溫昕芳，張長勝

（定西市人民醫(yī)院，甘肅定西743000）

口腔黏膜代尿道成形圍手術(shù)期護(hù)理

溫昕芳，張長勝

（定西市人民醫(yī)院，甘肅定西743000）

目的探討口腔黏膜代尿道成形術(shù)治療硬化性苔蘚樣病所致復(fù)雜性尿道狹窄圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法回顧性分析我科2010—2014年收治的12例尿道狹窄病例，分別采用舌黏膜代尿道成形（4例）、頰黏膜代尿道成形（8例）圍手術(shù)期護(hù)理；出院后對患者進(jìn)行隨訪（6個(gè)月），分別進(jìn)行尿流率及逆行尿道造影檢查，部分患者行尿道鏡檢查。結(jié)果12例患者中，排尿通暢，順利拔管出院11例（91.67%）；排尿欠通暢，需定期做尿道擴(kuò)張1例（8.33%）。結(jié)論恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期護(hù)理是減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率及患者生活質(zhì)量的重要保證。

口腔黏膜代尿道成形術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理；尿道狹窄

硬化性苔蘚樣?。↙ S）一般發(fā)生于男性生殖器，是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，病程較長，逐漸加重，并有惡變傾向，該病既往被稱為閉塞性干燥性陰莖頭炎（BXO）［1］。1995年，美國皮膚病學(xué)會將L S確定為該病的專業(yè)術(shù)語，近年的大量文獻(xiàn)已使用L S替代BXO［2，3］。1947年，Humby首先將口腔頰黏膜用于尿道重建，經(jīng)過研究和不斷改進(jìn)，近10年來口腔頰黏膜游離移植再造尿道已成為該病的常用治療方法［4］。舌黏膜具有毛細(xì)血管床豐富、成活率高、抗感染能力強(qiáng)、組織結(jié)構(gòu)厚實(shí)、不易萎縮、取材容易等優(yōu)點(diǎn)，是理想的游離移植物［5］。近半個(gè)世紀(jì)以來，尿道狹窄的手術(shù)方式發(fā)生了顯著變化，主要體現(xiàn)在前尿道和尿道狹窄段較長的治療上［6］。復(fù)雜性尿道狹窄一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的棘手問題，因其手術(shù)難度大，操作精細(xì)，術(shù)后護(hù)理要求高，若護(hù)理不到位，很容易引起尿瘺、切口感染等并發(fā)癥。我科2010—2014年收治的12例尿道狹窄病例分別采用舌黏膜代尿道成形術(shù)（4例）、頰黏膜代尿道成形術(shù)（8例），經(jīng)過針對性護(hù)理后，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

本組12例患者均為男性，年齡26～68歲，平均42歲。12例患者中已行膀胱造瘺者3例，所有患者均表現(xiàn)為排尿困難，有明確的包莖及包皮過長病史。其中包皮環(huán)切手術(shù)史8例，尿道外口切開后再次狹窄3例，反復(fù)尿道擴(kuò)張史1例。12例患者均有尿道外口瘢痕性狹窄，陰莖龜頭均有程度不一的白斑，尿道造影檢查前尿道呈明顯的炎性狹窄、蟲蝕樣改變，尿道變細(xì)，狹窄段長度為1.5～8.0 cm，平均4.32 cm，最大尿流率2.9～6.8 ml/s，平均為4.24 ml/s。行頰黏膜代尿道成形術(shù)8例，舌黏膜代尿道成形術(shù)4例；分期尿道成形9例，一期尿道成形3例。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理該病治療時(shí)間長，恢復(fù)慢，費(fèi)用高，所以必須做好患者的心理護(hù)理，為其介紹病區(qū)環(huán)境、疾病相關(guān)知識、手術(shù)方案、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平，消除患者顧慮，使其積極配合治療，增強(qiáng)手術(shù)成功的信心［7］。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬給予心理支持，減輕患者不良情緒。收集患者資料，分析整理后，制定個(gè)性化護(hù)理方案并實(shí)施。

2.1.2皮膚和胃腸道準(zhǔn)備一般術(shù)前3天開始皮膚準(zhǔn)備，每日用肥皂水清洗會陰部皮膚兩次，特別注意陰囊皮膚皺褶和包皮內(nèi)污垢的清潔，術(shù)前一天備皮，防止刮破皮膚。同時(shí)做好飲食指導(dǎo)，囑患者術(shù)前一日進(jìn)無渣流食，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)晨禁食，防止術(shù)后過早排便引起出血和污染傷口。

2.1.3口腔護(hù)理評估患者口腔疾病史，觀察口腔有無炎癥、潰爛，一般術(shù)前3天到口腔科潔牙，勸其戒煙，禁食過燙和辛辣刺激性食物，防止口腔菌群失調(diào)、潰瘍。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1語言功能鍛煉因口腔傷口和手術(shù)創(chuàng)傷疼痛，患者不愿說話，護(hù)理人員在術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者進(jìn)行語言功能鍛煉，指導(dǎo)患者發(fā)音練習(xí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行縮唇、鼓舌、咀嚼、說話等口腔肌運(yùn)動，并告訴患者術(shù)后的不適是暫時(shí)的，一般口腔黏膜5天即可修復(fù)。

2.2.2導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)尿管和膀胱穿刺造瘺管均采用組織相容性較好的硅膠導(dǎo)尿管，減少分泌物產(chǎn)生，保持各管道通暢，防止?fàn)坷?、扭曲、受壓和脫出?］。導(dǎo)尿管起引流尿液和支撐新尿道的雙重作用，如果脫出會導(dǎo)致手術(shù)失敗。觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，定時(shí)捏擠導(dǎo)尿管使其保持通暢，如果不通暢，可用生理鹽水+慶大霉素低壓沖洗，一般不行膀胱沖洗，以免增加感染機(jī)會。如尿道口分泌物多、引流液混濁或呈血性，可用生理鹽水、注射用水從膀胱造瘺管緩慢滴入，沖洗壓力不宜過大，滴速不宜過快，以40滴/min為宜。如膀胱造瘺管引流不暢可用注射器沖洗，防止新尿道溢尿、過早排尿，造成尿瘺或尿道狹窄。

