王娜，蘇應(yīng)雪，阮高華，穆殿太，焦凌梅

（海南醫(yī)學(xué)院，海南海口571101）

改良運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中后遺癥期手功能障礙患者中的應(yīng)用研究

王娜，蘇應(yīng)雪，阮高華，穆殿太，焦凌梅*

（海南醫(yī)學(xué)院，海南海口571101）

目的探討改良運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后遺癥期手功能障礙患者生活質(zhì)量的影響。方法篩選20例腦卒中后遺癥期手功能異常患者，分為對(duì)照組（10例）和實(shí)驗(yàn)組（10例）。兩組分別在干預(yù)前和干預(yù)開(kāi)始后每月采用肌力評(píng)分表（MMT）、養(yǎng)老院腦卒中患者生活質(zhì)量調(diào)查表（自制）進(jìn)行評(píng)分，6個(gè)月、12個(gè)月后比較肌力和生活質(zhì)量。結(jié)果干預(yù)12個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組肌力均無(wú)明顯變化；兩組養(yǎng)老院腦卒中生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分，干預(yù)前無(wú)顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)12個(gè)月后具有顯著性差異（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)前和干預(yù)后12個(gè)月，養(yǎng)老院腦卒中生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分差異無(wú)顯著性（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月后，養(yǎng)老院腦卒中生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論改良運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后遺癥期患者手部肌力無(wú)較大影響，但能夠提高患者生活質(zhì)量。

改良運(yùn)動(dòng)療法；腦卒中后遺癥；手功能

2012中國(guó)腦卒中大會(huì)公布［1］：我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中已位居第一，患病率為1.82%，死亡率為30.00%，偏癱或致殘率為70.00%［2］。在我國(guó)，腦卒中已成為當(dāng)今嚴(yán)重危害中老年人生命與健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外針對(duì)腦卒中早、中期的研究較多，后遺癥期較少，而進(jìn)入腦卒中后遺癥期的患者常因肢體功能障礙、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮或肌張力高，表現(xiàn)為患肢手指不能內(nèi)收外展，呈抓握狀，難掰開(kāi)，指縫不易清洗，導(dǎo)致局部皮膚破損粘連，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給其精神造成不良影響。筆者以入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的腦卒中后遺癥期患者為研究對(duì)象，探討改良運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后遺癥期手功能障礙患者的影響。

1　研究對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

本研究于2013年8月至2014年8月在海南省海口市A、B兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)篩選病程一年以上的腦卒中后遺癥期手功能障礙患者20例，將A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的患者設(shè)為對(duì)照組（10例），B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組（10例）。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議［3］上通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)，即腦血管疾病患者，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過(guò)性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）根據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議［3］上通過(guò)的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的新發(fā)腦梗死患者，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；（2）年齡18～75歲；（3）病程一年以上；（4）無(wú)嚴(yán)重的言語(yǔ)障礙和認(rèn)知障礙，精神狀況評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分＞22分；（5）有較強(qiáng)的康復(fù)欲望。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中再發(fā)患者并遺留肢體功能障礙；（2）腦卒中伴精神障礙者；（3）腦卒中并發(fā)癲癇者；（4）心、肺、肝、腎等重要器官功能減退或衰竭，生命體征不穩(wěn)定的腦卒中患者。

1.2研究方法

（1）改良運(yùn)動(dòng)療法是指利用器械、徒手、患者自身力量，通過(guò)某些運(yùn)動(dòng)方式（主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等），使患者全身或局部運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。改良運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用自制手功能訓(xùn)練器（充氣寶）進(jìn)行功能訓(xùn)練，充氣寶采用氣動(dòng)原理。將適合手掌大小的按摩球放在患側(cè)手中，健側(cè)手握充氣囊進(jìn)行按壓充氣，使患側(cè)手指被動(dòng)伸展。

