李曉光 嚴紅 張琳 彭美艷 任敏

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院，北京100081）

牙科畏懼癥又稱牙科焦慮癥，是對牙科診治過程或其中某些環(huán)節(jié)的害怕［1－2］，是患者在牙科治療中常見問題，普通人群發(fā)病率7%～10%［3］，我國不同地域報道的群體發(fā)病率為26.6%～86%不等［4－6］。面對牙科治療，患者會產(chǎn)生畏懼感，甚至因此逃避治療，致使錯過最佳治療時機，導(dǎo)致口腔疾病不斷惡化［7］，同時，牙科畏懼癥也有害于患者的心理健康。國外較早開展了牙科畏懼癥相關(guān)的口腔健康、心理和行為的研究，制定了評估工具，并進行了相關(guān)心理狀況的研究和分析。國內(nèi)也有學(xué)者進行了相關(guān)研究，分析其相關(guān)的影響因素，且多集中于兒童；而對成人牙科畏懼癥患者的真實心理體驗的關(guān)注和研究相對較少，而用工具和量表測量復(fù)雜的心理體驗常會遺漏一些重要的來自患者本身的信息。本研究的目的是探討和描述國內(nèi)牙科畏懼癥人群的就診體驗，以獲得對牙科畏懼癥這一多元問題的更深層次的理解，為今后采取有效干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用立意抽樣法選取2013年7－9月在我院特診科就診的8例患者進行訪談，研究對象的納入至受訪者資料飽和時停止，即訪談中沒有新主題出現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診時有牙科畏懼表現(xiàn)。（2）年齡18歲以上。（3）能用語言清楚表達，并愿意參與本研究。（4）無其他精神疾病。

1.2 研究方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法

1.2.1 資料收集方法 根據(jù)患者初診時的行為表現(xiàn)，研究者采用中文版牙科畏懼調(diào)查量表收集患者對牙科就診體驗的一般資料，取得患者簽署的知情同意書。在復(fù)診治療完成后，根據(jù)訪談提綱（就診前及就診時的表現(xiàn)；第一次產(chǎn)生牙科畏懼的情況；治療過程中的感受和體驗；應(yīng)對牙科畏懼的措施和策略；家庭其他成員進行口腔治療時的情況）進行深入訪談。在訪談開始前由研究者向受訪者解釋錄音的作用，征得同意后對訪談過程進行錄音，并適時記錄。在資料記錄與分析過程中使用代碼，不泄露受訪者的個人隱私和其他信息。訪談地點為科室的會議室，環(huán)境安靜，少打擾，每次訪談的時間不限，以受訪者充分談完自己的想法為原則。牙科畏懼調(diào)查量表包含治療逃避心理、預(yù)期焦慮、軀體焦慮和治療刺激焦慮4個方面的20項問題，能有效地測評患者的牙科焦慮水平，具有較好的信、效度［8］。

1.2.2 資料的整理與分析 訪談結(jié)束后，首先反復(fù)聽取錄音，將錄音逐字整理為文字資料。采用內(nèi)容分析法提煉主題并分類。由2名研究者同時分別對資料進行提煉，最后綜合歸納。

2 結(jié)果

本研究共訪談研究對象8例，男2例，女6例，年齡29～56歲，平均年齡（46.63±8.60）歲。受教育程度為本科5人，碩士及以上3人。普通員工2人，管理人員3人，公務(wù)員1人，教師2人。經(jīng)過對訪談資料的分析和萃取，提煉出如下主題。

2.1 恐懼與治療需求的矛盾 受訪者在進行牙科治療前都有不同程度的緊張表現(xiàn)?！啊磕甓及芽囱喇?dāng)成一件大事情做，但是每年我都退縮。不是沒時間，就是害怕疼痛……找點理由就把它（治療）推掉了，……真是能推則推”?！拔覍囱朗呛芸謶值?，我能拖就拖，我女兒告訴我：‘就這樣你還不去看牙？’然后總是在后面催，我才來。要是沒有她催，我根本就不來了”。同時，治療的需求又迫使患者就醫(yī)。“……我是成年人，我肯定得權(quán)衡，我不是小孩，我肯定得治療”。

2.2 疼痛 多數(shù)受訪者在談到就診時最大的恐懼是疼痛。“其實我最大的心理障礙就是害怕，就不知道在鉆牙的什么時候會疼，就是這種感覺”“坐在椅子上，沒有預(yù)期的，疼一下，然后就不知道下面還有什么地方要疼，所以就一直全程都很緊張?！薄拔矣X得最主要還是這個疼痛的本身，如果它不解決的話，你還是會覺得這個緊張的程度不會變小”。

2.3 不確定感 在牙科就診時，除了疼痛本身引起的恐懼，受訪者所畏懼的是對整個治療進展和過程的不確定性。與身體其他疾病不同，受訪者表示因?qū)χ委熯^程和內(nèi)容一無所知，使其無法保持安定的心情?！翱囱罆r，自己不知道接下來會發(fā)生什么，疼不疼，多長時間，怎么治，所以有很多的恐懼?！薄熬o張的另一個事情是根本不知道我這個痛苦的過程要延續(xù)到什么時候，還要有什么治療”。