2.2.3預(yù)防感染（1）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。（2）囑患者每日飲水量＞2 500 ml［9］，保證每日尿量在1 500 ml以上，從而起到內(nèi)沖洗的作用［10］。（3）保持會陰部清潔、干燥是預(yù)防術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)，每日用0.05%的碘伏消毒新尿道口和膀胱造瘺口兩次，每周更換引流袋兩次［11］；使引流袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止引流液反流，引起逆行感染［12］。每日用紅外線燈照射切口兩次，每次15～20 min，保持局部干燥，傷口敷料如有污染及時(shí)更換，嚴(yán)格無菌操作，防止感染，因?yàn)楦腥臼且鹉虻廓M窄的主要原因［13］。

2.2.4體位與活動的護(hù)理（1）術(shù)后使用自制不銹鋼支被架（見圖1）撐起被子，避免新尿道外口與被單摩擦引起疼痛，保持傷口敷料清潔、固定，局部空氣流通，裸露會陰部，以利觀察。（2）去枕平臥6 h后改半臥位，患者需臥床7～10天，防止因過早下床活動導(dǎo)致皮瓣移動影響手術(shù)效果。

圖1　自制不銹鋼支被架

2.2.5用藥護(hù)理用注射用水+新潔爾滅各50%配成的漱口水漱口，3～5次/日，持續(xù)3～5天；術(shù)后2周內(nèi)，遵醫(yī)囑每日口服苯戊酸雌二醇片，預(yù)防陰莖勃起；待可進(jìn)食后遵醫(yī)囑口服衛(wèi)喜康等藥物，避免膀胱攣縮致尿液外滲，影響傷口愈合。

2.2.6飲食護(hù)理術(shù)后第2天進(jìn)清淡稍涼的流質(zhì)食物，減輕對口腔刺激的同時(shí)推遲排便，以免過早排便引起會陰部傷口出血；術(shù)后3～4天過渡到半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激性食物，適當(dāng)吃點(diǎn)香蕉起潤腸通便作用；術(shù)后10天內(nèi)避免用力大便，因腹壓增高易引起傷口裂開或術(shù)后早期經(jīng)新尿道排尿，使尿道及陰莖創(chuàng)面潮濕，致傷口愈合不良或感染，增加尿瘺機(jī)會。

2.2.7排尿和膀胱功能訓(xùn)練根據(jù)患者手術(shù)情況，一般3～4周拔尿管；拔管過早，新尿道未完全愈合，尿液過早通過新尿道，易形成尿瘺和尿道狹窄；拔管太晚，則易引起尿路感染。拔尿管前，夾閉尿管和膀胱造瘺管，定時(shí)開放，訓(xùn)練膀胱功能，提高膀胱順應(yīng)性；拔除尿管后，鼓勵(lì)患者多飲水，多做提肛訓(xùn)練。方法：自主呼吸，吸氣時(shí)收縮肛門，用力向上提，持續(xù)5～10 s，每次練習(xí)做50個(gè)提肛動作，每日練習(xí)2～3次。

2.2.8出院指導(dǎo)（1）出院后多飲水，預(yù)防尿路感染。（2）注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會陰部清潔干燥，防止傷口感染。（3）3個(gè)月內(nèi)不宜做增大腹壓的動作，忌性生活，防止出血和尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。（4）6個(gè)月內(nèi)定期門診隨訪，復(fù)查尿流率、尿道造影等。

3　結(jié)果（見表1）

表1　患者術(shù)后一般情況［n（%）］

本組患者術(shù)后3～4周拔管，隨訪6個(gè)月。表1顯示，12例患者中排尿通暢順利拔管出院11例（91.67%），排尿欠通暢需定期做尿道擴(kuò)張1例（8.33%）；平均尿流率25.60 ml/s；頰黏膜取材8例，舌黏膜取材4例；分期手術(shù)9例，一期手術(shù)3例；均無口齒不清、吞咽障礙、張口困難、口嘴偏斜、出血、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

4　討論

由于口腔黏膜具有特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，取材后對供皮瓣部位影響較小，取材方便，創(chuàng)傷?。?4］?？谇火つど掀ゎ愃脐幥o段和球部尿道的鱗狀上皮，具有上皮層厚、固有膜薄、韌性好和抗感染能力強(qiáng)等特點(diǎn)，適合作為尿道替代物。自頰部或下唇取材隱蔽、創(chuàng)傷小，幾乎適合所有患者，尤其適合陰莖皮膚短缺患者，且取材后不產(chǎn)生可見的供皮處瘢痕。研究者對161例舌黏膜代尿道成形術(shù)病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)舌側(cè)底部黏膜不僅具有頰黏膜的許多優(yōu)點(diǎn)，而且可以將舌牽拉至口腔外取材，較頰黏膜方便，面積也較頰黏膜大，可以雙側(cè)連續(xù)取材，取材后并發(fā)癥相對較少。目前，口腔黏膜被認(rèn)為是尿道替代的“金標(biāo)準(zhǔn)”［15］。手術(shù)的成功與術(shù)前術(shù)后恰當(dāng)有效的護(hù)理是分不開的。尿道成形術(shù)是一種精細(xì)手術(shù)，護(hù)理要求高，因此，還要在不斷探索中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

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1671-1246（2015）23-0154-02