余剛，汪濤

(咸寧市中心醫(yī)院普外科，湖北咸寧437100)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石85例報(bào)告

余剛，汪濤*

(咸寧市中心醫(yī)院普外科，湖北咸寧437100)

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院自2008年6月至2013年6月應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療85例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果85例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，1例術(shù)后發(fā)生膽漏，保守治療5d痊愈，全組平均住院7d，64例術(shù)后3～4周行膽道造影無(wú)異常后拔除“T”管，11例術(shù)后膽道殘余結(jié)石經(jīng)“T”管竇道行Ⅱ期膽道鏡取石成功，全組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、高效的特點(diǎn)。

腹腔鏡;膽道鏡;膽管結(jié)石

我院自2008年6月至2013年6月共為85例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組85例，男34例，女51例;年齡18～72歲，平均47.5歲。病程8個(gè)月至20年，平均3. 6年。臨床癥狀主要為腹痛、發(fā)熱、黃疸。既往均無(wú)上腹部手術(shù)史。術(shù)前常規(guī)作肝膽彩超及MRCP檢查，結(jié)果提示肝內(nèi)外膽管結(jié)石，伴或不伴膽囊結(jié)石，膽總管有不同程度擴(kuò)張，直徑11～25mm。

1.2 手術(shù)方法術(shù)中先游離膽囊，膽囊管暫不離斷以作牽引。充分顯露膽總管，予以穿刺確認(rèn)后，在膽總管與膽囊管匯合部下方縱形切開(kāi)膽總管，將取石鉗經(jīng)劍突下穿刺孔伸入膽總管內(nèi)。位置表淺易于取出的結(jié)石直接鉗取;細(xì)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，則插入導(dǎo)尿管，反復(fù)加壓沖洗并吸出。然后將膽道鏡置入膽總管內(nèi)，探查膽總管及左右肝管，用取石籃取出松動(dòng)的結(jié)石;嵌頓不易取出的結(jié)石，應(yīng)用碎石儀碎石后再行套取。取石順利、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石、膽管內(nèi)無(wú)明顯炎癥狹窄者，I期縫合膽總管;其余則均于術(shù)中放置“T”管引流，以4－0可吸收縫線間斷全層縫合“T”管上下端之膽總管壁，針距及邊距不超過(guò)2mm，于右肋緣下穿刺孔將“T”管引出腹壁并縫合固定，從“T”管注入生理鹽水并適度加壓，檢查膽總管縫針處有無(wú)滲漏。于右腋前線穿刺孔將右肝下橡皮引流管引出腹壁。

2 結(jié)果

本組85例腹腔鏡手術(shù)均獲成功。68例用取石籃直接取出松動(dòng)的結(jié)石;17例結(jié)石嵌頓不易取出，應(yīng)用碎石儀碎石后再行網(wǎng)籃套取。手術(shù)時(shí)間60～155min，平均92min，術(shù)中出血10～50ml;10例行膽總管I期縫合，75例放置“T”管引流;術(shù)后4～11d拔除腹腔引流管，術(shù)后留院觀察5～12d，平均7d;1例術(shù)后第2d右肝下橡皮引流管引出少量黃色膽汁，考慮膽漏，予通暢引流、加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，6d痊愈;64例術(shù)后3～4周行膽道造影無(wú)異常后拔除“T”管，11例術(shù)后殘余結(jié)石經(jīng)“T”管竇道Ⅱ期膽道鏡成功取石;全部患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，未見(jiàn)膽道狹窄及殘留結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的臨床應(yīng)用腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)(LCBDE)，因其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕以及術(shù)后康復(fù)快的顯著特點(diǎn)，已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)成為治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要方法。而且切口感染及脂肪液化機(jī)率明顯較開(kāi)腹手術(shù)低。又因其手術(shù)切口小，愈合后瘢痕小、美觀，受到越來(lái)越多患者的青睞。術(shù)中膽道鏡的聯(lián)合應(yīng)用更是發(fā)揮了內(nèi)鏡外科的巨大優(yōu)勢(shì)，既避免了取石鉗的盲目操作，又保證了膽總管及肝內(nèi)可見(jiàn)部分膽管結(jié)石的基本取盡，取石效率高，時(shí)間短，安全可靠。同時(shí)可以全程探查肝外膽管，直視下了解膽管直徑及炎癥等情況，并判定有無(wú)膽總管下段及乳頭區(qū)狹窄和腫瘤性占位等情況存在。對(duì)于復(fù)雜的肝膽管結(jié)石，我們選擇術(shù)中放置“T”管引流，術(shù)后行膽管造影，若發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，則擇期經(jīng)“T”管竇道Ⅱ期膽道鏡取石，無(wú)需住院。實(shí)踐證明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)具有微創(chuàng)、安全、高效的特點(diǎn)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2 LCBDE的適應(yīng)證據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］，LCBDE與開(kāi)腹手術(shù)基本相同，但腹腔鏡下縫合、打結(jié)等操作比開(kāi)腹手術(shù)困難，故我們認(rèn)為L(zhǎng)CBDE適應(yīng)證相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)更為嚴(yán)格。本組病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)為:①既往無(wú)上腹部手術(shù)史;②經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，且膽總管擴(kuò)張、直徑大于12mm、下端無(wú)明顯狹窄者。