2.4 失去控制感 有部分受訪者表示其恐懼來自于自我控制能力的喪失，在牙科就診過程中，受訪者表示失去了對自己的控制權(quán)?！拔业竭@里來，就把我交給醫(yī)生了，醫(yī)生說怎么治療，以及治療的過程當(dāng)中出現(xiàn)什么情況，我是沒有辦法的，因為我毫無辦法，所以我才緊張”“上醫(yī)院來，我肯定是把我的病交給醫(yī)生了，我自己毫無辦法，我控制不了，所以我慌……我緊張，完全是因為我自己什么辦法都沒有”。

2.5 環(huán)境

2.5.1 語言 在牙科四手操作配合的診療過程中，患者會對醫(yī)護間的交流內(nèi)容產(chǎn)生聯(lián)想，造成或加重其恐懼心理?！敖裉焖齻儌z（指醫(yī)生和護士）說了句話，‘很經(jīng)濟啊’，就是填充（窩）洞（材料），護士調(diào)得恰到好處，不少又不多，但我有點擔(dān)心，‘很經(jīng)濟’是夠還是不夠……”?！爸委煹臅r候，護士說出去借個什么工具，我就感覺是不是沒準(zhǔn)備好，行不行??？”。

2.5.2 聲音 牙科手機進行牙體預(yù)備的聲音也是讓患者產(chǎn)生心理畏懼的一個原因?！埃▊溲溃┠莻€聲音讓人渾身都不舒服，我聽了就緊張。”“這個聲音吧，其實挺……磨牙的時候，一方面是你牙面上的感覺，一方面就是對這種“呲”的聲音也挺害怕”。

2.5.3 器械 受訪者表示口腔治療時所用的相關(guān)器械物品的無菌和衛(wèi)生狀況也是引起緊張恐懼心理的一個因素?！皳?dān)心使用的工具是否衛(wèi)生，用的這些牙具、器械，我都很關(guān)心它是不是很衛(wèi)生。”

2.6 以往的就診經(jīng)歷 多數(shù)受訪者表示，因為以前的口腔治療遺留有痛苦的陰影，致使有牙科畏懼的表現(xiàn)?！耙驗槟莻€時候（治療）受的苦太多了，這個牙上給我留的印象幾乎都是痛苦的，所以這二三十年我都不原意看牙”?！鞍窝罆r，牙根就留在里邊了，要用鑿子鑿出來，當(dāng)時不打麻藥，所以一鑿子下去，人基本上就……眼睛一黑，鑿上十來錘子才把它鑿?fù)辍纯嗔?，所以這個牙鉆一響，我的神經(jīng)突然一下子就不對勁了?！?/p>

2.7 口腔治療的特殊性 受訪者在訪談時將口腔科治療與其他軀體疾病相對比，認為口腔治療在很多方面與后者有非常大的區(qū)別，對口腔知識的了解也相對較少?！盁粢徽铡?，那么多尖鉗子……，人整個一仰……，怎么著也高興不起來，治牙過程很痛苦，我在綜合醫(yī)院治療身體上其他病，跟治牙是不一樣的”“看牙不一樣，你是清醒的，所有的操作都在你眼前進行，你目睹整個過程”。對口腔科相關(guān)知識和治療的不了解，使受訪者心里有更多的疑問和恐懼?！搬t(yī)生說是慢性牙周炎，要治療，我之前從沒聽說過牙周炎這個病，也不認為自己有牙周炎”。

2.8 應(yīng)對缺乏 受訪者沒有或少有應(yīng)對牙科畏懼的措施。在被問及心理緊張時是否會采取什么行動時，受訪者表示“沒有，我毫無辦法，我就覺得因為我毫無辦法，所以我才那么緊張。”“沒有解決辦法，始終就算著時間，因為醫(yī)生告訴我，做這個可能需要一個半小時左右，所以我就在心里算時間”。

2.9 緩解與消除 受訪者表示，連續(xù)的短期內(nèi)固定醫(yī)生的就診，能在一定程度上緩解恐懼心理?！艾F(xiàn)在這里治療是沒什么恐懼，但是不能排除我對這件事情有恐懼，要到其它的醫(yī)院，可能條件、技術(shù)、水平?jīng)]有這么好也不一定?！薄拔乙堑狡渌t(yī)院，我還是沒有這種信任感。我覺得看牙不僅是痛苦的事情，還是一個煎熬的事情，因為其他地方有不確定性”。

治療前醫(yī)護人員對治療過程的解釋能起到緩解患者恐懼心理的作用?！鞍阎委煹娜^程告訴你，哪個時候會疼一些，哪個時候沒關(guān)系，然后你的牙齒總體是什么情況，……所以那個時候，我就會比較有心理準(zhǔn)備，就好一些，等出現(xiàn)酸的感覺時就想，哦，就這樣了，不會再厲害了。疼的時候也想著不會超過我的極限，沒什么”。

受訪者表示家屬或醫(yī)務(wù)人員對其肢體的接觸有助于緩解恐懼情緒?！坝幸环N求助，就是摸著別人的那種感覺，有這個需求……如果我感到疼的話，大夫問一聲表示關(guān)心，不是完全不顧我的疼痛感受的話，可能也會有一定的緩解”。

