林福群 陳瑜 陳蕾蕾 李新萍

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院18病區(qū)，浙江 溫州 325000)

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剝脫性皮炎伴過敏性肝損害的護理

林福群 陳瑜 陳蕾蕾 李新萍

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院18病區(qū)，浙江 溫州 325000)

剝脫性皮炎； 藥物性肝損害； 不良反應； 護理

Exfoliative dermatitis； Drug-induced liver injury； Adverse reactions； Nursing

剝脫性皮炎又稱中毒性表皮松解壞死型藥物疹，是一種嚴重的藥物不良反應，表現為全身皮膚黏膜出現大面積大皰、水皰以及紅斑、糜爛、尼氏征陽性，并伴有大量滲出，極似燙傷樣外觀[1]。嚴重者常因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質紊亂、內臟出血等而死亡[2]。藥物作為半抗原引起的肝損害稱為過敏性肝損害，當伴有發(fā)熱、皮疹等全身癥狀時可以確診[3]。我院2009年1月-2014年8月收治14例全身剝脫性皮炎伴過敏性肝損害的患者，給予嚴密的病情觀察、糾正肝功能損害、加強皮膚黏膜護理、營養(yǎng)支持等措施，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共14例，其中，男性8例，女性6例，年齡12～78歲，其中年齡在14歲以下和70歲以上共占10例，平均住院日(23±7.4)d。14例患者既往均無肝炎病史，均為注射或服用藥物后出現發(fā)熱、皮疹和肝功能損害，符合過敏性肝損害的診斷標準。致敏源分別為抗生素6例、解熱鎮(zhèn)痛藥5例、中成藥2例，降血脂藥1例。

1.2 治療方法 所有患者一經診斷立即停用可疑的致敏藥物，聯合使用糖皮質激素、大劑量免疫球蛋白和抗炎、調節(jié)免疫、糾正肝功能損害，補充白蛋白等對癥支持治療。1例患者皮損面積達98%以上，予以睡懸浮床輔助治療。

1.3 結果 所有患者肝功能恢復正常，13例患者皮疹消退，無新發(fā)皮疹，1例患者皮疹明顯好轉。

2 護理

2.1 肝功能異常的觀察 本組14例患者全部以藥疹就診，皮損累及廣泛的皮膚、黏膜，包括口、眼、外陰。過敏性肝損害所致的鞏膜黃染癥狀常被眼部大量的分泌物掩蓋。除4例患者出現明顯的皮膚鞏膜黃染、深黃色尿、少尿外，其余患者均通過實驗室肝功能檢查發(fā)現肝損害。14例患者均有轉氨酶升高，谷丙轉氨酶56～376 U/L ,谷草轉氨酶61～355 U/L，9例患者伴有低蛋白血癥，白蛋白22.5～29.8 g/L，8例患者伴有膽紅素升高，總膽紅素21～97 μmol/L，直接膽紅素7～68 μmol/L ，間接膽紅素16 ～57 μmol/L。14例患者均有高熱，精神疲軟或煩躁不安。護理上要密切監(jiān)測生命體征、觀察神志、尿色、尿量的變化、腹部體征、皮膚鞏膜的色澤、監(jiān)測肝腎功能進展情況，警惕急性肝、腎衰竭。

2.2 黃疸和低蛋白血癥的護理 患者因皮損和膽紅素淤積，疼痛瘙癢難忍。指導患者穿著寬松棉質衣褲、忌用堿性沐浴液，予剪短指甲，避免撓抓，可用復方爐甘石溶液涂抹止癢。糜爛和滲液處予0.2%碘伏棉球消毒，再用NS 500 mL加慶大霉素40萬U 加利多卡因10 mL溶液濕潤紗布濕敷，1 次/30 min，達到消炎、止痛、止癢的目的。皮損滲出丟失了大量的蛋白質，加上肝功能損害，極易出現低蛋白血癥。本組9例患者血白蛋白低于30 g/L，給予輸注人血白蛋白治療，飲食上給予高熱量、高維生素、高蛋白的流質或半流質食物。加強翻身、避免皮膚受壓和摩擦，預防褥瘡。