（2）干預(yù)方法：①干預(yù)前利用肌力評(píng)分表（MMT）、養(yǎng)老院腦卒中患者生活質(zhì)量調(diào)查表（自制）進(jìn)行統(tǒng)一測(cè)評(píng)。②對(duì)照組以溫水清潔患側(cè)手部，有皮膚破損者予以消毒處理后抓握毛絨玩具，每天連續(xù)抓握時(shí)間不少于45分鐘，持續(xù)訓(xùn)練12個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組以溫水清潔患側(cè)手部，有皮膚破損者予以消毒處理后統(tǒng)一使用手功能訓(xùn)練器，每天訓(xùn)練不少于3次，每次不少于15分鐘，持續(xù)訓(xùn)練12個(gè)月。根據(jù)患者具體情況，選擇大小合適的手功能按摩球。如患側(cè)手指與手掌肌肉痙攣，無(wú)法展開(kāi)，可將未充氣的按摩球放入患側(cè)掌心，令虎口卡在按摩球的一結(jié)節(jié)處，塑造手的功能位。健側(cè)手持氣囊打氣，當(dāng)虎口打開(kāi)角度大于20°可停止進(jìn)氣（相持時(shí)間至少2分鐘），反復(fù)至少做3次，每次至少15分鐘。③真實(shí)記錄患者手部感覺(jué)變化及行為改變，每月進(jìn)行肌力評(píng)定及養(yǎng)老院腦卒中患者生活質(zhì)量調(diào)查表（自制）評(píng)分。④每周測(cè)量患者血壓（健側(cè)上肢測(cè)量血壓），必要時(shí)每天監(jiān)測(cè)。⑤干預(yù)前3個(gè)月課題研究人員每周至少指導(dǎo)患者訓(xùn)練一次，3個(gè)月后可以培訓(xùn)患者家屬或養(yǎng)老院護(hù)工掌握相關(guān)技術(shù)，督促指導(dǎo)患者按時(shí)定量訓(xùn)練。

1.3效果評(píng)定

1.3.1肌力根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制定的周圍神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者手部肌力的恢復(fù)情況。將肌力分為6個(gè)級(jí)別［4］，見(jiàn)表1。

表1　肌力分級(jí)

1.3.2生活質(zhì)量根據(jù)何成松等［5］編制的腦卒中患者生活質(zhì)量量表和腦卒中特定生存質(zhì)量量表（SS-QOL）編成養(yǎng)老院腦卒中患者生活質(zhì)量調(diào)查表［6］，將生活質(zhì)量歸為家庭角色、生活活動(dòng)、自身心理評(píng)估3個(gè)方面，每題設(shè)置分?jǐn)?shù)分別為1、2、3、4、5分，共9題，總分45分。

1.3.3依從性將患者使用器材的依從性分為拒絕使用、被動(dòng)強(qiáng)制使用、提醒后主動(dòng)使用、主動(dòng)使用1～2次、按要求使用5個(gè)等級(jí)，計(jì)0～4分。

1.4資料收集

患者入組后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的工作人員與其簽署知情同意書(shū)，每月對(duì)其進(jìn)行MMT、生活質(zhì)量、依從性測(cè)評(píng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

2　結(jié)果與分析

2.1基本狀況

對(duì)照組10人，實(shí)驗(yàn)組10人，干預(yù)時(shí)間12個(gè)月，失訪率10%，最終共調(diào)查18人，對(duì)照組9人，實(shí)驗(yàn)組9人。兩組在性別、平均年齡、病程等方面的差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2肌力比較

兩組干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月MMT評(píng)分差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），說(shuō)明腦卒中后遺癥期患者手功能的肌力訓(xùn)練效果不明顯，恢復(fù)非常困難，與魏新萍等在社區(qū)康復(fù)治療腦卒中后遺癥肢體殘疾的療效觀察［7］中得出的結(jié)論一致。這可能是由于神經(jīng)功能傳導(dǎo)或者肌肉收縮等原因所致，而本實(shí)驗(yàn)中，患者的無(wú)肌肉收縮表現(xiàn)尤為明顯。兩組肌力分級(jí)見(jiàn)表3。

