閆璐璐

河南汝州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　汝州　467500

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21例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥診治體會

閆璐璐

河南汝州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科汝州467500

【摘要】目的 總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點和防治體會。方法 21例患者均行腹壁病灶切除術(shù)，術(shù)后服用孕三烯酮3個月，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均甲級愈合，痊愈出院。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。隨訪6～24個月，患者周期性腹痛癥狀消失，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論腹壁子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查可做出初步診斷，病理學(xué)檢查可確診。手術(shù)徹底切除病灶為最有效的首選治療方法。術(shù)后應(yīng)用激素抑制劑治療防止復(fù)發(fā)。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少剖宮產(chǎn)率，規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)是預(yù)防該病發(fā)生的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長活性的子宮內(nèi)膜組織在腹壁切口異常生長。是盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的特殊類型，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，約占剖宮產(chǎn)總數(shù)的0.03%～0.45%，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)生率也呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量[1-2]。2010-05—2015-05,我院共收治21例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者，現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，以總結(jié)該病的臨床特點和防治體會，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組21例患者，年齡25～43歲，平均年齡31.5歲。19例有1次剖宮產(chǎn)史，2例有2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)癥狀時間為6個月～6 a，平均2.4 a。均為孕足月剖宮產(chǎn)，19例為下腹壁橫切口，縱切口2例,切口愈合良好。臨床表現(xiàn)：腹壁切口瘢痕處出現(xiàn)隨月經(jīng)周期變化的疼痛性包塊。月經(jīng)前包塊開始增大、脹痛，月經(jīng)期逐漸加重，月經(jīng)后包腫塊逐漸縮小，疼痛逐漸減輕緩解。14例患者曾服用米菲司酮、孕三烯酮、三苯氧胺治療無效。檢查：在原切口瘢痕附近的皮下組織內(nèi)可捫及觸痛性包腫，3～5 cm大小、質(zhì)韌、形狀不規(guī)則、邊界不清、活動度差。彩超掃查結(jié)果:腹壁切口皮下或肌層內(nèi)低至無回聲結(jié)節(jié),邊界清晰但不規(guī)則，無完整包膜，未探及明顯血流信號。血清CA125輕度升高6例，其他15例均在在正常范圍。

1.2治療方法21例患者均給予手術(shù)聯(lián)合藥物治療。(1)于月經(jīng)過后第4～5天施術(shù)。(2)連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，距包塊周邊外側(cè)0.5～1.0 cm做梭形切口。用電刀將原切口皮膚瘢痕、皮下組織、包塊及其累及的腹壁組織徹底整體切除。創(chuàng)面嚴(yán)密止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗后，逐層縫閉切口。(3)術(shù)后于月經(jīng)周期第5天開始口服孕三烯酮，2.5 mg/次， 2次/周，連用3個月。

2結(jié)果

本組全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均甲級愈合，痊愈出院。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。隨訪6～24個月，患者周期性腹痛癥狀消失，無1例復(fù)發(fā)。

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制隨著剖宮產(chǎn)率逐年升高，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈持續(xù)上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后的發(fā)病率0.03%～8%不等[1-3]。發(fā)病機(jī)制雖有多種學(xué)說，如：“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說”，體腔上皮化生學(xué)說”、“血流-淋巴播散學(xué)說”及“免疫學(xué)說”等[4-5]。但醫(yī)源性傳播所致剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥已被大家所認(rèn)同，即剖宮產(chǎn)手術(shù)操作時將脫落的子宮內(nèi)膜組織及其間質(zhì)細(xì)胞種植于腹壁切口，進(jìn)行增殖、分化，周圍纖維組織增生，最終形成子宮內(nèi)膜異位病灶[6]。

3.2診斷依據(jù)根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)的病史，切口瘢痕周圍出現(xiàn)隨月經(jīng)周期變化的觸痛性結(jié)節(jié)或包塊；彩超掃查結(jié)果提示腹壁切口皮下或肌層內(nèi)低或無回聲結(jié)節(jié),邊界清晰但不規(guī)則，無完整包膜，未探及明顯血流信號，即可診斷為本病。最終確診須依靠病理學(xué)檢查結(jié)果：大體標(biāo)本質(zhì)硬，切面可見白色纖維組織，無完整包膜，與周圍正常組織邊界不清。光鏡下病灶內(nèi)可見子宮內(nèi)膜的腺體與間質(zhì)，伴有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

3.4治療子宮內(nèi)膜異位癥的治療目的是消除病灶、控制疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)。由于異位病灶被纖維組織和瘢痕所包裹,血液循環(huán)差,藥物很難滲透至局部發(fā)揮作用，治療效果欠佳，且停藥后易復(fù)發(fā)。加之異位內(nèi)膜具有侵襲性，病程越長，手術(shù)時切除組織越多，影響術(shù)后恢復(fù)同時更易復(fù)發(fā)，甚至可能惡變。因此盡早手術(shù)切除應(yīng)作為首選的治療方法[7]。切除病灶應(yīng)徹底，包括病灶周圍的纖維結(jié)締組織及其周邊0.5～1.0 cm的正常組織，以保證無殘留異位病灶。因子宮內(nèi)膜異位是一種雌激素依賴性疾病，術(shù)后口服激素抑制孕三烯酮，可降低體內(nèi)雌激素水平，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死而達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

3.5預(yù)防(1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)手術(shù)率。(2)規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)操作：①文獻(xiàn)報道[8]，橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率高于縱切口。故建議盡量選擇下腹縱切口。②開腹后使用切口保護(hù)圈，可有效保護(hù)切口不被蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)沾染。③手術(shù)取出胎盤和清擦宮腔時，要保證胎盤的完整性。盡量避免蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)等成分污染手術(shù)區(qū)域?？p合子宮切口時，縫針不能穿過子宮內(nèi)膜層。④子宮縫合完畢后，需更換針線、紗布等器械?？p合腹壁切口前用生理鹽水反復(fù)沖洗。⑤提倡母乳喂養(yǎng)，因為哺乳可使產(chǎn)婦雌激素水平很快下降到較低水平，不利于可能散落于切口的子宮內(nèi)膜生長，可有效預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)4

[1]黃漢輝，楊丹．腹壁子宮內(nèi)膜異位癥研究進(jìn)展[J]．復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，37(1)：116-118．

[2] 加子珍，李景平，張淑芳．剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的治療分析[J]．醫(yī)藥論壇雜志，2013，34(6)：73-74．

[3]洪彩萍．剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥35例臨床分析[J]．中國婦幼保健，2011，26(15)：2 388-2 389．

[4]王麗.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析[J]．河南外科學(xué)雜志，2015，21(2):48.

[5]白銀枝. 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床治療分析[J]．醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(10)：46．

[6]曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué) [M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：376-385.

[7]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組．子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(9): 645-648．

[8]蔡冰,張正宇.兩種剖宮產(chǎn)腹部切口選擇對其腹部切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率比較[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012,16(7):73-74.

(收稿2015-10-02)

【中圖分類號】R711.71

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0032-02