余炫頡，余開湖

(湖北科技學院，湖北咸寧437100)

125I粒子介入治療中晚期惡性腫瘤研究進展*

余炫頡，余開湖＊＊

(湖北科技學院，湖北咸寧437100)

125I粒子;介入治療;惡性腫瘤

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的不斷攀升，已成為嚴重威脅人類健康的疾病原因之一。傳統(tǒng)的手術(shù)及放療是治療腫瘤的有效方法，對于失去手術(shù)機會、體質(zhì)較弱、無法切除腫瘤或不愿接受手術(shù)治療的腫瘤患者的綜合治療得到關(guān)注。放射性粒子的研究發(fā)展已有百余年的歷史，但是隨著影像學的發(fā)展，低能核素的研制成功，在影像的引導下及三維立體定向放射治療計劃系統(tǒng)指引下，目前放射性粒子植入惡性腫瘤技術(shù)已廣泛用于全身大多數(shù)實體腫瘤［1～3］。

1 惡性腫瘤治療方法

目前惡性腫瘤的治療方法有手術(shù)、放療、化療、微創(chuàng)介入、生物治療等。其中均以根治性為主，但失去手術(shù)治療的患者，只能通過放療、化療來暫緩生存。由于外照射的三維適應(yīng)較差，腫瘤劑量受到周圍組織耐藥的局限，效果欠佳，且易于復(fù)發(fā)，治療手段單一，80年代后期，腫瘤藥物不斷更新，治療腫瘤方法逐漸發(fā)展為各種綜合治療模式。在傳統(tǒng)的治療腫瘤模式未能達到預(yù)期效果的情況下，應(yīng)聯(lián)合使用不同方法彌補各自不足，依照病例特點，制定方案，達到預(yù)期療效。介入引導下植入放射性125I粒子是一種新的技術(shù)，也可聯(lián)合治療。腫瘤介入治療已得到廣泛運用，在介入治療不斷發(fā)展的今天，已逐漸開展125I粒子對惡性腫瘤的研究，取得不錯的預(yù)期效果。目前介入引導下植入125I治療惡性腫瘤中運用較多是食管癌、胰腺癌、肝癌、肺癌等［4～8］。

2 125I粒子特性

目前我國選用的多是125I粒子植入，125I粒子是低能量的放射性核素，是一種人工合成同位素，體內(nèi)植入后穿透力極弱，約17 mm，易于防護，不易產(chǎn)生熱點而損傷周圍的重要臟器。其物理半衰期為59.6 d，可提供200d持續(xù)照射，發(fā)出的能量線為27.4～31.5 kev的X線和γ射線，半價層為0. 025 cm的鉛，操作人員易于防護;永久性植入碘粒子治療惡性腫瘤具有以下優(yōu)點:①放射性碘粒子植入可以提高靶區(qū)局部與正常組織劑量分配比。②腫瘤的再增殖由于受到射線持續(xù)的照射而明顯減少。③連續(xù)低劑量率照射抑制腫瘤細胞的有絲分裂，引起腫瘤細胞聚集。④近距離治療時，乏氧放射護抗性降低，同時在持續(xù)低劑量照射條件下乏氧細胞再氧合。這些特點致使腫瘤細胞因輻射效應(yīng)遭到最大程度的毀滅性殺傷，從而達到治愈的目的。放射性粒子適用于:局限性腫瘤、不宜手術(shù)患者并拒絕放化療患者、轉(zhuǎn)移性腫瘤、或術(shù)后孤立性腫瘤，無重要器官衰竭，生長較緩慢，分化較好，腫瘤直徑≤7cm。

3 技術(shù)原理

通過物理手段診斷(CT、MRI及超聲)解剖靶區(qū)完成靶區(qū)的構(gòu)建，腫瘤大小、形態(tài)，制定靶區(qū)，隨著影像技術(shù)學的發(fā)展，(ECT/MRI等)，更能顯示腫瘤的代謝變化，更好顯示腫瘤組織，能較完整的顯示腫瘤靶區(qū)，并制定出TPS，方法是根據(jù)CT資料進行三維重建，觀察腫瘤大小、形態(tài)、位置，為選定穿刺點、設(shè)計進針路線和方向做充分準備。首先根據(jù)病灶的大小和海拉爾公式計劃出需要125I粒子的總活度，Da(海拉爾系數(shù))=(瘤體長+寬+高)/3，需要125I粒子的總活度為Da×185MBq;其次是粒子種類的選擇:病灶中心選擇較大活度的粒子(30、33MBq)，病灶邊緣及重要器官如血管，神經(jīng)走行處附近選擇較小活度的粒子(22、26MBq);再次是計算出所需粒子總數(shù)，順序為先確定需要較小粒子的數(shù)量及活度，再確定較大粒子的活度及數(shù)量;最后選擇間距:較大活度的粒子間距為1.5cm，較小活度的粒子間距為1.0cm，以最大限度地提高療效。對制定粒子的數(shù)量、計量、粒子的選擇及準確的植入靶區(qū)的一個治療方案。

