康慶林

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

重視臨床體格檢查提高骨科學(xué)教學(xué)質(zhì)量

康慶林

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要環(huán)節(jié)，體格檢查在臨床教學(xué)中占有重要地位。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展使醫(yī)學(xué)生體格檢查能力越來越薄弱。本文分析新形勢下骨科學(xué)臨床教學(xué)特點，強調(diào)建立科學(xué)規(guī)范的診療思維、加強體格檢查訓(xùn)練，提出將臨床體格檢查與現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合，倡導(dǎo)PBL教學(xué)法，以達到提高骨科學(xué)教學(xué)質(zhì)量的目的。

骨科學(xué)；體格檢查；臨床教學(xué)

骨科學(xué)是外科學(xué)的重要組成部分，內(nèi)容豐富，概念抽象，涉及面廣，實踐性強。進入21世紀后，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，該學(xué)科各種新理論、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不斷涌現(xiàn)，為臨床教學(xué)增加了難度［1，2］。與此同時，隨著我國醫(yī)療服務(wù)體制的逐步完善，社會對骨科醫(yī)師的綜合素質(zhì)及實踐能力提出了更高要求。在新形勢下如何提高骨科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量，加強醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和操作技能培養(yǎng)，是教師面臨的新課題。

1　新形勢下骨科學(xué)臨床教學(xué)的特點及現(xiàn)狀

骨科學(xué)專業(yè)性強，涉及感染、創(chuàng)傷、腫瘤、畸形等各方面，同時又與生物力學(xué)、材料力學(xué)、局部解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科密切關(guān)聯(lián)，有創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱等多個亞專業(yè)，數(shù)千個病種。與該學(xué)科相關(guān)的體格檢查繁多，治療方法豐富多樣，手術(shù)方式多且更新快［3］。然而，該學(xué)科教學(xué)時數(shù)卻相對較少，學(xué)生不易掌握重點及難點。此外，骨科急診創(chuàng)傷患者多，多數(shù)疾病治療周期長，需長時間隨訪才能獲得治療及肢體功能康復(fù)評定結(jié)果。因此，如何在教學(xué)過程中，合理調(diào)整教學(xué)安排和教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生系統(tǒng)全面領(lǐng)會骨科學(xué)基本內(nèi)容與常見病、多發(fā)病的處理原則，對提高骨科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要［4，5］。在有限的教學(xué)課時內(nèi)，不僅要把握重點，還要全面介紹骨科學(xué)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生重視骨科臨床體格檢查，具備常見疾病檢查技能，就必須充分認識該學(xué)科特點。

體格檢查是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是臨床醫(yī)生進行準確診斷的主要手段。一名合格的醫(yī)學(xué)生，必須能夠熟練進行臨床體格檢查。對于骨科疾病，醫(yī)學(xué)生不僅要了解一些基本的病史體征、病理生理機制，而且要能夠進行基本的臨床體格檢查，對疾病作出初步診斷和處理。國外對于體格檢查在疾病診療中的重要性也有相關(guān)報道。Reilly等曾在《Lancet》雜志中重點強調(diào)體格檢查的規(guī)范性及其結(jié)果的準確性對于患者診療結(jié)果的影響［6］。然而，目前基層醫(yī)院的醫(yī)生、部分三級醫(yī)院非骨科醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)生等的骨科體格檢查技能均較薄弱，對運動系統(tǒng)疾病患者進行體格檢查時缺乏自信，操作能力較差。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)、設(shè)備不斷更新，特別是數(shù)碼X線片、三維CT掃描、核磁共振（MRI）等在骨科的廣泛應(yīng)用，骨科創(chuàng)傷疾病的診斷及治療得到了保障，但部分骨科醫(yī)生出現(xiàn)過分依賴影像學(xué)檢查而忽視對患者進行常規(guī)體格檢查的現(xiàn)象。Coady等的一項調(diào)查研究表明，通過臨床體格檢查出的骨科相關(guān)疾病的體征中大約只有5.5%被記錄于病史中［7］。眾所周知，骨科學(xué)是一門操作性很強的學(xué)科，影像資料確實能夠清晰地顯示骨骼與軟組織的形態(tài)及位置結(jié)構(gòu)，便于診斷、治療，但是影像學(xué)檢查不可能替代骨科基本體格檢查，從體格檢查中得到的一些重要體征也難以從高新影像技術(shù)檢查中獲取。因此，不能盲目追求高新技術(shù)檢查，否則易擾亂診斷思維，造成醫(yī)療資源的極大浪費，也易出現(xiàn)誤診或漏診。例如，骨折的特有體征為畸形、異?；顒?、骨擦音或骨擦感，三者有一即可確診；Thompson征陽性提示跟腱可能斷裂；骨盆分離或擠壓試驗陽性提示骨盆骨折等。因此，在骨科臨床實踐中，培養(yǎng)規(guī)范的診療思維，正確熟練地掌握系統(tǒng)體格檢查技能，減少漏診與誤診是每位臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，也是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。

