屈惠琴 陸云 朱勤芬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤外科，江蘇南京215300）

隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國腸癌患者呈現(xiàn)增長趨勢，每年新發(fā)腸癌患者約13萬例，并以4%的速度增長［1］。根據(jù)文獻［2］報道：癌因性疲乏（Cancer－related fatigue，CRF）是癌癥患者最常見和最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個體、相信其自身資源和潛能的心理治療模式［3］。本研究通過應(yīng)用聚焦解決模式對結(jié)腸造口癌因性疲乏患者實施心理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月－2014年8月，選取我院直腸癌造口患者84例進行問卷調(diào)查，所有患者均簽署知情同意書。其中，男60例（71.43%）；女24例（28.57%）。年齡23～78歲，平均（59.08± 8.46）歲?；橐鰻顩r：已婚54例（64.29%），未婚、喪偶及離異共30例（35.71%）。文化程度：初中及以下34例（40.47%），高中和中專38例（45.24%），大專和本科12例（14.29%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床和病理確診，已行直腸癌根治術(shù)留有腸造口的患者。（2）年齡≥18歲。（3）簡明疲乏量表（BFI）評估為癌因性疲乏患者。（4）知曉病情，并愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法進行語言或者文字溝通者。（2）伴有其他嚴(yán)重的軀體疾病或精神疾病。（3）拒絕接受聚焦模式護理干預(yù)者。研究為隨機序貫綜合平衡法的臨床研究，將84例患者分為對照組42例和干預(yù)組42例，兩組患者在年齡、性別、文化程度和婚姻狀況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護理方案，由責(zé)任護士發(fā)放相關(guān)材料，包括科室自編的腸造口健康教育手冊1本和癌因性疲乏管理教育相關(guān)內(nèi)容。知識包括飲食指導(dǎo)、活動方案、更換造口袋、CRF自我監(jiān)測方法和自我調(diào)節(jié)等。

1.2.2 干預(yù)組 由造口治療師、國家三級心理咨詢師、腫瘤專科護士、主管護師共6人組成的干預(yù)小組。經(jīng)過CRF相關(guān)知識、造口相關(guān)知識、聚焦解決模式相關(guān)知識的培訓(xùn)。在對照組實施常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上根據(jù)聚焦解決模式的5個步驟進行護理干預(yù)。

1.2.2.1 描述問題 心理咨詢師與納入研究的患者溝通交流，鼓勵患者描述目前心理存在的問題，如患者講述：“我每次來化療都感覺很累，全身沒勁，我很害怕自己病情越來越壞，心理很焦慮”時，我們需要引導(dǎo)患者正確認(rèn)識CRF疲乏的癥狀和程度，提出問題：“你現(xiàn)在正在治療康復(fù)中，容易出現(xiàn)恐懼、焦慮是可以理解的，那這段時間您是怎么熬過來的？”

1.2.2.2 構(gòu)建現(xiàn)階段可行的目標(biāo) 用“奇跡詢問”引導(dǎo)患者思考自己想要達到的目標(biāo)，并與患者一起確定康復(fù)目標(biāo)。提出問題：“如果你明天早上醒來，發(fā)現(xiàn)自己疲乏癥狀改善了，不要焦慮、擔(dān)憂，那你會做些什么呢？”以患者描述的目標(biāo)作為努力方向，鼓勵患者由容易的目標(biāo)做起，由小的改變開始做起，逐步實施達成預(yù)定的康復(fù)計劃。?？谱o士在實施過程中，對患者的每一項進步給予適當(dāng)?shù)毓膭罴耙龑?dǎo)，包括制訂適當(dāng)?shù)挠醒踹\動，如散步、騎自行車、做操等，教會患者聽音樂、閱讀、冥想等自我放松的方法。造口治療師通過造口聯(lián)誼會向患者展示“老病人”生活狀態(tài)，正確認(rèn)識自我形象，以減輕其心理負擔(dān)。

1.2.2.3 探討例外 正面引導(dǎo)CRF疲乏引起的心理問題，如焦慮、恐懼、抑郁、失眠等。對患者試圖解決問題表示贊美、支持，并通過家屬讓其了解自身的價值。提出問題“你最近的焦慮、擔(dān)憂癥狀加重了，在過去的一段時間里，你的感覺是不是好些呢？你是如何做到的？”根據(jù)和患者制訂的目標(biāo)，努力幫助患者回憶以前發(fā)生類似心理問題時是使用什么方法解決的。

