葉成剛，羅宇鴻，李偉利，周烈偉

(江漢油田總醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北潛江433124)

肉毒素－A在難治性喉接觸性肉芽腫的治療應(yīng)用

葉成剛，羅宇鴻，李偉利，周烈偉

(江漢油田總醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北潛江433124)

目的研究應(yīng)用肉毒素治療復(fù)發(fā)難治性喉接觸性肉芽腫的療效。方法對13例復(fù)發(fā)1次以上病理證實為聲帶炎性肉芽腫的患者采用CO2激光手術(shù)切除和輔助肉毒素治療，治療后隨訪1～1.5年。結(jié)果13例患者均治療成功，聲嘶消失。隨訪1～1.5年，13例難治性喉接觸性肉芽腫患者無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論CO2激光手術(shù)切除和輔助肉毒素A治療是一種安全、有效的治療難治性聲帶接觸性肉芽腫方法。

聲帶;接觸性肉芽腫;激光外科手術(shù);肉毒素A

喉接觸性肉芽腫是由于物理性或化學(xué)性因素作用引起喉部聲帶突處黏膜破損，黏膜水腫，毛細(xì)血管增生炎性細(xì)胞浸潤，成纖維細(xì)胞增生形成的病變，發(fā)病原因復(fù)雜，由于其解剖部位的特殊性和具有易復(fù)發(fā)性，臨床治療較為困難。臨床治療以內(nèi)科保守治療為主，包括聲帶休息、嗓音矯正治療、抗胃食管反流治療等。外科手術(shù)治療由于存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高而不作為首選治療方法，由于保守治療存在治療時間長費用大的缺點，對于保守治療無效的病例仍需考慮手術(shù)。本研究對13例復(fù)發(fā)難治性喉接觸性肉芽腫采取CO2激光手術(shù)切除和輔助肉毒素治療，縮短了治療時間，無復(fù)發(fā)，取得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例均為自2011年6月至2013年1月耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)手術(shù)和病理證實的喉接觸性肉芽腫患者13例，其中男10例，女3例;年齡24～66歲，中位數(shù)41歲;病程2～3年，中位數(shù)2.5年;均接受過嗓音矯正治療、激素、抗生素、抑制胃酸劑等治療，單純手術(shù)治療1～3次，中位數(shù)2.5次。其中8例有全麻插管史(61.5%)，4例有胃食管反流史(30.8%)，l例用嗓過度(7. 7%)。

1.2 臨床表現(xiàn)13例患者表現(xiàn)為不同程度的聲音改變(13例，100.00%)，咽喉部異物感(8例，61.5%)及疼痛(3例，23.1%)。電子喉鏡檢查見喉接觸性肉芽腫表現(xiàn)為杓狀軟骨聲帶突內(nèi)側(cè)或上方單側(cè)或雙側(cè)蒼白色或淡黃色腫塊，也可呈深紅色、分葉狀、基底廣的腫塊，表面尚光滑，較大者可隨呼吸上下移動。均病理證實確診。

1.3 方法

1.3.1 治療方法全部病例均采用全麻插管，支撐喉鏡暴露病變所在聲帶及后聯(lián)合，在顯微鏡明視下，以3.0 W CO2激光沿腫塊周圍切除病灶，切除腫塊送病理檢查，在徹底切除病變同時保護(hù)聲帶突處軟骨膜及腫塊周圍正常黏膜。術(shù)中同時用肉毒素A用生理鹽水稀釋成20U/ml，以1ml注射器接在5號頭皮針輸液器，抽取1ml備用，在顯微支撐喉鏡下用5號輸液針頭分別行患側(cè)環(huán)甲肌0.3ml，勺狀軟骨后外側(cè)梨狀窩前內(nèi)側(cè)行環(huán)杓側(cè)肌0.3ml注射，患側(cè)聲帶外側(cè)近聲帶突處行甲杓肌0. 4ml注射。術(shù)后給予類固醇激素霧化吸入治療3d出院，口服質(zhì)子泵抑制劑(蘭索拉唑30mg，1次/ d)2周。