2.3 皮膚黏膜損害的護理 本組患者采用保護性隔離和暴露療法，使用肝素鈉軟膏和地奈德乳膏等涂抹患處。13例患者2～3周皮膚結痂，1周后痂皮脫落，1例12歲患兒激素減量后皮損加重，面積達98%，與燒傷科聯合治療，予以睡懸浮床、加用先鋒必針抗感染、免疫球蛋白針調節(jié)免疫，住院第30天創(chuàng)面干燥、愈合、上皮化。停用藥物治療后，觀察5 d無新發(fā)皮疹。因患者眼部有明顯的膿性分泌物、口腔、外陰部的黏膜糜爛明顯，故加強護理、預防感染也十分重要。

2.4 激素相關副反應的護理 糖皮質激素具有抗炎抗免疫的作用，可促進皮疹消退，同時可減少肝細胞免疫損傷，利于膽汁排泌，減少血紅蛋白分解，減少膽紅素生成，但易引起繼發(fā)感染、糖代謝紊亂、電解質紊亂、應激性潰瘍、精神分裂癥等并發(fā)癥[4]。本組患者聯合大劑量免疫球蛋白靜脈沖擊療法(HDIVID)治療，給予蓉生靜丙針1～2 g/kg,分3～5 d靜脈滴注。研究[4]表明：HDIVID可以使皮疹消退加速，糖皮質激素用量減少，減量也可適當加快。本組患者預見性的使用樂甲補鉀、樂力補鈣，監(jiān)測電解質，仍發(fā)現5例患者血鉀低于3.5 mmol/L，經靜脈補鉀得以糾正。每日測一次空腹血糖，發(fā)現激素相關性糖尿病4例，其血糖>15 mmol/L。使用短效胰島素加NS配制成1 U/mL的溶液，以微量注射泵泵入，每小時監(jiān)測一次血糖，維持血糖在4.4～10.0 mmol/L。停用激素后患者血糖恢復正常。

2.5 心理護理 剝脫性皮炎是一種嚴重的藥疹，患者患病后精神緊張，擔心疾病的預后和醫(yī)療費用。本組患者入院治療后發(fā)現肝功能也受損，表現為極度的焦慮和恐懼。治療過程中，皮疹有時退而復發(fā)，患者易產生悲觀、抑郁情緒。護理人員應給予適當的安慰、解釋，鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心。同時積極調動其社會支持系統(tǒng)和患者一起分擔壓力。

3 小結

藥物過敏引起的剝脫性皮炎伴肝功能損害病情較重，護理的重點是做好病情觀察、糾正肝功能損害、做好皮膚黏膜的護理、預防激素相關的并發(fā)癥、加強心理疏導，以促進肝功能的恢復和皮損的修復。同時應將可疑的致敏藥物在電子病歷、住院病歷、門診病歷上記錄，并告知病人和家屬，避免再次使用。

[1] 劉中華.7例全身剝脫性皮炎的救護體會[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7(1)：123-124.

[2] 趙有媛，袁遠芬，劉應芳.重癥藥疹患者的護理體會[J].護士進修雜志，2008，23(4)：362-363.

[3] 裴小玲，丁紅，唐佳玉，等.382例肺結核化療致藥物性肝炎的觀察與護理[J].西部醫(yī)學，2007，19(4)：711-712.

[4] 彭紅霞.成功治療別嘌醇所致剝脫性皮炎型藥疹2例[J].四川醫(yī)學，2008，29(11)：1579.

林福群(1982-)，女，浙江，本科，護師，從事皮膚科臨床護理

R473.75,R758.25

B

1002-6975(2015)08-0744-02

2014-11-15)