2　加強臨床體格檢查教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量

2.1幫助學(xué)生建立科學(xué)規(guī)范的診療思維

培養(yǎng)臨床診療思維是臨床教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)［8］，分析和綜合思維能力是臨床思維的基礎(chǔ)。骨科專業(yè)性強，病種豐富，不同階段的疾病臨床表現(xiàn)各異，正確診斷治療疾病的前提是綜合分析臨床資料。在講授一種疾病的診斷時，要潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將病史、癥狀及影像學(xué)檢查與通過體格檢查得到的體征相結(jié)合的思維方法。同時，骨科感性認識較強，剛進入骨科學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生會感到枯燥，教師應(yīng)在授課后及時安排臨床相關(guān)疾病見習(xí)，并做好醫(yī)患溝通，鼓勵學(xué)生對患者進行體格檢查，便于學(xué)生將所學(xué)理論知識和感性認識相結(jié)合。此外，還需對學(xué)生進行一定程度的抽象思維培養(yǎng)，在疾病分析和比較的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)學(xué)生正確區(qū)分其本質(zhì)與非本質(zhì)特點，并加以概括。比如在講解橈骨遠端Colles骨折時，結(jié)合外傷時間、外力方向、受力部位將臨床癥狀、體格檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等相結(jié)合，可使學(xué)生更容易掌握該骨折的定義、典型表現(xiàn)、診斷，進而指導(dǎo)治療。

2.2骨科學(xué)教學(xué)中加強體格檢查技能訓(xùn)練

體格檢查在骨科疾病的診斷中有舉足輕重的地位，根據(jù)該學(xué)科的特殊性，骨科醫(yī)生應(yīng)首先對患者進行系統(tǒng)全面的體格檢查，并作為診斷的重要依據(jù)。骨科的體格檢查包括望、觸、動、量、反射、特殊試驗等，與診斷學(xué)的望、觸、叩、聽四步檢查法有所不同，學(xué)生常因體格檢查方法的特殊性感到困惑，難以掌握。教學(xué)中，教師要詳細說明這些步驟在骨科臨床工作中的重要性和特殊性，并正確示范，耐心引導(dǎo)，反復(fù)示教，重復(fù)訓(xùn)練，使學(xué)生正確掌握檢查方法。

首先要培養(yǎng)學(xué)生的整體和有序觀。如雙下肢不等長的患者，其病因主要依靠詳細的病史、癥狀和細致的體格檢查獲得，檢查過程中要有整體觀念，不能僅限于下肢檢查，對各個關(guān)節(jié)、肌肉，骨盆，甚至脊柱全長也要進行全面檢查。對于一般患者或急診患者，在檢查過程中，要讓學(xué)生以程序化的思維模式，按照從上到下、從軀干到四肢的順序進行檢查；注意左右肢體對比，上下對比；檢查時動作要輕柔、準確到位，減輕患者痛苦或避免二次組織損傷；結(jié)合患者主動活動和被動活動，評估肢體功能；對于一些對診斷幫助較大的體征，需反復(fù)多次檢查。此外，掌握各種體格檢查特殊試驗原理、操作方法和臨床意義，根據(jù)疾病診斷需要，正確選擇相應(yīng)的骨科特殊試驗［9］?？上茸寣W(xué)生模擬患者，由教師示教，然后讓學(xué)生相互模擬檢查，掌握正確的檢查手法，最后選擇具體病例進行床邊示教，并分析各步檢查的臨床意義。如4字試驗、托馬斯（Thomas）征陽性提示髖關(guān)節(jié)結(jié)核；Finkelstein試驗陽性提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；伸肌腱牽拉試驗（Mills征）陽性提示肱骨外上髁炎等。對于某些無法用實物恰當(dāng)表達的原理或操作，可利用模擬人進行專項技能的強化訓(xùn)練，重復(fù)操作，提高學(xué)生熟練程度。通過規(guī)范的培訓(xùn)，使學(xué)生初步掌握骨科體格檢查的基本方法。

2.3將臨床體格檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合，倡導(dǎo)PBL教學(xué)法

不可否認，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展為骨科醫(yī)生提供了直觀、清晰的各類圖像，主要包括X線、CT、MRI、超聲等。與此同時，許多設(shè)備將數(shù)字化圖像技術(shù)與現(xiàn)代化通信設(shè)備及計算機技術(shù)相結(jié)合，建立了存儲大量臨床信息和影像信息的資源庫，供骨科醫(yī)生和學(xué)生隨時隨地調(diào)取所需的各類資料，并通過設(shè)置更多形式的測試方法，為臨床提供更先進的教學(xué)手段。但所有這些影像資料均不能代替通過系統(tǒng)體格檢查得到的臨床體征。當(dāng)然，教師可利用如此豐富的影像學(xué)檢查資料，開展以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL），提高教學(xué)質(zhì)量。實施PBL教學(xué)法，可將被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和獲取知識的能力。據(jù)Bilderback等的骨科臨床教學(xué)研究報道，應(yīng)用PBL教學(xué)法的醫(yī)學(xué)生通過資格考試的比例為77.8%，而應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法的醫(yī)學(xué)生通過率僅為59.6%；另外，PBL組學(xué)生均能在20 min內(nèi)對患者進行熟練的骨科體格檢查［10］。因此，在骨科學(xué)教學(xué)中要想培養(yǎng)學(xué)生將臨床體格檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合的理念，還可以開展PBL教學(xué)。

綜上所述，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，臨床體格檢查在骨科診療中占有舉足輕重的地位。骨科學(xué)教學(xué)中，既要培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)規(guī)范的診療思維，又要重視并加強體格檢查技能訓(xùn)練，使學(xué)生樹立將臨床體格檢查與現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合的理念。

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1671-1246（2015）23-0058-03