4 植入方法

實體腫瘤的組織間插值是在影像設(shè)備精確定位并導向下，根據(jù)提前制定的TPS治療方案，尋找并確定進針點及角度及進針途徑、深度，通過施源器將以擬好的粒子數(shù)植入靶區(qū)，植入后經(jīng)影像學方法掃查瘤體內(nèi)分布情況，確保粒子數(shù)目、粒子排列間距、行距距離及植入靶區(qū)的準確性，確定是否需要二次植入粒子或補充外照射。在實體惡性腫瘤瘤體內(nèi)的125I粒子通過持續(xù)釋放短距離的放射線來最大限度殺傷腫瘤細胞，也可在腫瘤可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的途經(jīng)上預(yù)防性植入少量粒子，達到預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移的效果。

5 療效評估

術(shù)后對病例進行定期隨訪，內(nèi)容包括生活質(zhì)量變化，近期療效和并發(fā)癥情況。近期療效評定:近期療效在粒子植入治療后每個月進行CT評價。療效評價標準CR(完全緩解):全部病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標志物降至正常，并至少維持4周;PR(部分緩解):腫瘤最長徑之和縮小≥30%以上，并至少維持4周;SD(穩(wěn)定):腫瘤最長徑之和縮小未達PR，或增大未達PD;PD(進展):最大徑增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶。正常組織急性反應(yīng)(自放射治療開始后90d內(nèi)出現(xiàn)的放射反應(yīng))按RTOG(放療反應(yīng)分級)標準評價。

6 研究進展

6.1 核素的計量與選擇放射性粒子植入治療惡性腫瘤已發(fā)展有100多年歷史，JAKOBS等研究提出，125I粒子在組織間內(nèi)放射治療可有效提高射線局部與正常組織計量分配，具有較好的治療率，也可減少對正常組織的損傷［9］。植入不同活性的粒子，是目前植入有效計量粒子的一種技巧。這也是外照射放療難以達到的技術(shù)。一般醫(yī)用放射源的選擇具備以下條件:①在組織中有足夠穿透力。②易于放射防護。③半衰期不宜過長。④易制成微型放射源。常用核素:碘［125I］、鈀［103Pd］、金［198Au］、釔［169Y］等。選擇合適的放射源類別并實施該技術(shù)是目前我國面前的重大衛(wèi)生問題。研究認為125I用于增殖慢的腫瘤，103IPd用于增殖快的腫瘤［10］。

6.2125I粒子支架治療中晚期腔道腫瘤內(nèi)照射治療多運用于晚期食道癌或惡性梗阻性黃疸患者，腔內(nèi)放療和外放療一樣被認為是中晚期食管癌的有效治療手段，但外放療照射病變的“不連續(xù)性”，5年生存率并不高。放射性125I粒子支架治療食道癌不僅可以改善進食，提高生活質(zhì)量，而且125I粒子能產(chǎn)生持續(xù)性放射治療效果，能更有效的抑制腫瘤生長，降低支架的再狹窄率，延長患者生命。膽道支架置入術(shù)［11］是目前非手術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的首選方法，具有恢復(fù)膽汁引流、無須攜帶引流管、手術(shù)創(chuàng)傷小的特點。然而，該法只能治標，不能治本，對腫瘤本身的發(fā)展進程無任何治療作用，隨著腫瘤的生長，支架可能出現(xiàn)再狹窄。125I是一種療效肯定的低劑量率放射粒子，膽道內(nèi)支架內(nèi)置入放射性125I粒子鏈，能持續(xù)性進行腔內(nèi)照射，彌補了外放療不連續(xù)性的不足，對腫瘤本身產(chǎn)生持續(xù)性的殺傷作用，能有效預(yù)防支架再狹窄，延長患者生命，同時膽道腔內(nèi)粒子置入后，患者亦無需攜帶引流管，從而提高了患者的生存質(zhì)量［12～15］。

6.3125I粒子治療腫瘤的發(fā)展趨勢隨著影像學技術(shù)的提高，放射性粒子通過介入方式治療惡性腫瘤已得到廣泛認知。由于設(shè)備不斷的更新，聯(lián)合治療取得滿意療效。近期如任大力等［16］用125I和103Pd混合應(yīng)用介入治療胰腺癌，消融聯(lián)合125I植入治療不能切除的胰腺癌［17］。羅植權(quán)［18］等在CT引導下椎體轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)聯(lián)合治療。吳林霖［19］等用門脈支架及TACE聯(lián)合植入125I粒子條治療肝癌合并門脈主干癌栓(MPVTT)取得了預(yù)期治療效果。曾國斌等［20］經(jīng)導管肝動脈化療栓塞聯(lián)合125I粒子靶向內(nèi)照射治療肝臟惡性腫瘤的研究也有不錯的研究成果。聯(lián)合粒子治療中晚期惡性腫瘤逐漸發(fā)展為一種新的趨勢。

