超劑量、靜滴較快、靜滴藥液濃度過大。

2.7 輸液患者出現(xiàn)心率快、煩躁

某科1例成人患者處方：氨茶堿0.5 g加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以70滴/分鐘速度靜滴，患者出現(xiàn)煩躁、心率快、惡心等。醫(yī)師咨詢筆者，筆者建議醫(yī)師停止輸液，并提出合理處方及滴速為：氨茶堿0.5 g加入到500 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴。醫(yī)師按此建議為患者輸液，未見患者不適。有文獻[3]指出：氨茶堿靜滴濃度過高可造成心律不齊，氨茶堿應(yīng)用5%、10%葡萄糖溶液稀釋后緩慢滴注。

2.8 輸液患者出現(xiàn)血壓下降

某科患者臨時醫(yī)囑：25%硫酸鎂注射液10 ml加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以70滴/分鐘速度靜滴，靜滴約5分鐘后，患者出現(xiàn)頭暈，護士測其血壓為75/60 mmHg，停止輸液。筆者提出建議：25%硫酸鎂注射液10 ml加入到500 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴。護士按此建議靜滴，患者未發(fā)生頭暈、血壓下降等現(xiàn)象。有文獻[3]指出：重度鎂缺乏，將硫酸鎂2.5 g溶于5%葡萄糖注射液中，緩慢靜滴3小時。筆者認為，如果靜滴3小時，5%葡萄糖溶液至少需要500 ml。

2.9 輸液患者嚴重惡心、腹痛，靜滴血管嚴重疼痛

某科患者靜脈輸液時出現(xiàn)嚴重惡心、腹痛，靜滴血管嚴重疼痛。醫(yī)師咨詢筆者，筆者詳細詢問情況后回答：患者靜滴阿奇霉素出現(xiàn)嚴重不適的原因是阿奇霉素濃度較高、靜滴速度較快。合理處方及滴速是：阿奇霉素0.25 g加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，兒童滴速為13～16滴/分鐘，成人滴速為20～25滴/分鐘，同時避免空腹輸液。醫(yī)師開具合理阿奇霉素輸液處方后，護士未觀察到靜滴阿奇霉素患者出現(xiàn)嚴重不適。

2.10 輸液患者出現(xiàn)耳鳴、耳膜位置疼痛

某科兩例患者臨時醫(yī)囑：阿米卡星0.6 g加入到100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，以60滴/分鐘速度靜滴，患者靜滴約4分鐘后發(fā)生耳鳴、耳膜位置疼痛，停止輸液。筆者回答醫(yī)師咨詢，建議醫(yī)囑修改為：阿米卡星0.6 g加入到250 ml 0.9%氯化鈉溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴。醫(yī)師按筆者建議修改醫(yī)囑，護士未觀察到患者出現(xiàn)耳鳴、耳膜疼痛。在阿米卡星[3]給藥說明中有：本品500 mg加入到200 ml 0.9%氯化鈉注射液中緩慢輸入。

2.11 輸液患者頭暈、視力模糊

某科成人重度感染患者臨時醫(yī)囑為：左氧氟沙星0.5 g加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以60滴/分鐘速度靜滴，每日1次。靜滴4分鐘后，患者出現(xiàn)頭暈、視力模糊，立即停用。筆者回答醫(yī)師咨詢：重度感染患者左氧氟沙星一日劑量可達0.6 g，但規(guī)定應(yīng)分兩次靜滴，應(yīng)將醫(yī)囑修改為：左氧氟沙星0.3 g加入到250 ml 5%葡萄糖溶液中，以30滴/分鐘速度靜滴，每日2次。按此處方輸液，未觀察到患者出現(xiàn)視力模糊等不適。

3 討論

有文獻[5]指出：在美國UAB大學West Hospital醫(yī)院、St.Vincent醫(yī)院，醫(yī)院有藥師審核處方，確認不合理的處方需修改正確后才能執(zhí)行。只有患者用藥安全了，醫(yī)患糾紛及賠償才能杜絕。美國醫(yī)院強調(diào)藥師應(yīng)為患者選擇最合適的藥物、給藥途徑和方案，強化以患者安全、治療有效為中心的用藥監(jiān)護，其做法值得我們學習。

患者在輸液過程中發(fā)生嚴重或者輕微不適時，護士、醫(yī)師會立即打電話咨詢藥師，藥師分析并提供對策。本文研究顯示：在輸液過程中發(fā)生不適的患者，積極應(yīng)用對策后，不適癥狀消失或大幅減輕，說明藥師參與臨床患者治療過程，提供合理用藥方案和對策可解決患者輸液過程中出現(xiàn)的用藥安全問題，同時可提高藥師在臨床輸液合理治療中的地位。

[1]吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[2]王丹.世界衛(wèi)生組織提倡藥師發(fā)揮專業(yè)作用[N].健康報，2008-12-23.

[3]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010.

[4]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009.

[5]李新月.美國的臨床藥師與藥學服務(wù)[N].中國醫(yī)藥報，2009-04-28.

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1671-1246（2015）06-0147-02