牙科畏懼雖然在上述情況下有所緩解，但是不能完全消除。“那種記憶是幾十年下來的……這種記憶吧，是非常難消除的，現(xiàn)在我也覺得非常痛苦”?！坝兴徑?，不過看牙這件事還是能不來就不來，不知道為什么我還是害怕，反正看牙就是一種恐懼”“沒有消除，沒有，只要是上這來，反正就是會覺得很痛苦那種感覺。”

3 討論

3.1 疼痛控制 本研究中受訪者希望治療中盡量使用控制措施，并表示治療中最恐懼的問題是疼痛，這與其他研究結(jié)果一致［9］。多數(shù)患者在就診口腔門診時已有疾病造成的痛苦，本研究顯示，未實施止痛措施、牙鉆的摩擦、對治療步驟和進展的未知以及失去自我控制感等，加重了患者治療過程中的痛苦體驗。在國內(nèi)，由于診療條件有限和觀念問題，有些醫(yī)生常常忽視在治療中遵守?zé)o痛原則，而把疼痛歸究為患者忍耐力差，忽視了對患者心理的保護和關(guān)愛，導(dǎo)致患者遺留心理創(chuàng)傷?！拔矣X得國內(nèi)對疼痛體驗的重視度還是不夠，（醫(yī)生）認為疼痛忍過去也就行了，其實疼痛造成的全身反應(yīng)還是挺嚴重。疼痛對心理上的這種傷害還是挺大的，有必要的話，我覺得還是應(yīng)該控制一下”。在治療中采取鎮(zhèn)痛措施，能很大程度上緩解患者的心理緊張情緒。建議醫(yī)務(wù)人員在采取完善治療計劃的同時，更積極地開展對患者疼痛的控制。

3.2 治療過程中言語交流 本研究顯示，對口腔治療的不了解和誤解是患者擔(dān)心的另一個重要因素。這與其他的研究結(jié)果一致［10］。牙科畏懼癥是一種憂慮、緊張和害怕的心理體驗，個體對口腔診療和醫(yī)生的主觀評價在很大程度上影響患者的心理體驗。因此，在治療開始前，醫(yī)務(wù)人員概述整個治療的方法、步驟和耗時等細節(jié)，并解釋治療的目的、注意事項及可能出現(xiàn)的癥狀和感覺，使患者初步了解口腔治療的基本方法，并建立對醫(yī)務(wù)人員的信任，有助于提高患者對治療的參與感，并有充分的心理準(zhǔn)備，以達到緩解或消除心理恐懼的目的。目前，國內(nèi)關(guān)于牙科畏懼癥的研究多集中在兒童，成人患者往往被忽略。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員在進行口腔治療時，特別是對初診患者，要給予更多的治療前疏導(dǎo)和恰當(dāng)?shù)慕忉?，有利于減輕患者的恐懼心理，順利完成治療。

本研究也顯示，在治療過程中醫(yī)務(wù)人員之間的語言交流會對患者產(chǎn)生明顯的影響。當(dāng)患者聽到的談話中有積極內(nèi)容時，有助于緩解其心理壓力，受訪者表示“醫(yī)生跟護士說，‘今天上午就4個病人’，我就會很放松；因為醫(yī)生不會因為時間緊而倉促地給你治病”。當(dāng)患者對談話內(nèi)容產(chǎn)生歧義聯(lián)想時，則可能加劇其恐懼心理。因此，建議臨床工作中，治療前用物準(zhǔn)備要充分，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員之間的交流內(nèi)容盡量減少患者的誤解。

3.3 語言與行為上的支持 牙科畏懼是一種心理狀態(tài)，在使用鎮(zhèn)痛措施、解釋治療過程、緩解心理壓力的同時，來自他人的肢體接觸或語言安慰能在很大程度上緩解患者的恐懼。訪談中，多數(shù)受訪者表示在治療過程中，若家屬或醫(yī)務(wù)人員在患者表現(xiàn)出緊張或恐懼時，給予語言的安慰或肢體的撫慰，能給予患者對抗恐懼心理的外部支持。目前國內(nèi)的就診環(huán)境和其他條件的限制，患者家屬不可能進入診室陪同治療，同時，受訪者也擔(dān)心家屬在場會對治療過程產(chǎn)生不利的影響，因此希望醫(yī)務(wù)人員在治療過程中及時給予語言和行為上的支持，并能適當(dāng)?shù)囟虝r暫停操作，以利于患者對恐懼情緒的應(yīng)對。

綜上所述，牙科畏懼癥患者就診時的心理體驗受多方面因素的影響，其中對不可預(yù)知的疼痛的恐懼、對口腔治療的不了解以及個人失去控制感和曾經(jīng)的就診經(jīng)歷，是造成患者恐懼的重要因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在進行常規(guī)診療的同時，盡量采取鎮(zhèn)痛措施，對治療方案進行耐心解釋，并在治療過程中及時給予安慰和疏導(dǎo)，幫助患者順利完成口腔治療。

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