7 總結(jié)與展望

介入治療在治療腫瘤中的作用和價值尚不能一概而論，但是作為一種方法和手段，國內(nèi)外均有文獻報道其治療惡性腫瘤，并取得一定成績，逐年發(fā)展的趨勢得到有關(guān)學者的探索及研究，介入引導下植入放射性粒子治療中晚期惡性腫瘤是一種新的趨勢，期待其進一步完整化、規(guī)范化。

［1］羅開元，李波，楊嶸，等.125I粒子組織間放射治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學雜志，2012，8(81):754

［2］楊景魁，霍小東，閆衛(wèi)亮，等.CT引導125I粒子植入治療惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移的臨床研究［J］.健康大視野，2013，10 (5):505

［3］周健.放射性125I粒子在頭頸部惡性腫瘤治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進展［J］.醫(yī)學綜述，2012，18(8):1158

［4］Kaiyun Chen，Yong Xia，Hanning Wang，et al.Adjuvant I－odine－125 brachytherapy for hepatocellular.carcinoma after complete hepatectomy:a randomized.controlled Trial［J］.PLoS One，2013，8(2):e57397

［5］Nathalie L，Jansen，Bogdana Suchorska，et al.Fluoroethyltyrosine－positron emission tomography－based therapy monitoring after stereotactic Iodine－125 brachytherapy in patients with recurrent high－Grade glioma［J］.Molecular Imaging，2013，3:137

［6］Nathalie L，Jansen，Bogdana Suchorska，et al.CIP2A is associated with human breast cancer aggressivity［J］.Clin Cancer Res，2009，15(16):5092

［7］Khanna A，Bokelman C，Hemmes A，et a1.MYC dependent regulation and prognostic role of CIP2A in gastric caneer［J］.J Natl Cancer Inst，2009，101(11):793

［8］Ma JX，Jin ZD，Si PR，et a1.Continuous and low－energy.125I seed irradiation changes DNA methyhransferases expression patterns and inhibits pancreatic cancer tumor growth［J］.J Exp Clin Cancer Res，2011，30:35

［9］林征宇，林軍，陳少明，等.1.5TMRI引導125I粒子組織間插植治療惡性腫瘤的可行性.中國介入影像與治療學，2011，8(1):5

［10］張麗云，王忠敏，陳克敏，等.103Pd粒子組織間植入治療惡性腫瘤的研究進展［J］.介入放射學雜志，2009，18 (10):789

［11］Eroglu A，Turky II，Maz A，et al.The use of selfexpandable metallic stents for palliative treatment of inoperable esophageal cancer［J］.Dis Esophagus，2010，23(1):64

［12］Ebara S，Katayama N，Tanimoto R，et al.Iodine125 seed implantation(permanent brachytherapy)for clinically localized pros－tale cater［J］.Aeta Mdl Okayama，2008，62 (1):9

［13］Guo JH，Teng GJ，Zhu GY，et al.Self－expandable esophageal slent loaded with125I seeds，initial experience in patients with advanced esophageal cancer［J］.Radiology，2008，247(2):574

［14］袁玉華，王亞明，王春泉，等，術(shù)中膽道支架置入聯(lián)合碘125粒子腔內(nèi)照射治療惡性膽道梗阻［J］.肝膽外科雜志，2013，21(1):54

［15］羅和生，劉曉波，童強.碘125粒子支架與普通覆膜支架治療中晚期食管癌療效比較的Meta分析［J］.臨床消化病雜志，2011，2:67

［16］任大力，陳啟龍.胰腺癌介入治療展望［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2009，17(9):1820

［17］Zou YP，lI WM，Zheng HF，et al.Intraoperative radiofmquency ablation combined with iodinel 125 seed implantation for unresectable pancreatic cancer［J］.World JGastroenlerol，2010，16(40):5104.

［18］羅植權(quán)，裴常英，李琴，等.CT引導下椎體轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)聯(lián)合治療的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10 (35):267

［19］吳林霖，羅劍鈞，顏志平，等.門脈支架及TACE聯(lián)合或未聯(lián)合血管內(nèi)植入碘－125粒子條治療肝癌合并門脈主干癌栓(MPVTT)的隨機對照研究［J］.中華肝臟病雜志，2012，20(12):915

［20］曾國斌，盧鑫，林龍潛，等.經(jīng)導管肝動脈化療栓塞聯(lián)合125I粒子靶向內(nèi)照射治療肝臟惡性腫瘤的初步觀察［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2014，15(3):3

R735.1

C

2095－4646(2015)01－0087－04

2014－11－25)

湖北省衛(wèi)生計生委科研項目(編號:WJ2015MB232)

＊＊通訊作者，E－mail:yukaih2003@aliyun.com