3.3 膽總管切開(kāi)取石的操作體會(huì)①膽囊管先不離斷以作牽引，充分顯露術(shù)野以利取石操作。②膽總管內(nèi)位置較表淺的活動(dòng)性結(jié)石，我們采用分離鉗輕壓十二指腸后段膽管法將結(jié)石推向切口處，將取石鉗經(jīng)操作孔伸入膽總管內(nèi)直接取石;③對(duì)于絕大多數(shù)Ⅱ級(jí)以上肝內(nèi)膽管結(jié)石以及膽管內(nèi)嵌頓性結(jié)石，則需聯(lián)合膽道鏡網(wǎng)籃取石，對(duì)于網(wǎng)籃套取困難的結(jié)石，則采用雙頻激光碎石儀碎石后再行處理。④對(duì)于比較復(fù)雜的肝膽管結(jié)石，一次性“取凈”結(jié)石較為困難，取石結(jié)束后于膽總管內(nèi)放置“T”管縫合固定，待術(shù)后竇道形成牢固后，Ⅱ期行膽道鏡取石。本組85例病人術(shù)中均聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡行膽總管探查，68例直接網(wǎng)籃取石，17例應(yīng)用碎石儀碎石后網(wǎng)籃取石，效果滿意;11例術(shù)后殘余結(jié)石行Ⅱ期膽道鏡取石均獲成功。

3.4 選擇膽總管I期縫合還是放置“T”管引流

我們總結(jié)，對(duì)于膽總管探查取石順利，且經(jīng)膽道鏡檢查膽管壁無(wú)明顯炎癥、充血、水腫，膽總管下端無(wú)狹窄，或術(shù)中行膽道造影確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留者，可行膽總管I期縫合。否則宜放置“T”管引流，以確保手術(shù)安全，并為術(shù)后膽道造影及膽道鏡檢查處置殘留結(jié)石提供條件［2］。本組1例膽總管I期縫合患者術(shù)后第3d即出現(xiàn)膽漏，應(yīng)引起重視。

3.5 “T”管的放置與拔除時(shí)間我們的體會(huì)是:放置“T”管應(yīng)遵循腹內(nèi)行程短、直、粗的原則，便于術(shù)后膽道殘石經(jīng)“T”管竇道Ⅱ期膽道鏡取石。因腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾少，機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)小，因此“T”管竇道形成時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)比較而言更長(zhǎng)些，因此“T”管拔除的時(shí)間也應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，術(shù)后3～4周行膽道造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，即可拔除“T”管。

［1］趙增雙，任海生.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):381

［2］趙普，莫耀良，唐傳軍，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12 (4):325

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2095－4646(2015)01－0031－03

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*通訊作者，E－mail:843163719@qq.com