1.3.2 隨訪由于未能檢索到明確的喉接觸性肉芽腫的治愈標(biāo)準(zhǔn)，尤其是隨訪時間，所以本研究設(shè)定治愈判定標(biāo)準(zhǔn)為:隨訪1年以上未再出現(xiàn)聲嘶，聲帶突處無肉芽生長，聲帶光滑活動好為治愈;隨訪1年聲帶突處有肉芽復(fù)發(fā)為無效。

2 結(jié)果

13例患者術(shù)后1周內(nèi)有9例(69.2%)出現(xiàn)不同程度飲水嗆咳不適，術(shù)后1周后均好轉(zhuǎn);13例均有4～5個月不同程度的聲嘶癥狀;術(shù)后6個月后13例患者均無聲嘶，聲帶活動好。術(shù)后6、12、18個月復(fù)查電子喉鏡，隨訪1～1.5年，無一失訪。13例喉接觸性肉芽腫采取CO2激光手術(shù)切除同時輔助肉毒素治療均無復(fù)發(fā)。

3 討論

喉接觸性肉芽腫是位于聲帶后1/3(杓狀軟骨聲帶突部位)的一類非特異性肉芽腫，有報告稱該病的發(fā)病率占嗓音疾病的0.9%～2.7%［1］。1935年Chevaliver L等［2］提出聲帶接觸性肉芽腫為機(jī)械損傷所致聲帶突處的黏膜損傷，胃食管返流、用嗓不當(dāng)、麻醉插管、聲帶外傷以及不明原因?qū)е侣晭惶幍酿つp傷進(jìn)一步加重，造成黏膜潰瘍加重，炎性細(xì)胞聚集，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞增生以及軟骨膜慢性炎癥長期存在進(jìn)而形成慢性肉芽［3，4］。目前治療主要是以內(nèi)科質(zhì)子泵抑制劑、吸入內(nèi)固醇激素、嗓音治療等綜合治理，治愈率約69%～88%，但治療時間平均6～10.4個月，長期激素治療有1.9%并發(fā)口腔念珠菌感染［4～6］。單純手術(shù)治療:國外報道單純外科治療復(fù)發(fā)率高50%～92%［4，7，8］，國內(nèi)倪鑫等［9］對保守治療無效的后接觸性肉芽腫采用全麻支撐喉鏡CO2激光切除后以可吸收縫線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜封閉創(chuàng)面的方法，手術(shù)治愈率達(dá)78.3%。Orloff LA等［10］經(jīng)環(huán)甲膜注射肉毒素一次1.5～7.5U，可多次注射總量可達(dá)25U，均可痊愈。但劉加林等［11］認(rèn)為長期反復(fù)注射有產(chǎn)生肉毒素抗體使以后的治療失效可能。本研究以全麻支撐喉鏡CO2激光手術(shù)切除聲帶肉芽腫，術(shù)中同時用肉毒素A(用生理鹽水稀釋成20U/ml)，在顯微支撐喉鏡下用5號輸液針頭分別行患側(cè)環(huán)甲肌0.3ml，勺狀軟骨后外側(cè)梨狀窩前內(nèi)側(cè)行環(huán)杓側(cè)肌0.3ml注射，患側(cè)聲帶內(nèi)側(cè)近聲帶突處行聲帶肌0.4ml注射使一側(cè)聲帶外展位4～6個月。肉毒素A抑制周圍運動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉之間的信息傳導(dǎo)，從而引起肌肉的松弛性麻痹，從而避免雙側(cè)聲帶突的機(jī)械性接觸，創(chuàng)面完全愈合上皮化后聲帶突處光滑，從而有效避免接觸性肉芽腫的復(fù)發(fā)，方法簡單易操作，均一次性達(dá)痊愈，術(shù)后隨訪1～1.5年無復(fù)發(fā)，但術(shù)前一定要和患者交代在肉毒素治療后短期內(nèi)聲帶活動不良，有導(dǎo)致暫時性聲嘶加重和飲水嗆咳癥狀，使患者有一定心理準(zhǔn)備。術(shù)前詳細(xì)詢問病史，哺乳期婦女、重癥肌無力患者、過敏體質(zhì)者、上瞼下垂者和嚴(yán)重心、肝、肺、腎等內(nèi)臟疾病患者都不能使用肉毒素;為減少副反應(yīng)，個體一次性有效肉毒素A用量還值得臨床探討。

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