1.2.2.4 實行反饋 干預(yù)小組成員每日對患者前一日的優(yōu)勢、努力和成效給予贊賞和反饋；鼓勵其實現(xiàn)自己設(shè)定目標(biāo)的信心，增加自身效能感。如“最近您的心情好多了，睡眠也改善了，您家人也很開心”若無明顯效果，與患者探討嘗試新的行為改變，鼓勵其樹立實現(xiàn)自己設(shè)定目標(biāo)的信心。

1.2.2.5 評價效果 評價患者的進步，總結(jié)經(jīng)驗，引導(dǎo)幫助患者明確下一步的有效行為，協(xié)助患者朝著自己期望的目標(biāo)進步。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 采用焦慮自評量表（Self－rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self－rating depression，SDS）評價兩組患者干預(yù)前后的焦慮和抑郁狀況。（1）SAS：由Zung編制，用來測量患者的焦慮程度。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮［6］。（2）SDS：用來測量患者的抑郁程度。抑郁量表共20條內(nèi)容，包括情緒低落、沮喪、易激惹、焦慮、睡眠障礙以及對現(xiàn)在和將來悲觀消極態(tài)度等。按照中國常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁［4］。

1.3.2 癌癥疲乏量表（Cancer fatigue scale，CFS）由Okuyama等［5］創(chuàng)制，專門用于調(diào)查癌癥患者的疲乏癥狀，由15個條目和3個副表（軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏）組成。采用Likert 5點計量法，每個條目的評分范圍是從1（沒有）～5（很重）級，量表計分方法：軀體疲乏＝（條目1＋2＋3＋6＋9＋12＋15）得分－7，情感疲乏＝20－（條目5＋8＋11＋14）得分，認(rèn)知疲乏＝（條目4＋7＋10＋13）得分－4，總量表得分＝3個分量表相加，計分時要減去調(diào)校分，0分為無疲乏狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高，表明疲乏癥狀越嚴(yán)重。軀體疲乏的得分范圍是0～28，情感疲乏的0～16，認(rèn)知疲乏的范圍是0～16分。量表總分（總疲乏）的范圍是0～60。該量表具有較好的信度和效度［6］。

1.4 質(zhì)量控制 干預(yù)組術(shù)后2～4d、出院前2d、出院后第1個月、出院后第3個月、4個時間點各進行1次干預(yù)，并在其出院后回院門診復(fù)查或化療的第6個月的進行一次隨訪及評估。術(shù)后出院后第1個月和第6個月對兩組患者進行測定，由3名具有本科及以上的學(xué)歷的調(diào)查院實施，向其發(fā)放調(diào)查問卷，并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，詳細說明問卷的填寫方法及注意事項，指導(dǎo)患者在規(guī)定的時間內(nèi)完成問卷，并當(dāng)場收回，在患者不能書寫的情況下，由問卷護士口述問題病人回答后，由問卷護士代寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較（s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較（s） 分

SDS評分組別 例數(shù) SAS評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 42 62.11±1.55 51.17±2.91 65.07±3.61 54.07±4干預(yù)前 干預(yù)后.09對照組 42 61.53±2.27 60.65±2.71 65.76±2.04 59.83±5.19 t 1.374 －15.467 －1.082 －5.655 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后CFS評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后CFS評分比較（s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后CFS評分比較（s） 分

情感疲乏組別 例數(shù) 軀體疲乏認(rèn)知疲乏 疲乏總分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 42 16.22±2.55 11.94±2.83 12.13±2.80 7.89±3.30 9.29±2.79 6.09±3.12 37.64±5.61 25.92±5.6干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后4對照組 42 15.91±2.67 15.00±1.70 11.44±1.88 12.15±3.57 10.03±2.72 8.67±2.44 37.38±5.10 35.82±5.31 t 0.562 －6.005 1.33 －5.682 －1.238 －4.224 0.229 －8.287 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.0 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 結(jié)腸造口癌因性疲乏患者焦慮、抑郁的現(xiàn)狀癌癥病人疲乏發(fā)生率為60%～100%［7］。本次研究兩組患者干預(yù)前疲乏總分處于中等水平，和馮雪明［8］的研究一致。焦慮、抑郁情緒是病人癌因性疲乏的首要相關(guān)因素［9］。研究［10］發(fā)現(xiàn)：存在癌因性疲乏者焦慮、抑郁發(fā)病率明顯高于無癌因性疲乏者，不良情緒容易使病人喪失對疾病治療的信心，病人會采取消極的應(yīng)對方式面對一切，不利于治療的順利進行及醫(yī)患溝通，使生活質(zhì)量下降，疲乏程度加重。腸造口導(dǎo)致患者排泄功能紊亂，患者因擔(dān)心排泄物泄露、大便異味，減少了社會交往，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等一系列的情緒反應(yīng)，這些負性情緒反應(yīng)對疲乏是一種促進，同事也會加重患者的心理性疲乏。