2.3依從性

應(yīng)用改良運(yùn)動(dòng)療法的患者干預(yù)12個(gè)月后依從性明顯提高，具有顯著性差異（P=0.000 0＜0.05）；對(duì)照組12個(gè)月后依從性下降。說(shuō)明改良運(yùn)動(dòng)療法的依從性較好，與對(duì)照組相比，干預(yù)時(shí)間越久，依從性差異越明顯（見(jiàn)表4）。

2.4生活質(zhì)量比較

本研究采用的生活質(zhì)量調(diào)查表是在腦卒中患者生活質(zhì)量量表的基礎(chǔ)上改良而成，涉及家庭角色、生活活動(dòng)（入院）、自身心理評(píng)估3個(gè)方面。結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)12個(gè)月的干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組得分差異顯著，尤其是在生活活動(dòng)與自身心理評(píng)估方面差異顯著；干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組在生活活動(dòng)、自身心理評(píng)估方面均有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表5、6。

表3　兩組肌力分級(jí)比較（±s，級(jí)）

表3　兩組肌力分級(jí)比較（±s，級(jí)）

表4　兩組依從性比較（±s，分）

表4　兩組依從性比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)6個(gè)月t值實(shí)驗(yàn)1 2個(gè)月P值對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組0 . 6 5 1 0 5 . 4 0 9 0 0 . 2 6 2 1 0 . 0 0 0 0 t值P值1 . 6 7 ± 1 . 6 6 1 . 1 1 ± 0 . 7 8 0 . 9 0 9 1 0 . 1 8 8 4 1 . 5 6 ± 1 . 5 1 2 . 1 1 ± 0 . 7 8 0 . 9 8 0 6 0 . 1 7 0 7 1 . 2 2 ± 1 . 2 2 2 . 8 9 ± 0 . 6 0 3 . 7 2 1 0 0 . 0 0 0 9

表5　兩組生活質(zhì)量調(diào)查表總分比較（±s，分）

表5　兩組生活質(zhì)量調(diào)查表總分比較（±s，分）

組別干預(yù)1 2個(gè)月對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前t值P值0 . 3 4 8 5 0 . 0 4 4 2 2 3 . 3 3 ± 1 0 . 0 3 3 3 . 6 7 ± 7 . 3 9 2 . 4 9 2 0 0 . 0 1 2 0 2 5 . 4 4 ± 1 2 . 4 5 2 6 . 2 2 ± 9 . 8 6 0 . 1 4 6 9 0 . 4 4 2 5 0 . 3 9 6 2 1 . 8 1 4 8 t值P值

表6　兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量調(diào)查表單項(xiàng)得分比較（±s，分）

表6　兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量調(diào)查表單項(xiàng)得分比較（±s，分）

注：#表示與對(duì)照組相比，P＜0.05；*表示與干預(yù)前比較，P＜0.05

項(xiàng)目干預(yù)1 2個(gè)月家庭角色組別干預(yù)前生活活動(dòng)# *自身心理評(píng)估對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組8 . 0 0 ± 3 . 3 5 8 . 7 7 ± 2 . 8 2 1 0 . 2 2 ± 5 . 0 7 9 . 5 6 ± 4 . 4 5 7 . 2 2 ± 4 . 3 5 7 . 8 9 ± 3 . 3 0 7 . 5 5 ± 2 . 9 6 9 . 2 2 ± 2 . 5 4 1 0 . 0 0 ± 3 . 9 7 1 4 . 5 5 ± 3 . 0 5 5 . 7 8 ± 3 . 4 5 9 . 8 9 ± 2 . 9 3 *

2.4.1家庭角色對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在家庭角色方面的變化沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明改良運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者的家庭角色沒(méi)有影響。這主要是因?yàn)轲B(yǎng)老院作為社會(huì)養(yǎng)老的特殊機(jī)構(gòu)，為老人提供全方位照顧，在一定程度上弱化了老人的家庭角色，而對(duì)非養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中后遺癥期手功能障礙患者的家庭角色還需研究探討。

2.4.2生活活動(dòng)對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在生活活動(dòng)方面的變化有顯著性差異（P＜0.05）。改良運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后遺癥期手功能障礙患者的生活活動(dòng)有積極影響，這一影響在本實(shí)驗(yàn)中的表現(xiàn)最為明顯。

2.4.3自身心理評(píng)估對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在自身心理評(píng)估方面的變化有顯著性差異（P＜0.05）。腦卒中后遺癥期手功能障礙患者常處在消極狀態(tài)，多抑郁、沉默。研究中，實(shí)驗(yàn)組患者主動(dòng)或被動(dòng)地增加了與工作人員的溝通，通過(guò)合適的訓(xùn)練方法提高了生活能力。生活活動(dòng)與心理變化是辯證關(guān)系，積極心態(tài)可以促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，有利于增強(qiáng)生活能力，而生活能力的增強(qiáng)又可對(duì)心理狀態(tài)產(chǎn)生正向影響。因此，關(guān)注腦卒中后遺癥期手功能障礙患者的心理變化，可以有效增強(qiáng)其肢體功能，提高患者生活質(zhì)量［8］。

3　討論

腦卒中后手功能的康復(fù)治療一直是腦卒中后偏癱康復(fù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，直接影響患者生活質(zhì)量，而手部護(hù)理是腦卒中患者護(hù)理的主要關(guān)注點(diǎn)之一。因腦卒中后遺癥期患者心理負(fù)擔(dān)較重，角色期望過(guò)大，失望亦大。給予一定的護(hù)理干預(yù)，選擇適合的訓(xùn)練方法，讓患者得到更好的護(hù)理，一直是護(hù)理工作的要點(diǎn)之一。本實(shí)驗(yàn)也再次證實(shí)了干預(yù)在康復(fù)護(hù)理中的重要作用，后遺癥期需要做的是管理而非治病，給患者更多的自信心，避免發(fā)生不必要的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量才是關(guān)鍵。

本研究對(duì)于指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中后遺癥期手功能障礙患者的護(hù)理有一定的現(xiàn)實(shí)意義。由于研究?jī)H在養(yǎng)老院進(jìn)行，樣本量較小，具有局限性，結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。希望有更多的研究者關(guān)注養(yǎng)老院腦卒中后遺癥期患者的生活質(zhì)量，提出更多的心理療法、更適合的康復(fù)訓(xùn)練方案，以提高患者生活質(zhì)量。

［1］新浪健康.2012中國(guó)腦卒中大會(huì)在京順利召開(kāi)［EBOL］.http：//health. sina.com.cn/news/2012-05-07/122829687.html.2012-05-07.

［2］中國(guó)科學(xué)報(bào).新型診斷系統(tǒng)助力預(yù)防腦卒中［EBOL］.http：//www.ebiotrade.com/newsf/2013-5/2013515104210879.htm，2013-5-16.

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［4］費(fèi)才蓮，荊瑤，孫云，等.手指活動(dòng)量控制板在腦卒中手功能障礙患者中應(yīng)用效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2014，31（23）：6-9.

［5］何成松，楊大鑒，南登昆，等.腦卒中患者生活質(zhì)量量表的編制及試測(cè)［J］.中國(guó)康復(fù)，2005，3（10）：111-114.

［6］Williams L S，Weinberger M，Harrisl L E，et al.Devel-opment ofa strokespecific quality of life Scale［J］.Stroke，1999（30）：1362-1369.

［7］魏新萍，俞伶美，胡偉.社區(qū)康復(fù)治療腦卒中后遺癥肢體殘疾的療效觀察［J］.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2009，6（3）：191-193.

［8］車婭靜，白菁.健康管理改善腦卒中后遺癥康復(fù)探討［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（32）：7917-7918.

（*通訊作者：焦凌梅）

R493

B

1671-1246（2015）23-0149-03

注：本文系國(guó)家大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)課題（201311810041）；海南醫(yī)學(xué)院大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)課題（2012）