3.2 聚焦解決模式緩解了結(jié)腸造口癌因性疲乏的焦慮、抑郁癥狀 本次研究結(jié)果顯示：干預(yù)后干預(yù)組結(jié)腸造口癌因性疲乏患者的CFS和焦慮、抑郁較對照組有明顯好轉(zhuǎn)。賈麗霞［11］的研究也顯示：聚焦解決模式可顯著緩解癌癥化療患者的焦慮、抑郁情緒，提高總體主觀幸福感。傳統(tǒng)的心理護理通常將克服或減輕患者的消極心理作為心理護理的目的，對患者與癌癥抗?fàn)幠芰Φ耐诰蚝头e極力量的激發(fā)被忽視，導(dǎo)致心理護理的效果不太理想。關(guān)于聚焦解決模式干預(yù)的時間，研究證實干預(yù)3～5次就能取得明顯的效果，與其他心理干預(yù)模式相比，干預(yù)時間的長短及次數(shù)對于治療并非十分重要，尋求和發(fā)展患者內(nèi)在的潛力和自身資源，培養(yǎng)患者的適應(yīng)能力和應(yīng)對能力是關(guān)鍵。本研究采用聚焦解決模式對結(jié)腸造口CRF患者進行干預(yù)，研究小組各成員具有扎實的專科知識，主要是針對患者的造口的自我管理、心理調(diào)適、CRF癥狀管理和應(yīng)對措施等問題加以關(guān)注，在醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)下，由患者自己發(fā)現(xiàn)問題和擬定目標(biāo)，研究者不斷鼓勵和表揚患者，提高家屬的社會支持度，激發(fā)患者自身的積極力量，增加患者的自我效能感，從而改善了CRF癥狀，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述：聚焦解決模式以患者為中心，幫助患者提高適應(yīng)能力和復(fù)原力，激發(fā)患者的行動、參與和承諾。將聚焦解決模式用于結(jié)腸造口癌因性疲乏患者的焦慮、抑郁中，能緩解其焦慮、抑郁癥狀，減輕CRF程度，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 萬德森.結(jié)直腸癌流行病學(xué)與預(yù)防［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（1）：3－5.

［2］ Karen M，Mustian.Exercise for the Management of Side Effects and Quality 0fLife among Cancer Survivors［J］.Curr Sports Med Rep，2009，8（6）：325－330.

［3］ 焦李煜，陳支援，劉紅連.焦點解決咨詢理論與心理干預(yù)模式［J］.臨床心身疾病雜志，2009，15（1）：90－92.

［4］ 姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：111－117.

［5］ Okuyama T，Akechi T，Kugaya A，et al.Factors correlated with fatigue in disease－free breast cancer patients：application of the cancer fatigue scale［J］.Sup Care Cancer，2000，8（3）：215－222.

［6］ Shiow－Ching S，Susan L，Marjotie A，et al.Psychometric testing of three Chinese fatigue instruments in Taiwan［J］.J Pain Symptom Management，2006，32（2）：155－167.

［7］ Hickok JT，Morrow GR，Roscoe JA，et al.Occurrence，severity，and longitudinal course of twelve common symptoms in 1 129consecutive patients during radiotherapy forcancer［J］.J Pain Symptom Manage，2005，30（5）：433－442.

［8］ 馮雪明.大腸癌術(shù)后患者癌因性疲乏與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析［D］.天津醫(yī)科大學(xué)，2013.

［9］ Simon T，Joel K.The relationship between psychologic distress and cancer－related fatigue［J］.American Cancer Society，2003，7：199－203.

［10］ Gelinas C，F(xiàn)illion L.Factors related to persistent fatigue following completion of breast cancer treatment［J］.Ontology Nursing Forum，2004，31（2）：269－278.

［11］ 賈麗霞.聚焦解決模式對癌癥化療患者負性情緒和主觀幸福感影響的研究［D］.第四軍醫(yī)大學(xué)，2013.